急性胰腺炎診治進(jìn)展

楊大明急性胰腺炎診治進(jìn)展南通大學(xué)附院

一、定義（第三屆國際胰腺會(huì)議，1992，急性胰腺炎（AP）胰腺急性炎癥，可

不同程度地罹及胰周組織和（或）全身器官。判斷其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)：

器官衰竭（休克、呼衰和腎衰等）

局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫和膿腫）Atlanta)

胰腺壞死胰實(shí)質(zhì)一處或數(shù)處失去活性，通常伴胰周脂肪壞死。

無菌性壞死

感染性壞死壞死性胰腺炎占20%，余80%為間質(zhì)性胰腺炎胰周液體積聚胰腺液體滲出，積聚在前腎旁間隙或胰周其他部位；無壁；無菌；見于間質(zhì)性或壞死性胰腺炎；急性期后多數(shù)自行吸收。胰腺假性囊腫積聚的胰液被非上皮組織的壁包裹，可發(fā)生于AP、CP和胰腺創(chuàng)傷。胰腺膿腫因AP或胰腺創(chuàng)傷，在腹腔內(nèi)形成包裹性積膿，一般在胰周，不含或僅含少量胰腺壞死組織。傳統(tǒng)觀念：

急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后對(duì)本器官自身消化所引起的炎癥。治療效果：目前尚無一種特殊有效的療法能控制

AP病情進(jìn)展。迄今SAP的病死率仍居二、發(fā)病機(jī)制治療重點(diǎn)：抑制胰腺分泌、抑制胰蛋白酶活性和補(bǔ)充抗蛋白酶等。高不下。AP發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)：

在AP起始階段單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子、化學(xué)因子和白三烯等導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是AP的主要特點(diǎn)。AP時(shí)胰腺釋放大量毒性物質(zhì)

胰酶（胰蛋白酶、彈力蛋白酶和磷脂酶A2等）

血管活性物質(zhì)（NO、組胺）

細(xì)胞因子（TNF、PAF、IL-1、IL-6和IL-8等）膽石、飲食、酒精、缺血高鈣、損傷、胰裂、胰癌等胰管梗阻，膽汁反流，胰腺分泌，OS痙攣胰管內(nèi)壓增高，胰酶激活，溶酶體酶釋入胞質(zhì)胰腺泡細(xì)胞損傷AP釋放血管活性物質(zhì)、促炎細(xì)胞因子，抗炎細(xì)胞因子受抑微循環(huán)障礙細(xì)胞凋亡等胰腺壞死全身炎癥反應(yīng)綜合征

（SIRS）多器官衰竭

（MOF）引起下列改變

損害胰腺組織微循環(huán)

化學(xué)刺激，腹膜后間隙、小網(wǎng)膜腔和腹腔內(nèi)積聚富含蛋白質(zhì)的液體，低血容量、低血壓。

經(jīng)淋巴和靜脈途徑進(jìn)入體循環(huán)，引起器官衰竭。促炎細(xì)胞因子在AP發(fā)病中的作用：TNF-?作用于多種細(xì)胞，誘導(dǎo)IL-1、IL-6和TNF-本身的生成；?促進(jìn)白細(xì)胞趨化、粘附，誘導(dǎo)白細(xì)胞脫顆粒，釋放溶酶體酶；?作用于內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致局部缺血和血栓形成，引起胰腺微循環(huán)障礙；?通過激活炎癥細(xì)胞，上調(diào)ICAM-1和VCAM表達(dá)，刺激一氧化氮（NO）和氧自由基生成，損傷組織。?誘導(dǎo)胰腺泡細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胰腺組織壞死。PAF?PAF可誘導(dǎo)粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞粘附，相互作

用，促使中性粒細(xì)胞進(jìn)入組織間隙；?增加肺、腎、胃腸道微血管的血管通透性；?加重內(nèi)毒素脂多糖（LPS）所致的組織損傷；?PAF為強(qiáng)有力的血管舒張劑和白細(xì)胞激活劑。IL-1?低濃度上調(diào)免疫；?產(chǎn)生過多時(shí)促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化、遷移，

導(dǎo)致肺部充血和炎癥，引起SIRS；?誘導(dǎo)IL-6、TNF-及其自身生成；?誘導(dǎo)胰腺泡細(xì)胞凋亡；?與TNF-協(xié)同，啟動(dòng)并加重膿毒血癥。IL-6促進(jìn)急性時(shí)相性蛋白合成，誘導(dǎo)ICAM-1和VCAM的表達(dá)，促使炎癥擴(kuò)展。IL-8吸引中性粒細(xì)胞趨化至炎癥區(qū)域如肺、胰等部位；中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶和大量自由基，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮腫脹，血流淤滯，組織壞死。其他如C5a、ICAM-1、p物質(zhì)、選擇素（selectin)-P和-E、轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-）和脂多糖結(jié)合蛋白（LBP）等。三、診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)

腹痛急驟發(fā)作，位于上腹，放射

惡心、嘔吐

發(fā)熱后背，持續(xù)難忍，壓痛肌衛(wèi)

腹脹、腸梗阻

其他實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷AP血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常值上限3倍

辨別病因ALT>80U/L，提示膽石鑒別診斷

消化性潰瘍穿孔

膽絞痛

腸缺血、梗死

急性前壁心肌梗死

宮外孕嚴(yán)重程度估計(jì)

早期預(yù)后征象入院后——APACHE-Ⅱ計(jì)分48h后——Ranson標(biāo)準(zhǔn)、

APACHE-Ⅱ計(jì)分Ranson

標(biāo)準(zhǔn)

年齡>55歲

WBC>16000/mm3

血糖>200mg/dlLDH>350IU/LAST>250U/L

入院時(shí)48h內(nèi)

Hct下降>10vol%BUN升高>5mg/dlCa2+<8mg/dlPaO2<60mmHg

堿缺失>4mEq/L

液體積聚>6L1978年 1981年1984年年齡AST（IU/L）WBC(/ml)

血糖(mg/dl)BUN(mg/dl)PaO2(mmHg)血鈣(mg/dl)清蛋白（g/l)LDH(IU/L)>55歲>100>15000>180>96<60<8<32>600—>200>15000>180>96<60<8<32>600>55歲—>15000>180>96<60<8<32>600改良Glasgow標(biāo)準(zhǔn)

器官衰竭危險(xiǎn)信號(hào)休克：Hr>130/min,收縮壓<90mmHg,Hct>50%呼衰：PaO2≤60mmHg，R>35/min腎衰：少尿（<5ml/h),Cr>2mg/dl消化道出血：>500ml/d腦病

局部并發(fā)癥依賴影像檢查,特別是增強(qiáng)CT影像學(xué)診斷

腹部超聲入院初24~48h；主要價(jià)值了解有無膽道結(jié)石增強(qiáng)CTAPACHE-Ⅱ計(jì)分和（或）器官衰竭提示SAP者；鑒別間質(zhì)性和壞死性最有價(jià)值

MRI價(jià)值同CTERCP無助AP診斷及估計(jì)預(yù)后，用于膽道結(jié)石定位或取石（CBD結(jié)石）CTBalthazar-Ranson分級(jí)A.胰腺外觀正常B.胰腺增大（局限性或彌漫性）C.炎癥限于胰腺和胰旁脂肪D.1處胰旁液體積聚（前腎周間隙）E.液體積聚≥2處CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）CT分級(jí)計(jì)分壞死計(jì)分A0無0B1<33%2C233%~50%4D3>50%6E4總分=CT分級(jí)（0~4）+壞死（0~6）單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

項(xiàng)目動(dòng)態(tài)敏感性（%）特異性（%）正鐵血白蛋白發(fā)病后24h，持續(xù)數(shù)天7579α2巨球蛋白3~9d降至最低點(diǎn)α1AT3~7d升至峰值補(bǔ)體C3、C43~9d下降磷脂酶A21st即升高7578CRP2nd升高達(dá)峰值，67~10071~100>150mg/LANP,與磷脂酶A2相關(guān)胰蛋白酶原早期即測(cè)出8090活性肽（TAP）粒細(xì)胞彈力蛋白酶1st~2nd（>400μg/L)優(yōu)于CRP血清淀粉樣蛋白A24h內(nèi)6770

（SAA）IL-6，IL-824h內(nèi)四、病因?膽系疾患

?乙醇

?創(chuàng)傷（腹部手術(shù)、外傷、ERCP）

?感染（Coxsackie病毒、Echo病毒、支原體及寄生蟲等）?代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥、妊娠及

腎移植術(shù)后等）?血管疾患（休克、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化）?藥物屢有報(bào)道免疫抑制劑、利尿劑、降糖靈、口服避孕藥、四環(huán)素、甲硝唑及甲基多巴等。

個(gè)案報(bào)道或可疑RFP、INH及對(duì)乙酰氨基酚等?機(jī)械性（十二指腸憩室、囊腫、息肉、腺瘤、Crohn病、手術(shù)后、潰瘍穿孔，壺腹部狹窄或腫瘤，CBD下端膨出，OSD及胰裂等）?家族性（常染色體顯性遺傳）

?自身免疫性

?特發(fā)性病因診斷一線檢查（無創(chuàng)，普及）

血清淀粉酶>正常值上限5倍，提示膽石或藥物

<4倍，提示酒精、高脂血癥或其他原因CP

脂肪酶/淀粉酶比率不能提示酒精性AP

肝功能ALT>80U/L、SB、AKP>300IU/L提示膽石性AP

腹部超聲膽囊（結(jié)石、膽泥、壁增厚等）膽管（結(jié)石、蛔蟲、管徑增粗等）胰腺（增大、鈣化、囊腫等）

血脂，血鈣

CT胰腺鈣化、腫瘤、壺腹旁病變內(nèi)鏡潰瘍、壺腹部腫瘤等根據(jù)病史和一線檢查即能明確病因酒精性、結(jié)石、高脂血癥、高鈣血癥已知毒素或藥物（硫唑嘌呤、蝎毒等）ERCP、放置支架、測(cè)壓、創(chuàng)傷手術(shù)如心臟或腹部手術(shù)后二線檢查（多為創(chuàng)傷性）ERCP在第一次或第二次發(fā)作后膽道引流膽固醇和（或）膽色素結(jié)晶

MRI/MRCP發(fā)現(xiàn)CBD結(jié)石、囊腫、膽道畸形胰泌素刺激后腹部超聲（Warshaw試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)胰裂經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、特殊染色、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤超聲內(nèi)鏡（活檢或不活檢）

CA19-9、CEA、CRP經(jīng)二線檢查后通常能明確病因胰腺腫瘤、胰管擴(kuò)張、壺腹狹窄、胰裂及其他解剖異常胰管內(nèi)單個(gè)結(jié)石，壺腹旁梗阻（Crohn病、結(jié)核、腫瘤等）CBD囊腫，十二指腸乳頭旁憩室三線檢查（較少開展）

Oddi括約肌測(cè)壓

ERCP時(shí)胰/膽道細(xì)胞學(xué)和活檢胰泌素、CCK胰功能試驗(yàn)（用于慢性病例）汗中電解質(zhì)及CFTR基因測(cè)定胰蛋白酶缺失基因檢測(cè)遺傳性胰腺炎病毒、弓漿蟲等檢測(cè)

AAT、Ig、抗CAⅡ抗體三維CT掃描、胰泌素MRI/MRCP僅在三線檢查后能明確或疑及的病因膽泥、膽道動(dòng)力障礙、Oddi括約肌功能不全感染（Coxsackie病毒、皰疹病毒、HIV和寄生蟲等）遺傳性胰腺炎、囊性纖維化、自身免疫性胰腺炎、AAT缺乏血栓形成性血小板減少性紫癜五、治療

內(nèi)科治療

密切監(jiān)護(hù)

腹部體檢，血壓、脈搏，記出入量；生化檢查，血?dú)夥治?，影像追蹤積極支持有效鎮(zhèn)痛麻醉鎮(zhèn)痛劑，“患者控制麻醉”胰腺休息禁食，胃腸減壓補(bǔ)充液體營養(yǎng)療法全胃腸外營養(yǎng)（TPN）

防胰壞死；一旦壞死，防治感染目標(biāo)：密切監(jiān)護(hù)，積極支持；治并發(fā)癥，TPN

必要性

AP代謝特點(diǎn)：⑴高代謝狀態(tài)；⑵分解代謝旺盛；⑶高動(dòng)力循環(huán)

對(duì)象