全胃腸外營養(yǎng)的配置與使用

全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的臨床應(yīng)用王曉波概念全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水王曉波概念分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損，營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長體重丟失

0-10%安全期

10-15%進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持

20-25%危險(xiǎn)期應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持

30-35%惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營養(yǎng)支持王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響呼吸、消化及心血管功能受損王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費(fèi)用增加

營養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：王曉波臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)王曉波靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證TPN輸入途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）王曉波王曉波王曉波王曉波配制腸外營養(yǎng)液的環(huán)境和設(shè)備要求腸外營養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后在家中自行配制所需的腸外營養(yǎng)液。不管在何處配制腸外營養(yǎng)液，均應(yīng)具備條例要求的配制環(huán)境、一定的設(shè)備及配制步聚、規(guī)則，以保證所配制的腸外營養(yǎng)液的潔凈、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不受微生物污染，可作安全、有效靜脈輸注王曉波1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存.全胃腸外營養(yǎng)王曉波1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營養(yǎng)王曉波腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證胃腸道功能障礙需家庭腸外營養(yǎng)支持者王曉波腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70-80％②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)王曉波應(yīng)用TPN對治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

3炎性腸道疾病

2腸外瘺

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王曉波應(yīng)用TPN對治療有益4妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重要臟器功能不全

5嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王曉波1234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)

需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人

TPN禁忌證心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王曉波總熱量

在氣溫18至25攝氏度時(shí)成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr婦女比男子低2-12%，能量供應(yīng)理論上應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝、體力活動和食物特殊動力作用三方面的總和中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%王曉波總熱量

體溫升高1攝氏度時(shí)能量需求約增加13%一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr，變動范圍可為30--40kcal/kg/24hr營養(yǎng)不良時(shí)則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)50-60kcal/kg/24hr王曉波總熱量能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷面積＞40％35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007王曉波總熱量總熱量25-35Kcal/Kg/d

輕度的能量缺乏對于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥王曉波必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高： 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷低磷血癥： 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和： 增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎： 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈王曉波優(yōu)點(diǎn)：能滿足所有病人對能量的需求比以葡萄糖為基礎(chǔ)的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿加強(qiáng)機(jī)體代謝效能，減少水負(fù)荷減少肝臟的脂肪浸潤的危險(xiǎn)，保護(hù)肝功能雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)王曉波優(yōu)點(diǎn)：防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應(yīng)激反應(yīng)在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)王曉波病人AA單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥王曉波熱氮比熱氮比：最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：16.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有１g氮質(zhì)例如總熱量1300kcal，那么需要補(bǔ)充的含氮量1300/150=8.67，則需靜點(diǎn)氨基酸量是8.67*6.25=54.17g王曉波葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)人體大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)300—400g糖原（葡萄糖的儲存形式）很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過成糖氨基酸的糖異生來提供，這樣會造成氨基酸的利用率下降，加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)葡萄糖輸入血液后在酶和胰島素的作用下很快被代謝生成CO2和H2O，并放出能量王曉波葡萄糖酸性液體，其pH為3.5-5.51g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，約機(jī)體60～70％的能量由糖供給經(jīng)周圍靜脈輸入時(shí)，濃度不宜超過20%，以防靜脈炎糖尿病人葡萄糖的給予加入適量的胰島素王曉波脂肪乳脂肪乳的創(chuàng)造者1961瑞典的科學(xué)家ArvidWretlind發(fā)明了可安全地應(yīng)用臨床的脂肪乳劑——Intralipid大豆油乳化而成王曉波脂肪乳脂肪乳劑的pH為8左右脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性王曉波胰島素正常人輸注不超過10%濃度的葡萄糖液時(shí)，一般無需補(bǔ)充外源性胰島素為促進(jìn)葡萄糖利用，也可補(bǔ)充胰島素。每8g葡萄糖補(bǔ)充1U胰島素對處于應(yīng)急狀態(tài)的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰島素比應(yīng)該在3-6：1王曉波胰島素注：開始輸胃腸外營養(yǎng)后測血糖，經(jīng)常會有血糖一過性的升高，檢測值可達(dá)15-20mmol/l以上。這是因?yàn)橐葝u素雖然一起輸入，但還未發(fā)揮作用。不要盲目增加胰島素量，應(yīng)在輸液后4小時(shí)查血糖，根據(jù)結(jié)果再判斷。并監(jiān)測血糖，做為調(diào)整第二天胰島素的依據(jù)王曉波電解質(zhì)10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血壓病人減量K：應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，10%KCl30ml（三支）/dMg：25%MgSO410ml/dCa：10%糖鈣10ml/dP：格列福斯10ml王曉波維生素水溶性維生素2支/天脂溶性維生素1支/天王曉波微量元素生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補(bǔ)充王曉波谷氨酰胺（GLN）是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞（腸粘膜細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源小腸粘膜細(xì)胞主要能量來源是GLN，而非葡萄糖谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺因GL