人衛(wèi)第三版第十八章常用急救相關(guān)技術(shù)

常用急救技術(shù)人衛(wèi)第三版第十八章內(nèi)容第一節(jié)人工氣道的建立第二節(jié)氣道異物清除術(shù)---Heimlich手法第三節(jié)球囊-面罩通氣術(shù)第四節(jié)除顫第五節(jié)動靜脈穿刺置管術(shù)第一節(jié)人工氣道的建立建立人工氣道的目的：是保持患者氣道通暢,有助于清除呼吸道分泌物及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況,結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾?。患者人工氣道的選擇人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接,分為上人工氣道和下人工氣道,是呼吸系統(tǒng)危重病患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道等下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等第一節(jié)人工氣道的建立一、口咽通氣管置入術(shù)二.、鼻咽通氣管置入術(shù)三、喉罩置入術(shù)四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)五、氣管內(nèi)插管術(shù)六、氣管切開術(shù)一、口咽通氣管置入術(shù)口咽氣道適用于舌后墜而導(dǎo)致的上呼吸道梗阻/癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐,在經(jīng)口氣管插管時,為防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。插入口咽通氣管二.、鼻咽通氣管置入術(shù)鼻咽氣道僅適用不能使用或耐受口咽通氣管或使用口咽通氣管效果不佳者，牙關(guān)緊閉、不能經(jīng)口吸痰防止經(jīng)鼻吸引引起鼻腔粘膜損傷者。三、喉罩置入術(shù)喉罩適用于短時外科手術(shù)、頸椎活動度差等氣道異常者、困難氣道估計難于氣管內(nèi)插管的患者。四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)不能插管及機(jī)械通氣者的最后治療手段外科環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)四、困難的環(huán)甲膜穿刺頸部手術(shù)后血腫，感染，或其它頸部腫脹肥胖、放療后變形頸部腫瘤五、氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口氣管插管:操作簡單,插管的管徑相對較大,便于氣道內(nèi)分泌物的清除,但影響會厭的功能,患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于暴露聲門,在聲門無法暴露的情況下,容易失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。氣管插管適應(yīng)癥呼吸心搏驟停行心肺復(fù)蘇者。呼吸功能衰竭需進(jìn)行機(jī)械通氣者。呼吸道分泌物不能自行咳出需直接清除或吸出氣管內(nèi)痰液者。誤吸患者插管吸引，必要時作肺泡沖洗術(shù)者。氣管插管前的準(zhǔn)備工作TalktothepatientExplain!Clearly!CALLFORHELPEARLY!插管準(zhǔn)備評估可能的困難氣道連接設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀和準(zhǔn)備藥物建立靜脈通道維持氣道的基本手法BasicAirwayManeuvers插管設(shè)備氣道氣管內(nèi)導(dǎo)管固定喉鏡吸引器小枕彎鉗藥物鎮(zhèn)靜劑肌松劑確定聽筒呼吸末二氧化碳食道檢查器插管準(zhǔn)備

喉鏡插管導(dǎo)絲鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯0.2mg/kg丙泊酚0.5mg/kg咪達(dá)唑侖0.1mg/kg硫賁妥鈉1.5mg/kg插管時肌松藥琥珀膽堿羅庫溴銨2)Preoxygenation之前給氧(5分鐘)純氧５分鐘８次肺活量呼吸插管期供氧儲備3)Pretreatment治療之前(3分鐘)利多卡因阿片樣物質(zhì):芬太尼1-3ug/kg阿托品去肌肉震顫:羅庫溴銨0.06mg/kg4)Paralysiswithinduction誘導(dǎo)麻醉確保每個人準(zhǔn)備好鎮(zhèn)靜→肌松→生理鹽水靜推

5)Protection&positioning保護(hù)和體位(30秒)環(huán)狀軟骨壓力病人體位不要泵氣，除非SpO2﹤90增加吸入的危險環(huán)狀軟骨壓力:環(huán)狀軟骨固定壓力防止反流在氣管內(nèi)管位置確定時釋放向后向上向右推警惕有頸椎損傷的患者可以用手支持頸的后部定位無頸椎損傷

可疑頸椎損傷的固定6)Placementwithproof放置有據(jù)(45秒)檢查下顎松馳插入喉鏡插入管道，撤走導(dǎo)芯確定位置釋放環(huán)狀軟骨壓力成功插管的征象沒有失敗的搶救征象胸部呼吸音胃區(qū)無呼吸音呼出氣有露凝結(jié)在管道上胸廓起伏泵氣時順利胸片胸部壓縮時聽到有氣體呼出

氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；(24-26cm)女性：21cm(20-22)。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。7)Postintubationmanagement

插管后管理安全管道固定胸片鎮(zhèn)靜劑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)六、氣管切開術(shù)氣管切開導(dǎo)管的規(guī)格氣管切開部位

一般選擇第2、3、4氣管軟骨環(huán)。注意事項一、術(shù)前二、術(shù)中三、術(shù)后防脫管窒息保持氣管套管通暢保持下呼吸道通暢防止傷口感染四、防止意外拔管五、拔管第二節(jié)氣道異物清除術(shù)---Heimlich手法氣管異物突然嗆咳

適應(yīng)癥出現(xiàn)窒息或嚴(yán)重呼吸困難如Heimlich手法

×氣管異物的處理方法

拍背√

搶救者站在病人背后，用兩手環(huán)繞病人的腰部Heimlich手法步驟一Heimlich

手法步驟二

一手握拳，另一手抓住拳頭Heimlich

手法步驟三將握拳的拇指一側(cè)放在病人劍突與臍連線的中點，快速向上重重壓迫病人的腹部球囊面罩通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥

無自主呼吸或者呼吸弱且不規(guī)則，通氣嚴(yán)重不足的患者(尤其在復(fù)蘇最初的數(shù)分鐘、不能及時應(yīng)用高級氣道裝置或者是應(yīng)用失敗時)禁忌癥（1）氣道阻塞—應(yīng)首先開放氣道（2）面部軟組織損傷嚴(yán)重球囊面罩通氣的操作方法（1）單人操作——搶救者位于患者的頭頂側(cè)，使患者頭后仰或下填毛巾或枕頭，打開氣道，一手中指、無名指、小指置于患者下頜部，食指和拇指置于面罩上，兩組手指相向用力，將面罩緊密置于患者面部，即E-C技術(shù)，另一手?jǐn)D壓球囊（可用手指擠壓或手掌擠壓）。（2）雙人操作——一人雙手E-C手法持面罩，保持氣道開放，一人用雙手?jǐn)D壓球囊，

通氣效果更好（3）如還有第三人，可通氣時壓住環(huán)狀軟骨，壓閉食道，防止氣體充入胃內(nèi)球囊面罩通氣操作示意圖E-C技術(shù)球囊面罩通氣參數(shù)潮氣量：通氣時間：通氣頻率：胸廓擴(kuò)張超過1秒6～7ml/kg或者500～600ml的通氣量可以使胃膨脹的風(fēng)險最小化在心肺復(fù)蘇初期，在每30次胸外按壓之后利用短暫的間歇（大約3～4秒）進(jìn)行2次球囊通氣。當(dāng)高級氣道（氣管內(nèi)插管或者喉罩氣道）建立后，每分鐘給予8～10次通氣。球囊面罩通氣操作注意事項使用前必須檢查各部件：

保證功能完好、連接密封良好觀察通氣是否充分：

患者胸廓起伏的幅度、左右是否對稱，口唇、甲床顏色的變化觀察是否胃脹氣：

注意上腹部變化。通氣時壓住環(huán)狀軟骨，可防止氣體充入胃內(nèi)注意返流和誤吸的發(fā)生：

最好采用透明面罩，便于觀察，及時發(fā)現(xiàn)及時清除球囊面罩通氣的缺點和不足面罩與面部難以保證良好密封潮氣量難以準(zhǔn)確控制—過度通氣或通氣不足胃脹氣并產(chǎn)生副作用，包括反流、誤吸和肺炎。胃脹氣會導(dǎo)致膈肌上抬，限制肺的活動，并且降低呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性操作人員需嚴(yán)格培訓(xùn)小結(jié)球囊面罩通氣使用要求接受專門的培訓(xùn)，工作中熟練應(yīng)用。球囊面罩通氣是一種無創(chuàng)、簡便易行的通氣支持和供氧方法，在各種危重病人（尤其是心肺復(fù)蘇初期）的院前院內(nèi)急救中廣泛應(yīng)用。在高級生命支持無法建立或者尚未建立之時，它仍然發(fā)揮著無法替代的重要作用。第四節(jié)除顫

電除顫作用機(jī)制：

利用高能直流電使發(fā)生室顫的心肌在瞬間完全去極化，再由心臟的最高起搏點控制心臟的電活動.事件概要打印圖條交流電源電池充電標(biāo)志ECG大小音量調(diào)節(jié)起搏器起搏率模式啟動/停止輸出電池數(shù)據(jù)卡病人電纜插座打印機(jī)除顫手柄能量選擇旋鈕揚(yáng)聲器電除顫適應(yīng)癥：心室撲動和顫動

無脈搏的室速

可除顫心律

心室顫動（VF）:心室心肌呈不規(guī)則蠕動，但無心室搏出。EGC上QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波。在心搏停止早期最常見，約占80%。

無脈性室性心動過速（VT）:指出現(xiàn)快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機(jī)械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止。

不可除顫心律

無脈性電活動（PEA）:心肌完全停止收縮，心臟無搏出，ECG上有間斷出現(xiàn)的、寬而畸形、振幅較低的QRS波群。

心室停搏（asystole）:心臟完全喪失收縮活動，呈靜止?fàn)顟B(tài)，ECG呈一平線或偶見心房P波。

室顫除顫時間與預(yù)后(現(xiàn)場)除顫時間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010早1分鐘除顫成功率增加10%電除顫操作步驟：確定心電情況開啟除顫儀：機(jī)器默認(rèn)“非同步”狀態(tài)準(zhǔn)備電極（板）正確放置電極板位置—胸骨、乳房下方心尖部能量選擇：成人150或200J、兒童2-4J/kg充電擊發(fā)除顫立即胸外按壓除顫后處理

電擊能量：2005年《指南》常規(guī)的除顫電能成人雙相波首次達(dá)到200J單項波首次達(dá)到360J時間就是生命第五節(jié)動靜脈穿刺置管術(shù)動脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者動脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎

動脈穿刺置管術(shù)

操作方法一、物品準(zhǔn)備二、患者準(zhǔn)備動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】橈動脈：為首選途徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen試驗，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（Allen試驗：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒為Allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺）動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺，肱動脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠(yuǎn)端的尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈離主動脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動脈和尺動脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染動脈穿刺置管術(shù)三、橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點常規(guī)消毒后，以20或22號套管針與皮膚成30°角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定°動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥的預(yù)防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴(yán)格無菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時間長會增加感染的機(jī)會，一般不宜超過4天。中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需行腸道外全靜脈營養(yǎng)者需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿，需行中心靜脈壓測定的病人

中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應(yīng)梗阻而不能準(zhǔn)確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極

中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標(biāo)志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動脈的外前方，臨床上常選此段進(jìn)行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺，針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房

右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸導(dǎo)管

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動脈，前斜角肌將動、靜脈隔開，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，因為左側(cè)有胸導(dǎo)管注入。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下路進(jìn)針法：病人垂頭仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進(jìn)針點，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回吸。當(dāng)回吸血流通暢，并確定為靜脈血時，即穿刺成功。鎖骨上進(jìn)針法：病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進(jìn)針點，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈15°~20°的方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護(hù)理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術(shù)者。缺點：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動脈等。股靜脈穿刺置管術(shù)病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，進(jìn)針點：觸摸動脈搏動最明顯處，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm，位于動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm中心靜脈穿刺置管術(shù)

并發(fā)癥及預(yù)防措施1、穿破動脈——由于常用靜脈離動脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動脈。嚴(yán)重者可形成血腫，引起上呼吸梗阻。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并以小針試穿。2、感染——引起感染的因素是多方面的:⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng)⑷導(dǎo)管留置過久，在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。并發(fā)癥及預(yù)防措施3、損傷腹腔臟器——股靜脈4、血胸——在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。并發(fā)癥及預(yù)防措施5、氣胸——其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，所以深靜脈穿刺過程中進(jìn)針和退針必