膽囊炎的診斷與外科治療

膽囊炎的診斷與外科治療北京大學(xué)第三醫(yī)院外科徐智膽囊炎是臨床上專門常見的疾病，它可分為結(jié)石性急性膽囊炎、非結(jié)石性急性膽囊炎、結(jié)石性慢性膽囊炎、非結(jié)石性慢性膽囊炎四個類型。本課件詳細闡述了各種類型膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，為臨床上膽囊炎的診斷和治療提供了有力關(guān)心?；貞浾鎸嵅±±换颊吲?，54歲，有乙型肝炎病史20年。因右上腹痛18小時診斷為急性膽囊炎，急診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血滲血較多，難以操縱，膽囊切除后出血處予以縫扎止血，手術(shù)歷時6小時。術(shù)后趕忙顯現(xiàn)尿黃、大便變白為陶土色。一個月后來我院治療。查體：全身皮膚鞏膜黃染，右上腹有術(shù)痕。尿檢查：尿膽紅素+++，尿膽原++。肝功檢查：ALT246u/L，TB236mmol/L,DB195mmol/L,ALP435u/L,TP46g/L,ALB28g/L,TBA98mmol/LB超：肝內(nèi)和肝門部膽管明顯擴張。MRCP:肝總管處狹窄，狹窄上方膽管明顯擴張，狹窄下段膽管正常。

府內(nèi)膽鐐擴張，肝夏管狹窄明星，通蝶但管基本IE常入院后行手術(shù)治療，術(shù)中可見局部瘢痕粘連專門嚴峻，把近端、遠端膽管分別做成形，并將之與游離空腸吻合，如此便修復(fù)了膽道。術(shù)后患者反復(fù)發(fā)作膽管炎，同時每隔一個星期便要進行抗菌素治療。靜脈注射抗菌素以后大致一天左右膽管炎便可緩解，但幾日后膽管炎再次發(fā)作。膽道鏡發(fā)覺近端膽管仍有輕度狹窄，遠端膽管尚通暢。如此病人堅持了一年半。后來此患者于上海行經(jīng)皮肝穿刺手術(shù)，放管至膽道里通過狹窄放到十二指腸內(nèi)，目的在于使近端膽管狹窄的地點得以支撐。但后來病人又發(fā)生急性膽管炎、肝膿腫、肝周圍炎，最后病人以肝膿腫、休克死亡。由此可見，膽囊炎手術(shù)也可對病人造成專門大的阻礙，專門是病人并發(fā)門脈高壓肝硬化等其他問題時，手術(shù)操作就更加困難。病例二患者女性，52歲，主因''突發(fā)右上腹痛18小時〃來院，既往有乙型肝炎病史20年。臨床表現(xiàn)為急性

病容，T38.7°C、P114次/分、R27次/分、BP100/60mmHg,查體右上腹壓痛明顯、Murphysign〔++〕。一樣檢查：急診查血常規(guī)：WBC13200/mm3，中性粒細胞85%；尿常規(guī)：尿膽紅素〔一），尿膽原〔+）；專門檢查：B超：膽囊10X5cm2，壁厚4口口，有雙邊征。依照患者病史，考慮為局限性腹膜炎、急性膽囊炎。遂急診行開腹膽囊切除術(shù)。因病人有門脈高壓、肝硬化，始終滲血、出血較多，出血大致3500ml，膽囊床全部進行縫扎都難以止血，最后用大量止血藥、止血紗布填塞膽囊床壓迫止血、放置引流，終止手術(shù)。手術(shù)大致連續(xù)2個多小時，手術(shù)后病人差不多上腹腔沒有明顯的血液滲出，行保肝、止血、抗生素治療10天左右，病人復(fù)原比較中意后出院。這說明，在急性膽囊炎合并門脈高壓肝硬化時，假如處理得當(dāng)，病人能夠度過急診手術(shù)難關(guān)。從這兩個病人的情形來看，急性膽囊炎手術(shù)對病人來說是一個打擊專門大的手術(shù)，故對急性膽囊炎要有足夠的認識。膽囊炎包括結(jié)石性急性膽囊炎、非結(jié)石性急性膽囊炎、結(jié)石性慢性膽囊炎、非結(jié)石性慢性膽囊炎四個類型。一、結(jié)石性急性膽囊炎AcutecholecystitiswithStone〔一〕概論結(jié)石性急性膽囊炎是臨床上最常見的膽囊炎，發(fā)病率一樣占1%—2%。最早1676年。enisius做了第一例膽囊內(nèi)結(jié)石取出術(shù)，是膽囊穿孔、腹腔膿腫破潰之后將膽囊結(jié)石取出。1882年德國，Langenbuch做了第一例膽囊切除術(shù)。而1985年法國一名婦產(chǎn)科的大夫Muhe做了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的新紀元?！捕鄄∫蚣毙阅懩已椎牟∫?，要緊是膽囊管的堵塞，包括結(jié)石、息肉、腫瘤、蛔蟲等等，依照體位的變化，結(jié)石可卡到膽囊頸部，或者膽囊管，膽汁排放不暢，膽囊腫脹，膽囊腔逐步變大，膽囊內(nèi)的膽汁淤積，之后可顯現(xiàn)細菌感染，以及急性膽囊炎的表現(xiàn)。細菌感染一樣是繼發(fā)性的細菌感染，即膽囊管堵塞以后細菌淤積產(chǎn)生感染，多見于大腸桿菌和厭氧菌。

還有其他方面因素，如消化道液存留、化學(xué)刺激、創(chuàng)傷、膽汁淤積等等均可誘發(fā)急性膽囊炎?！踩巢±砑毙詥渭冃阅懩已?膽素清化埴鹿TOC\o"1-5"\h\zI t急性化膿性膽囊炎一i膽箍周圍炎癥浸潤I ll壞疽性膽巍炎I—f膽囊周圍膿腫II It胞蠹穿孔 卜彌漫性腹膜炎急性單純性膽囊炎是局限于膽囊粘膜的化膿性炎癥，病人的癥狀、體征不明顯。進展至急性化膿性膽囊炎即膽囊壁的全層都有炎癥，現(xiàn)在壁層腹膜也受阻礙，故病人的癥狀、體征、全身反應(yīng)均較重。急性化膿性膽囊炎周圍有大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃、十二指腸等等，它產(chǎn)生化膿性炎癥以后，可顯現(xiàn)膽囊周圍炎性浸潤。這種膽囊周圍炎性浸潤逐步進展，可顯現(xiàn)膽囊消化道簍，假設(shè)通過治療后不見好轉(zhuǎn)，或者沒通過治療，進展下去還可顯現(xiàn)膽囊周圍膿腫。急性化膿性膽囊炎向前進展即壞疽性膽囊炎，因為急性化膿性膽囊炎時，整個膽囊壁的全層都發(fā)生炎性變化，同時膽汁排不出，膽囊管堵塞，膽囊壁的壓力增高，可壓迫膽囊動脈，使膽囊的血供發(fā)生阻礙，就能夠產(chǎn)生膽囊的缺血或者壞死，顯現(xiàn)膽囊壁的壞疽，壞疽性膽囊炎能夠顯現(xiàn)膽囊穿孔。膽汁可從穿孔的膽囊或者從壞死的膽囊壁滲出，顯現(xiàn)急性充滿性腹膜炎，稱為膽汁性腹膜炎。急性充滿性腹膜炎可顯現(xiàn)膽囊周圍的膿腫。嚴峻的腹膜炎甚至可阻礙病人的生命。急性單^性膽囊炎 急性化膿性膻襄炎" 急性壞疽性膽囊炎〔四［臨床表現(xiàn)全身的炎性表現(xiàn)要緊是發(fā)熱、脈搏快、白細胞高等等。而局部表現(xiàn)第一表現(xiàn)是疼痛，疼痛部位是在右上腹，因為膽囊位于右上腹；疼痛的時刻要緊在飽餐、脂餐后和夜間〔飽餐、餐食后膽囊需要收縮，排出

膽汁過程中有可能把膽囊的結(jié)石排出，堵塞膽囊管引起急性膽囊炎癥。夜間疼要緊是因為人站立時膽囊是水平位，而平躺時膽囊位是縱向位，而膽囊底部是位于高處，而膽囊頸部和膽囊管位于低處，通過結(jié)石的沉積作用，結(jié)石可到膽囊管，甚至膽囊頸部引起嵌頓，從而顯現(xiàn)急性膽囊炎的表現(xiàn)。）；急性膽囊炎疼痛的性質(zhì)是陣發(fā)性的絞痛甚至連續(xù)的疼痛；因為急性膽囊炎它有神經(jīng)的分布，因此可有放射性的疼痛，如放射到右肩、背部、心窩部；查體右上腹有壓痛，Murphy"ssign陽性?！参濉吃\斷診斷上依照病人的全身癥狀可確定病人是炎性表現(xiàn)，而依照局部的病象可確定病因在于膽囊。確定急性膽囊炎最常見的、最常用的檢查是B超檢查，B超檢查可見膽囊大、膽囊壁厚、有雙邊征，還可看到引起膽囊炎的病因的證據(jù)，如結(jié)石、息肉、腫瘤等等。還可用99mTc的核素掃描，從核素掃描上看，因膽囊管堵塞，因此同位素進不到膽囊里，膽囊不顯影。此種檢查方法在國內(nèi)應(yīng)用較少，在國外應(yīng)用較多。急性單純性膽衰炎 盞性化麟性膽耋炎 !急性單純性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁有所增厚，輕微的雙邊征，膽囊中的膽汁相對比較渾濁，有專門多點狀的絮狀物，提示有膿性膽汁存在。急性化膿性膽囊炎的典型的表現(xiàn)為明顯的雙邊征，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，同時膽囊中的膽汁分層，提示其中膿性物相對更多?！擦壑委?、非手術(shù)治療：術(shù)前預(yù)備關(guān)于急性膽囊炎，假如病人可耐受，第一要做非手術(shù)治療，同時也是為手術(shù)治療做預(yù)備。有些病人通過保守治療即可治愈。具體措施有：

禁食：因為病人腹痛嚴峻，且是膽囊的炎性變化，故胃腸道阻礙厲害，且進食后可能導(dǎo)致腹痛加重。2?抗感染：包括厭氧菌和桿菌。一樣要用廣譜的、較強的抗菌素，一樣的抗菌素成效較差。補液〔防治水電酸堿失衡）。解痙止痛：654-2、VitK1。利膽：可用50%硫酸鎂。緊密觀看，予心電監(jiān)護，如病情加重趕忙手術(shù)。2、 手術(shù)治療假如病人保守治療成效差，或者是病人本身病情較重，那么建議手術(shù)治療，一樣行膽囊切除術(shù)，包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，目前不管是平診膽囊炎或者急診膽囊炎，都用腹腔鏡給病人做處理。假如腹腔鏡處理不了那么再行開腹手術(shù)。如此對病人的創(chuàng)傷較小。手術(shù)時刻的選擇方面，一樣病人入院時，假設(shè)小于72個小時，那么建議手術(shù)治療，腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)均可。假如病人病情已大于72小時，一樣不主張給病人強行做膽囊切除，因為現(xiàn)在炎癥粘連、水腫較重，可行膽囊造簍，即從膽囊底部將病人膽囊打開，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，同時做膽道鏡明確膽囊頸部有無結(jié)石嵌頓，假如有嵌頓的結(jié)石那么取出結(jié)石。之后通過膽囊放蘑菇頭，做個造簍，6周以后再行膽囊滅活。膽囊化學(xué)天活這是一個通過急診做了膽囊造痿的病人，6周以后第一通過膽囊管造影，明確此病人膽囊內(nèi)和膽管內(nèi)有無需要再做手術(shù)的情形。從這張照片上看，病人肝內(nèi)、肝外膽管尚可，膽管下端相對細些，但造影劑可

順利地進入十二指腸，膽囊腔、膽囊管也沒有問題，故此病人沒有再行手術(shù)的適應(yīng)證?，F(xiàn)在便可用膽囊滅活的方法。第一通過竇道用膽道鏡明確膽囊管的位置，直截了當(dāng)把微波探頭放至膽囊管里和膽囊口周圍，燒灼8-10次，使得膽囊管和膽囊管口處形成水腫，一樣20個小時以后再行造影，假設(shè)膽囊管口閉塞了，那么可打95%或者是無水酒精進行膽囊化學(xué)滅活，打的劑量要比造影時膽囊管剛剛顯影的量小1毫升，如此是為了保證造影劑可不能進入到膽管里去，因為滅活劑進到膽管可對膽管粘膜造成損害。一樣每隔2個小時或4個小時做一次經(jīng)膽囊竇道95%的酒精的膽囊滅活，打到里面去以后加閉半個小時，然后再放開。一樣來說要滅活8次到10次，滅活完以后能夠觀看膽囊管里邊的引流液的量到底有多少，有沒有膽汁流出。一樣2周以后就可再造影，可發(fā)覺膽囊腔整個閉塞，形成一個畸形的宮腔，膽囊粘膜已被破壞。而病人的膽管相通。如此便達到了膽囊化學(xué)滅火的目的，不需再做膽囊切除。如此的病例共做了30多例，成效比較中意。二、急性非結(jié)石性膽囊炎〔AcuteCholecystitiswithoutStone)〔一［概況急性非結(jié)石性膽囊炎也是比較多見的疾病。差不多上占急性膽囊炎的2%—10%。1844年尸檢發(fā)覺了急性非結(jié)石性膽囊炎第一例。穿孔率比急性膽囊炎要明顯升高，1962年多例尸檢報告它的穿孔率為12%。而膽囊壞疽和壞死的發(fā)生率差不多上要占45-60%?？梢娂毙苑墙Y(jié)石性膽囊炎的炎癥更重，病情進展的更快，而死亡率更高，故要引起高度的重視。〔二［病因急性非結(jié)石性膽囊炎要緊的緣故是嚴峻創(chuàng)傷、燒傷，嚴峻感染、大手術(shù)、長期禁食、TPN、糖尿步兵、動脈硬化癥、全身性脈管炎、急性腎功能衰竭、免疫功能低下，甚至老人，差不多上引起疾病的緣故?？煽闯龃思膊〉木壒什畈欢嗌隙荚趹?yīng)急狀態(tài)下和全身情形不行的情形下發(fā)生?！踩巢±聿±聿畈欢嗌鲜峭毙越Y(jié)石性膽囊炎，然而它有它的專門點。它屬于一種應(yīng)急狀態(tài)的反應(yīng)，要緊表現(xiàn)為膽囊粘膜壞死更重〔術(shù)時可看到膽囊粘膜大量的脫落、壞死［，膽囊壞疽和壞死更常見50%)〔膽囊的

動脈多是處于一種收縮狀態(tài)，甚至是膽囊動脈的壁有硬化的狀態(tài)，在炎癥的情形下更容易發(fā)生缺血和壞死）,全身阻礙更大，死亡率更高?！菜模叟R床表現(xiàn)急性非結(jié)石性膽囊炎的全身表現(xiàn)不是專門典型，容易引起誤診，因為它沒有結(jié)石的表現(xiàn)。局部的表現(xiàn)也是炎癥表現(xiàn)，如右上腹痛，有時可觸及腫大而觸痛的膽囊等°B超可明確的看到膽囊膨脹、壁厚、沒有結(jié)石、膽囊周圍有積液等等。CT可看到膽囊增大、壁厚等表現(xiàn)。99mTc-EHIDA同位素掃描膽囊不顯影。〔五［治療關(guān)于這種急性非結(jié)石膽囊炎的治療，從原那么來講，一經(jīng)明確診斷，要趕忙手術(shù)治療。緣故在于它顯現(xiàn)壞死和穿孔的機率高，一旦顯現(xiàn)壞疽和穿孔對全身的阻礙專門大。手術(shù)的目的是搶救生命、減少并發(fā)癥和降低死亡率。手術(shù)的目的并不是說要切除膽囊，而是要把壞疽的甚至穿孔的膽囊盡量切掉，不能切除者留了以后做造簍，如此盡可能地減短手術(shù)的時刻，因此說手術(shù)的要求要簡單有效。手術(shù)方法方面，因為病人的情形都比較嚴峻，假如有條件，病人局部的膽囊的條件承諾，病人一樣情形下能夠，那么可行膽囊切除，然而假如病人的情形不承諾，就把壞死的膽囊去掉，不壞死的膽囊留著，之后做個膽囊造簍。以后再依照病人的情形，可做膽囊滅活等進一步的處理。總之手術(shù)要求即是挽救患者生命為主?！擦┎l(fā)癥急性非結(jié)石性膽囊炎病情進展迅速，嚴峻并發(fā)癥發(fā)生率高達70%。要緊表現(xiàn)為膽囊壞疽、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫，甚至敗血癥等等。死亡率也高達10%。故病人的早期確診、早期有效的手術(shù)治療專門重要。三、結(jié)石性慢性膽囊炎〔ChronicCholecystitiswithStone）〔一［概況結(jié)石性慢性膽囊炎幾乎和結(jié)石同時存在的，一樣沒有特異性的表現(xiàn)。感染多屬繼發(fā)性的感染，都繼發(fā)于結(jié)石的梗阻，但這種繼發(fā)的感染也專門重要。有時過敏時也可產(chǎn)生結(jié)石性慢性膽囊炎。還有些其他方面，如糖尿病、結(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡、惡性貧血等等也可顯現(xiàn)結(jié)石性慢性膽囊炎的表現(xiàn)。

〔二〕病理我壁肝璧比-粘膜堵生3息肉樣變可呈念性發(fā)作 ——二己囊壁增厚粘呻、林<c=^性竺=>囊“膽耋穿孔 '一匚］匚一 膽囊委墻膽蠢管地生肥厚f阻蜜管纖錐性狹窄膽囊產(chǎn)生慢性炎癥時，膽囊壁粘膜可顯現(xiàn)慢性炎癥增生，增生之后可顯現(xiàn)息肉樣變，同時可產(chǎn)生囊壁的纖維化、囊壁增厚、囊腔變小，膽囊萎縮。還可顯現(xiàn)膽囊管的增生肥厚，產(chǎn)生膽囊管的纖維性狹窄。也可呈急性發(fā)作，顯現(xiàn)粘膜的潰瘍、壞死，顯現(xiàn)膽囊穿孔的表現(xiàn)?？梢娔懩业穆匝装Y的時候，要緊表現(xiàn)為增生、纖維化、萎縮、腔閉鎖?！踩叟R床表現(xiàn)結(jié)石性慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)不典型，如腹脹、腹部不適、腹痛等等。膽絞痛事實上是結(jié)石性慢性膽囊炎的一個比較典型的特點，但結(jié)石性急癥也可顯現(xiàn)膽絞痛，它要緊是膽囊管堵塞或膽囊排空障礙時顯現(xiàn)，因為膽囊管堵塞了，膽囊壁舍命收縮，故顯現(xiàn)膽囊壁連續(xù)的痙攣。還可顯現(xiàn)消化道癥狀，如反酸、曖氣、惡心、嘔吐等等。假如有急性膽囊炎發(fā)作，可有其急性膽囊炎的癥狀和體征。B超可看到膽囊顯現(xiàn)結(jié)石，膽囊壁厚，收縮功能差等等?？诜懩以煊翱煽吹侥懩冶容^縮小，膽囊腔有結(jié)石，甚至膽囊管有狹窄，甚至膽囊不顯影等等。目前由于缺乏原料已不應(yīng)用°CT也可看到B超類似的結(jié)果。國外也做99mTc-EHIDA同位素的掃描，可看到膽囊不顯影。

〔四〕診斷診斷方面，癥狀體征不可靠。B超檢查最重要，差不多上對慢性結(jié)石性膽囊炎，95%都能夠作出正確診斷。但假如B超看到膽囊腔比較小，結(jié)石也較小，看到不明顯時，也可行CT檢查。同時也可做99mTc-EHIDA同位素掃描，可示膽囊不顯影?！参澹壑委熃Y(jié)石性慢性膽囊炎要緊是要進行膽囊切除術(shù)，腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)均可。黃色肉芽腫性膽囊炎大約占1%—2%，要注意其與膽囊癌鑒別，專門是膽囊壁不規(guī)那么增厚時，要盡早給病人做手術(shù)。四、慢性非結(jié)石性膽囊炎〔ChronicCholecystitiswithoutStone)〔一［概況慢性非結(jié)石性膽囊炎有兩個特點，一個是膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，二是膽囊必須有急性或慢性炎癥。值得注意的是，慢性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)不特異，因為其沒有結(jié)石，因此膽絞痛的發(fā)生率不高。第二，它的專門檢查也不特異，行B超、CT、同位素掃描不能得到預(yù)期的結(jié)果?！捕鄄∫蚵苑墙Y(jié)石性膽囊炎的病因要緊是梗阻性的因素，差不多上是多與膽囊管的變異有關(guān)，因為膽囊管變

異，膽汁排出去受阻礙，便顯現(xiàn)膽囊的慢性炎癥表現(xiàn)。第二個緣故是化學(xué)性的，最常見的是胰液返流至膽道里，甚至返到膽囊管、膽囊中，引起膽囊的慢性炎癥。第三個緣故是感染，一樣多是一個繼發(fā)于梗阻的感染。還有一些過敏因素。此外，一些糖尿病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、紅斑狼瘡、惡性貧血等等也容易相伴結(jié)石性、非結(jié)石性慢性膽囊炎。囊壁纖維