職業(yè)病診斷鑒定工作規(guī)定

浙江省職業(yè)病診斷鑒定工作規(guī)定（試行）（浙衛(wèi)發(fā)〔2006）262號(hào)二。。六年九月二十六日）第一章總則第一條為規(guī)范全省職業(yè)病診斷鑒定工作，加強(qiáng)職業(yè)病診斷鑒定的管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條職業(yè)病診斷鑒定工作應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、公正、公開、公平、及時(shí)、便民的原則。在全省范圍內(nèi)承擔(dān)職業(yè)病診斷鑒定工作的機(jī)構(gòu)，應(yīng)遵守本規(guī)定。第三條職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)承擔(dān)職業(yè)病診斷爭(zhēng)議的鑒定工作。職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)由省衛(wèi)生行政部門設(shè)立的職業(yè)病診斷鑒定專家?guī)斓某蓡T組成。第四條省和設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)委托辦事機(jī)構(gòu)（職業(yè)病診斷鑒定辦公室）承擔(dān)職業(yè)病診斷鑒定的組織和日常性工作。第五條設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)做出的職業(yè)病診斷爭(zhēng)議的首次鑒定。省衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省職業(yè)病診斷首次鑒定爭(zhēng)議的再鑒定。省級(jí)職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。第二章申請(qǐng)與受理第六條用人單位或勞動(dòng)者（以下統(tǒng)稱當(dāng)事人）對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，可在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，向做出診斷的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所在地當(dāng)事人對(duì)首次鑒定結(jié)論不服的，可在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日之內(nèi)，向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)?jiān)勹b定。第七條當(dāng)事人及其代理人申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定時(shí)，應(yīng)提交以下材料：（一） 職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表；（二） 職業(yè)病診斷證明書；申請(qǐng)?jiān)勹b定者，必須提交首次職業(yè)病診斷鑒定書；（三） 職業(yè)史；（四） 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；（五） 職業(yè)健康檢查結(jié)果；（六） 工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料；（七） 勞動(dòng)關(guān)系證明材料；（八） 既往史；（九） 勞動(dòng)者身份證復(fù)印件；（十）其他有關(guān)材料。當(dāng)事人應(yīng)對(duì)其提交材料的真實(shí)性和正確性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若提交的材料為復(fù)印件，應(yīng)注明“與原件相同”，并由提供者簽章。當(dāng)事人提交的所有材料由職業(yè)病診斷鑒定辦公室永久保存，不退還，不外借，當(dāng)事人自留復(fù)印件或底稿。由代理人申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定的，應(yīng)提交當(dāng)事人委托書，出示代理人身份證原件。出具職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)接收回執(zhí)，并在收到申請(qǐng)材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成書面審核。符合受理?xiàng)l件的，繳交職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)，出具職業(yè)病診斷鑒定受理通知書。材料不全的，向當(dāng)事人出具職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書，當(dāng)事人應(yīng)在接到本通知書之日起15日內(nèi)提交；如當(dāng)事人提交補(bǔ)正材料的，提交日為受理日；如不提交補(bǔ)正材料的，以材料補(bǔ)正截止日為受理日。第九條超過職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)期限或不屬于本機(jī)構(gòu)職業(yè)病診斷鑒定權(quán)限范圍的，可不予受理，并出具職業(yè)病診斷鑒定不予受理通知書。第十條職業(yè)病診斷鑒定辦公室受理職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在受理之日起60日內(nèi)組織鑒定。第三章職業(yè)病診斷鑒定第十一條職業(yè)病診斷鑒定辦公室應(yīng)在受理之日起5個(gè)工作日內(nèi)，確定職業(yè)病診斷鑒定有關(guān)材料核實(shí)和職業(yè)病診斷鑒定專家抽取的時(shí)間和地點(diǎn)，通知當(dāng)事人雙方。如申請(qǐng)人未在規(guī)定時(shí)間出席的，視為放棄鑒定；當(dāng)事人另一方未在規(guī)定時(shí)間出席的，可缺席審理。第十二條當(dāng)事人雙方在職業(yè)病診斷鑒定辦公室的主持下，核實(shí)職業(yè)病診斷鑒定有關(guān)材料，簽名確認(rèn)。第十三條申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定的當(dāng)事人在職業(yè)病診斷鑒定辦公室的主持下，隨機(jī)抽取職業(yè)病診斷鑒定專家5名和候補(bǔ)專家2名。專家名單一式兩份，一份用信封封存，由當(dāng)事人雙方在封口處簽名后存檔，并在抽取專家名單確認(rèn)書上簽名確認(rèn)；另一份由職業(yè)病診斷鑒定辦公室保管，用于通知專家，鑒定工作結(jié)束后歸檔保存。鑒定工作結(jié)束之前，專家名單對(duì)當(dāng)事人保密。當(dāng)事人有正當(dāng)理由要求專家回避的，可在抽取鑒定專家之前提出書面中請(qǐng)，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室將需要回避的專家從專家?guī)熘谐烦?。?dāng)事人也可委托職業(yè)病診斷鑒定辦公室從專家?guī)熘谐槿¤b定專家，但當(dāng)事人必須簽具抽取職業(yè)病診斷鑒定專家委托書。第十四條職業(yè)病診斷鑒定辦公室在抽取專家后5個(gè)工作日內(nèi)，通知有關(guān)鑒定專家參加鑒定會(huì)的時(shí)間和地點(diǎn)。鑒定專家如因特殊原因不能參加鑒定工作，職業(yè)病診斷鑒定辦公室可通知候補(bǔ)專家參加鑒定工作。第十五條職業(yè)病診斷鑒定專家有下列情形之一的，應(yīng)主動(dòng)回避。（一） 是職業(yè)病診斷鑒定當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的；（二） 與職業(yè)病診斷鑒定有利害關(guān)系的；（三） 與職業(yè)病診斷鑒定當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的；（四） 已參加該當(dāng)事人職業(yè)病診斷或首次鑒定的專家。第十六條參加職業(yè)病診斷鑒定的專家應(yīng)在職業(yè)病診斷鑒定辦公室主持下，組成職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)，并推舉產(chǎn)生主任委員1名。職業(yè)病診斷鑒定辦公室將有關(guān)材料移交鑒定委員會(huì)。第十七條職業(yè)病診斷鑒定工作由鑒定委員會(huì)主任委員主持，記錄員負(fù)責(zé)鑒定第十八條職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審閱有關(guān)資料，依照有關(guān)規(guī)定和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行鑒定。在事實(shí)清楚的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合分析，做出鑒定結(jié)論，并制作職業(yè)病診斷鑒定書。鑒定結(jié)論以鑒定委員會(huì)成員的過半數(shù)通過。參加鑒定的專家應(yīng)當(dāng)在鑒定書上簽名。第十八條第十九條職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)認(rèn)為需要聽取當(dāng)事人的陳述和申辯；對(duì)被鑒定人進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查；對(duì)被鑒定人的工作場(chǎng)所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證；向原職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)調(diào)閱有關(guān)的診斷資料或要求用人單位提供鑒定有關(guān)資料的，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室組織安排。必要時(shí)，鑒定委員會(huì)可以邀請(qǐng)其他專家參加職業(yè)病診斷鑒定。特邀專家可以提出技術(shù)意見、提供有關(guān)資料，但不參加鑒定結(jié)論的表決，不在職業(yè)病診斷鑒定書上簽名。第二十條參會(huì)人員應(yīng)當(dāng)遵守鑒定會(huì)的規(guī)定，不得攝像、錄音。其他未經(jīng)邀請(qǐng)者，不得參加鑒定會(huì)。申請(qǐng)人不聽取勸阻影響鑒定工作的正常進(jìn)行，鑒定委員會(huì)有權(quán)終止鑒定，后果由其承擔(dān)。第二^一條記錄員應(yīng)如實(shí)做好職業(yè)病診斷鑒定過程記錄，內(nèi)容包括：（一） 鑒定專家和特邀專家的基本情況（姓名、單位、職稱、專業(yè)等），并注明鑒定委員會(huì)主任；（二） 鑒定所用資料的名稱和數(shù)目；（三） 當(dāng)事人的陳述和申辯；（四） 鑒定專家的意見，包括對(duì)鑒定結(jié)論的不同意見；（五） 專家表決情況；（六） 鑒定結(jié)論，鑒定專家應(yīng)在鑒定結(jié)論上簽名；（七） 鑒定時(shí)間；（八） 其他有關(guān)材料。第二十二條職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人做出職業(yè)病診斷鑒定結(jié)論后，應(yīng)及時(shí)出具職業(yè)病診斷鑒定書；鑒定意見應(yīng)明確維持或變更原診斷結(jié)論及本次鑒定的診斷結(jié)論與處理意見。參加鑒定的專家應(yīng)當(dāng)在職業(yè)病診斷鑒定書簽名，并由職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)主任委員簽發(fā)，加蓋職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)印章。職業(yè)病診斷鑒定書一式三份，用人單位和鑒定對(duì)象各執(zhí)一份，職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔一份。第二十三條鑒定工作結(jié)束后，鑒定委員會(huì)主任委員應(yīng)將全部職業(yè)病診斷鑒定材料移交職業(yè)病診斷鑒定辦公室整理歸檔。第二十四條職業(yè)病診斷鑒定書應(yīng)在簽發(fā)之日起20日內(nèi)由職業(yè)病診斷鑒定辦公室發(fā)送當(dāng)事人。通知原職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)或首次職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)，并報(bào)告用人單位所在地衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心。第二十五條職業(yè)病診斷鑒定辦公室應(yīng)在診斷鑒定工作結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，按檔案管理的有關(guān)規(guī)定建立職業(yè)病診斷鑒定檔案并永久保存。第二十六條職業(yè)病診斷鑒定辦公室應(yīng)在每年10月10日前將本年度的職業(yè)病診斷鑒定結(jié)果統(tǒng)計(jì)匯總報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。第四章附則第二十八條本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施。附表：1.職業(yè)病診斷鑒定工作流程圖（略）申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定告知書職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)接收回執(zhí)職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書（當(dāng)事人）職業(yè)病診斷鑒定受理通知書職業(yè)病診斷鑒定不予受理通知書職業(yè)病診斷鑒定材料核實(shí)和職業(yè)病診斷鑒定專家抽取事宜通知書職業(yè)病診斷鑒定材料核實(shí)結(jié)果記錄單職業(yè)病診斷鑒定專家回避申請(qǐng)書職業(yè)病診斷鑒定專家抽取委托書抽取職業(yè)病診斷鑒定專家名單確認(rèn)書職業(yè)病診斷鑒定過程記錄職業(yè)病診斷鑒定當(dāng)事人陳述與申辯記錄職業(yè)病診斷鑒定書審核表職業(yè)病診斷鑒定書送達(dá)回執(zhí)職業(yè)病診斷鑒定資料袋（樣例）年度職業(yè)病鑒定結(jié)果匯總表年度職業(yè)病鑒定結(jié)論明細(xì)表附表2申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定告知書一、 當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，應(yīng)在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)首次鑒定。當(dāng)事人對(duì)首次鑒定結(jié)論不服的，可在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日之內(nèi)，向浙江省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)?jiān)勹b定。二、 申請(qǐng)職業(yè)病鑒定必須如實(shí)提交以下各項(xiàng)材料：（一） 職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表；（二） 職業(yè)病診斷證明書；申請(qǐng)?jiān)勹b定者，必須提交首次職業(yè)病診斷鑒定書；（三） 職業(yè)史；（四） 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；（五） 職業(yè)健康檢查結(jié)果；（六） 工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料；（七） 勞動(dòng)關(guān)系證明材料；（八） 既往史；（九） 勞動(dòng)者身份證復(fù)印件；（十）其他有關(guān)材料。三、 職業(yè)病診斷鑒定需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，的資料。當(dāng)事人應(yīng)對(duì)所提供材料的真實(shí)性和正確性負(fù)責(zé)，不得隱瞞、歪曲、夸大或縮小事實(shí)，否則由此產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。如所提供的材料為復(fù)印件，應(yīng)注明“與原件相同”，并由提供者簽章。當(dāng)事人提交的所有材料由職業(yè)病診斷鑒定辦公室永久保存，不退還，不外借，當(dāng)事人請(qǐng)自留復(fù)印件或底稿。四、 當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)職業(yè)病診斷鑒定辦公室的要求，在規(guī)定期限內(nèi)提交必要的材料，在規(guī)定的時(shí)間到場(chǎng)，否則責(zé)任自負(fù)。五、 按規(guī)定繳交職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用后，辦理受理手續(xù)。職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用以及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。六、 超過職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)期限或不屬于本機(jī)構(gòu)職業(yè)病診斷鑒定權(quán)限范圍的，職業(yè)病診斷鑒定辦公室可不予受理。申請(qǐng)人已閱知申請(qǐng)人（簽名）：日期：年月曰備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表3申請(qǐng)編號(hào)：職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表

11IMI111I性別1 1 1 1I I身份證號(hào)碼 I I1 1 1 1III定I11IIII1III IIII II1 1 1III對(duì)I11I1II II1 1 1 1III象I11II1II IIII II1 1 1 111I申I1I與鑒定對(duì)象1 1IIIII關(guān)系III請(qǐng)I11III1 1III人I11II1IIII1 111I聯(lián)I111〔申請(qǐng)日期1 1II1 1III系I11IIII1IIIII1 1III電I11I1II1 1III話I11II1IIII1 111I通I111 1 1I郵政編碼 I I1 1 1III信I11I I II I I1 1 1III地I11I I II I I1 1 1III址I11I I II I I1 1 111I工I111 1 1I郵政編碼 I I1 1 1III作I11I I II I I1 1 1III單I11I I II I I1 1 1III位I11I I II I I1 1 111I單I1I聯(lián)系人電話1 1III位IIIII聯(lián)IIIII系IIIII人IIII

111原11診11斷11機(jī)11構(gòu)1111 1 1I診斷結(jié)論 I IIIIIIIIIIIII1 1 1111首11 1 1I首次鑒定結(jié)論 I I1次1IIIIMIIII1定1IIII機(jī)IIIII構(gòu)I11III1 1 11〔申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定的理由：1I〔申請(qǐng)人（簽名）：II年月曰1I11I提交的資料名稱及份數(shù)：1II（一）職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表 份；II（二）職業(yè)病診斷證明書II 份；II（三）首次職業(yè)病診斷鑒定書II 份；II（四）職業(yè)史 份；II（五）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件 份;II（六）職業(yè)健康檢查結(jié)果 份；II（七）工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料 份； I〔（八）勞動(dòng)關(guān)系證明材料 份；II（九）既往史 份；II（十）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件 份；II（十一）其他有關(guān)材料 份。1 I 11 1I備注： I1 11 1I經(jīng)辦人（簽名）I1 1 1I 日期 I I備注：一式一份，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表4申請(qǐng)編號(hào)：職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)接收回執(zhí)：你于年月日向我辦提出職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)，并已提供以下打“的材料：TOC\o"1-5"\h\z（一） 職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表 份；（二） 職業(yè)病診斷證明書 份；（三） 首次職業(yè)病診斷鑒定書 份；（四） 職業(yè)史 份；（五） 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件 份；（六） 職業(yè)健康檢查結(jié)果 份；（七） 工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料 份；（八） 勞動(dòng)關(guān)系證明材料 份；（九） 既往史 份；（十）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件 份；（十一）其他有關(guān)材料 份。我辦將于10日內(nèi)對(duì)您所提供的材料進(jìn)行書面審核。請(qǐng)?jiān)?年月日后一周內(nèi)，來我單位辦理有關(guān)手續(xù)。聯(lián)系方式：?jiǎn)挝幻Q： 地址： 郵編：聯(lián)系部門： 電話：申請(qǐng)人或經(jīng)辦人（簽名）：年月日□口口職業(yè)病診斷鑒定辦公室口（蓋章）口口口口年月日□口口備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表5申請(qǐng)編號(hào)：職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書（當(dāng)事人）：你（單位）于年月日向我辦公室提出職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，你（單位）須補(bǔ)充以下7”的材料，補(bǔ)充材料請(qǐng)于15日內(nèi)提交，不能提交的請(qǐng)給予書面說明，逾期不提交，責(zé)任自負(fù)。（一）職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表；（二）職業(yè)病診斷證明書;（三） 首次職業(yè)病診斷鑒定書；（四） 職業(yè)史；（五） 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；（六） 職業(yè)健康檢查結(jié)果；（七） 工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料；（八） 勞動(dòng)關(guān)系證明材料；（九） 既往史；（十）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件；（十一）其他有關(guān)材料。職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用人民幣 元整（￥元），在15日內(nèi)繳納，并辦理職業(yè)病診斷鑒定受理手續(xù)。聯(lián)系方式：?jiǎn)挝幻Q： 地址： 郵編：聯(lián)系部門： 電話：特此通知。職業(yè)病診斷鑒定辦公室（蓋章）口口口年月日口口附表6申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：職業(yè)病診斷鑒定受理通知書：你于年月日向我辦申請(qǐng)對(duì) 進(jìn)行職業(yè)病診斷鑒定，并提交有關(guān)申請(qǐng)材料，經(jīng)審核，符合受理?xiàng)l件，我辦同意受理你的職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)。特此通知。職業(yè)病診斷鑒定辦公室（蓋章）口口口年月日口備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表7申請(qǐng)編號(hào):職業(yè)病診斷鑒定不予受理通知書你于年月 日向我辦提出職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)，經(jīng)審核，不予受理。不予受理的理由：1、超過職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)期限。2、 不屬于本機(jī)構(gòu)職業(yè)病診斷鑒定權(quán)限范圍。3、其他： 。特此通知。職業(yè)病診斷鑒定辦公室（蓋章）口口口年月日口備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表8受理編號(hào):職業(yè)病診斷鑒定材料核實(shí)和職業(yè)病診斷鑒定專家抽取事宜通知書請(qǐng)，我辦已受理你（單位）的職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)。為顯示公平、公正、公開原則，經(jīng)研究決定于 年月日 時(shí)組織當(dāng)事人雙方對(duì)所提交的職業(yè)病診斷鑒定材料進(jìn)行核實(shí)，并抽取職業(yè)病診斷鑒定專家名單。地點(diǎn)：，聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： 。請(qǐng)你（單位）務(wù)必準(zhǔn)時(shí)出席。如申請(qǐng)人未在規(guī)定時(shí)間出席的，視為放棄鑒定；當(dāng)事人另一方未在規(guī)定時(shí)間出席的，職業(yè)病診斷鑒定辦公室可缺席審理。特此通知。職業(yè)病診斷鑒定辦公室（蓋章）口口口年月日口備注：一式三份，當(dāng)事人各執(zhí)一份，一份由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表9職業(yè)病診斷鑒定材料核實(shí)結(jié)果記錄單年月 日在職業(yè)病診斷鑒定辦公室主持下，雙方當(dāng)事人對(duì)所提交的職業(yè)病診斷鑒定材料進(jìn)行核實(shí)，結(jié)果如下：TOC\o"1-5"\h\z1 1 I 材料目錄 I 核實(shí)結(jié)果 I 爭(zhēng)議內(nèi)容 III（有、無爭(zhēng)議）I I 1 1 I職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表I I I職業(yè)病診斷證明書 I II 1 1 I首次職業(yè)病診斷鑒定書I I I T 1 I職業(yè)史 II I卜 1 F—— I職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件 I ITI職業(yè)健康檢查結(jié)果 I I I 1 1 I工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素I I II檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料 II I卜 1 F—— I勞動(dòng)關(guān)系證明材料 I II II 1 1 I既往史I I I —I 1 I勞動(dòng)者身份證復(fù)印件 II I卜 1 1—— I I IHI勞動(dòng)者（代理人）（簽名）：用人單位授權(quán)人（簽名）：勞動(dòng)者（代理人）（簽名）：用人單位授權(quán)人（簽名）：年月日年月日年月日附表10受理編號(hào)：職業(yè)病診斷鑒定專家回避申請(qǐng)書職業(yè)病診斷鑒定辦公室：本人因 原因，要求職業(yè)病診斷鑒定專家： 、 、 回避，特此申請(qǐng)。申請(qǐng)人（簽名）：年月日備注：一式一份，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表11受理編號(hào)：職業(yè)病診斷鑒定專家抽取委托書職業(yè)病診斷鑒定辦公室：本人愿意全權(quán)委托貴辦公室代理從職業(yè)病診斷鑒定專家?guī)熘谐槿¤b定專家，組成職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)。特此委托。當(dāng)事人（簽章）：備注：一式一份，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表12當(dāng)事人（簽章）：備注：一式一份，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表12受理編號(hào):抽取職業(yè)病診斷鑒定專家名單確認(rèn)書日在職業(yè)病診斷鑒定辦公室主持下，隨機(jī)抽取浙江省職業(yè)病診斷鑒定專家5名，名單編號(hào):。候補(bǔ)職業(yè)病診斷鑒定診斷鑒定專家5名，名單編號(hào):。候補(bǔ)職業(yè)病診斷鑒定專家2名，名單編號(hào):名單已進(jìn)行封存歸檔，雙方對(duì)此無異議。勞動(dòng)者（代理人）（簽名）：用人單位授權(quán)人（簽名）：勞動(dòng)者（代理人）（簽名）：用人單位授權(quán)人（簽名）：備注：一式一份，由職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔。附表13受理編號(hào)：共頁第頁定對(duì)象I"生I身份證號(hào)碼 定對(duì)象I"生II I 1 I用人單III位名III稱III原診斷機(jī)II診斷結(jié)論I II構(gòu)II I I F— 1 1 I首次鑒II首次鑒定I II定機(jī)II結(jié)論I II構(gòu)II I F 1次鑒定I點(diǎn) I1 I本次鑒III定時(shí)III間I11 1 I本I 地I11-L 11--參加定II11 1I姓名III1I 職I1稱 II1專業(yè)II--IIII鑒專家工作單位I1I 11III----I I-- I-II11LI LII 1 I 1 1III III卜TOC\o"1-5"\h\z 1 F III IIII \o"CurrentDocument" 1 F IIII IIII F —I F IIII IIII 1 1 IIII III 1 1 1 I邀請(qǐng)III III專家III III L 1 份；III（份；III（七）II（八）勞動(dòng)II（九）既往史II（十）勞動(dòng)者身份證II（十一）其他有關(guān)材料

份。受理編號(hào):II所用資料清單:11（一）職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表11（二）職業(yè)病診斷證明書II份；11（三）首次職業(yè)病診斷鑒定書II份；TOC\o"1-5"\h\z11（四）職業(yè)史 份；II（五）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件II份；I（六）職業(yè)健康檢查結(jié)果 份；工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料 份；關(guān)系證明材料 份；份；復(fù)印件份；I 1記錄人（簽名）：職業(yè)病診斷鑒定過程記錄共頁第頁I I I I I鑒定對(duì)象I I用人I II姓名II單位I I卜 1 J 1 I鑒定委員會(huì)專家意見：IIIIIIIIII IIIIIIIIIIII鑒定委員會(huì)專家（簽名）： 年月記錄人（簽名）： 年月 日受理編號(hào):職業(yè)病診斷鑒定過程記錄共頁第頁I I I I 1鑒定對(duì)象I I用人I II姓名II單位I I卜 1 II表決情況:IIII鑒定結(jié)論： IIIIII鑒定委員會(huì)專家（簽名）：IIIIII年月日 I II備注： I 1記錄人（簽名）： 年月 日附表14受理編號(hào)：

共頁第頁當(dāng)事人姓名： 身份證號(hào)：工作單位： 電話:陳述與申辯地點(diǎn)：陳述與申辯時(shí)間：陳述與申辯內(nèi)容：當(dāng)事人（簽名）：年月曰當(dāng)事人（簽名）：年月曰記錄人（簽名）：年月日受理編號(hào):職業(yè)病診斷鑒定書審核表I I I I I鑒定I I鑒定書I II對(duì)象II編號(hào)I I 1 L 1 I用 人III單III位I11 1TI鑒 定I論III1I |_II結(jié)II III IIII 1 11 畝 1II 審 III核III意IIIIII III見II III IIII III III II鑒定委員會(huì)主任委員（簽名）： IIII IIIII III II年月日 1附表16受理編號(hào):浙（市）衛(wèi)職鑒字（年度）號(hào)I I姓名:性別： 出生年月：年月日身份證號(hào)碼： I I工作單位：I|申請(qǐng)鑒定主要理由：I卜 I職業(yè)接觸史：IIII I臨床表現(xiàn):II I實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:IIIIII綜合分析： IIIIII I鑒定意見：IIII I卜I I鑒定專家（簽名）： I II年月日I職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)（公章） II I年月日 I 1 1備注：一式三份，用人單位和鑒定對(duì)象各執(zhí)一份，職業(yè)病診斷鑒定辦公室存檔一份。受理編號(hào):送達(dá)回執(zhí)受送達(dá)人：送達(dá)機(jī)構(gòu)：送達(dá)文書名稱及文號(hào)：送達(dá)地點(diǎn)：收件人（簽名）：身份證號(hào)：送達(dá)人（簽名）：年月日年 月日首次職業(yè)病診斷鑒定的特別提示：本診斷鑒定書一式三份，用人單位和鑒定對(duì)象各執(zhí)一份，鑒定機(jī)構(gòu)存檔一份；如對(duì)本鑒定結(jié)果有異議，可在收到本鑒定書之日起15日內(nèi)向省衛(wèi)生廳申請(qǐng)?jiān)勹b定。備注：郵寄送達(dá)：寄件人:附表18受理編號(hào):職業(yè)病診斷鑒定資料袋（樣例）I對(duì)象 I 1 III 姓名11 1 鑒定I— I11用人 I111II1單位1IIHIII1II鑒定 IIII I鑒定IIIII 結(jié)論 F——I111 1I 時(shí)間1I 11II歸檔 I1IIII 日期1I— III建檔1I1II11 單位1I1―11附表19年度職業(yè)病鑒定結(jié)果匯總表填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期：年月日IIII I I申請(qǐng)人1接收I受理I 診斷鑒定人數(shù) I 鑒定改變?cè)Y(jié)論數(shù) III數(shù)I數(shù)-一-n 1 1一I 1 1 1一IIII塵肺I職業(yè)中I物理因素職業(yè)I其I塵肺I職業(yè)中I物理因素職業(yè)I其IIIII病I毒I病TOC\o"1-5"\h\zI他I病I毒I病I他I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1一^I用人單IIIII IIIIIII位IIIII IIII II 1 1 1 1 1 1一I 1 1 1一I勞動(dòng)者II IIII II 1——I—I―I 1 1一I―I 1 1一I總計(jì)IIIII IIII IIL L—1——1——1 1 備