主動脈夾層的文獻

有關(guān)主動脈夾層的文獻可導(dǎo)致進一步出血生命。見下述文獻DIAGNOSISANDMANAGEMENTOFPATIENTSWITHAORTICDISSECTIONHu¨seyinInce,ChristophANienaber主動脈夾層的診斷和治療CardiovasculardiseaseistheleadingcauseofdeathinWesternsocietyandisontheriseindevelopingcountries.Aorticdiseasesconstituteanemergingshareoftheburden.Newdiagnosticimagingmodalities,increasinglifeexpectancy,longerexposuretoelevatedbloodpressure,andtheproliferationofmodernnon-invasiveimagingmodalitieshaveallcontributedtothegrowingawarenessofacuteandchronicaorticsyndromesandpathologies.15心血管疾病是西方社會患者的主要死因在發(fā)展中國家的發(fā)病率也在不斷上升其中主動脈疾病日益凸現(xiàn)斷增長的對生命的期望長期的高血壓和不斷發(fā)展的非侵入性影像檢查方法使得我們對急、慢性主動脈綜合癥的表現(xiàn)和病理學(xué)機制日益了解。Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulce.Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.6CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%(table1).sfshn0sfrsyoeafn)rs,teoe,dc,rc動脈關(guān)閉不全。國際主動脈夾層官方記錄（IRAD）顯示，最常見的危險因素為高血壓，占病例的2占3占8（歲）較少有高血壓病史（僅占34％）及動脈粥樣硬化史（1％合征史、主動脈瓣雙瓣畸形和（或）主動脈手術(shù)史。DIAGNOSTICWORK-UP診斷方法Diagnosticimagingstudiesinthesettingofsuspectedaorticdissectionisaimedtorapidlye,yedsenatureoftheproblem,withcorrectclassificationindistalorproximaldissectionbeingofparamountimportance(fig1).對疑似主動脈夾層的患者進行影像學(xué)檢查是為了快速確診或排除診斷、評估夾層范圍和緊急程度。對遠端或是近端主動脈夾層的正確辨別有著極其重要的價值。Forconfirmationofthediagnosispatientsoftenrequiremorethanonenon-invasiveimagingstudytocharacteriseaorticdissection,withcomputedtomography(CT)usedin61%ofcases,echocardiographyin33%,aortographyin4%,andmagneticresonanceimaging(MRI)inonly1nnntgcy)slnidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.Itislimited,howeve,invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely,transoesophagealechocardiography()isdiinortdencoeentietaor.oesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.Thediagnosisofaorticdissectionisconfirmedwhentwolumensareseparatedbyanintimflp.8Fthere,vaasfaoticssuchasandatticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity.2為了確診和明確主動脈夾層的特征，患者通常需要進行不止一種非侵入性檢查。其中CT的使用率為61超3％，主動脈X線顯影術(shù)4而MRI的使用率僅為食管超聲心動圖是明確近端主動脈夾層的有效方法，因此也能確診合并休克的A型主動脈夾層用十分有限相反經(jīng)食管超聲心動圖對包繞整個胸主動脈的動脈夾層有相當?shù)脑\斷價值盡管需要經(jīng)食道插入但是經(jīng)食管超聲心動圖能夠在床邊急診進行并能快速得出結(jié)論當超聲提示脈壁內(nèi)血腫，貫通型主動脈潰瘍等也可以被敏感、特異地區(qū)別開來。lTsety,dsd)nnd.no,Toetfctdtflc.eaveragesensitivityexceeds95%withspecificityrangingfrom87100%.910Thedownsideisthefor(nepotxiiatdcnt,raianf1015,eysc.旋CT無累及CT的平均靈敏性達到95％特異性介于87100之間不足之處是需要碘造影（有腎毒性、存在1015mSv輻射危險、不能評估主動脈的功能缺損。MRI,althoughhighlyaccurate,isoflimitedavailability,especiallyonanemergencybasis.Mothereareissuesofpatientinconvenienceandlimitedapplicabilitytopatientswithclaustrophobia,pacemakers,aneurysmclips,orothermetaldevices.Whereasretrogradeaortographywasthefirstdiagnostictooltoassesspatientswithsuspectedaorticdissectionbetween1970and1980,catheterangiographyisrarelyperformedfordiagnosticpurposestoday,consideringthebetterperformanceandsafetyprofileofnon-invasivetomographicimagingmodalities.Evenanincidenceof25%concomitantcoronarydiseasefailstojustifycoronaryangiographyintheabsenceofdatathatrevascularisationcouldimproveoutcomeaftersurgerytotheaorta.1112MRI在197－1980X線造影術(shù)是疑似主動脈夾層患者首選的診斷方法鑒于非侵入性體層顯影技術(shù)更優(yōu)越、更安全，經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)已很少用于診斷。盡管相關(guān)冠脈疾病的發(fā)生率為25%，但在缺乏血管重建能夠改善主動脈術(shù)后患者的預(yù)后的情況下，仍無法證明冠脈造影術(shù)對患者有益。Besidesimaging,biomarkersforearlydetectionofaorticdissectionarerecentlyattractinginsgyrghnn,aproteinthatisreleasedfromdamagedaorticmedialsmoothmuscleandelevatedintheearlyhoursofacuteaorticdissection.13Additionalbiochemicalmarkerssuchasacutephasereactants,Creactiveprotein,fibrinogen,solubleelastinfragmentsandD-dimerarealsobeingstudied.1415除了影像學(xué)檢查一些能夠早期提示發(fā)生主動脈夾層的生化指標令人注意一項有前景的檢查是檢測血管平滑肌內(nèi)肌球蛋白的重鏈蛋白這種蛋白從受損的主動脈中膜平滑肌中釋放在急性主動脈夾層后早期即有升高。其他生化指標如急性反應(yīng)相物質(zhì)P和DTHERAPEUTICAPPROACH治療方法Acutedissectionsinvolvingtheascendingaortaareconsideredsurgicalemergenciesrequiringswiftrepairoftheaorticrootorreconstructionoftheascendingaortaandthearchtoimproveprognosis.Incontrast,dissectionsconfinedtothedescendingaortaaretreatedmedicallyunlessprogressionofdissection,intractablepain,organmalperfusion,orextra-aorticbloodisdemonstrated.急性升主動脈夾層必需行急診手術(shù)修補主動脈根部，重建升主動脈和主動脈弓，以期改善預(yù)后。物保守治療。lerecesfedloweringoftheleftventricularejectionforce(dP/dt),withb-blockers,tothelowesttolerablelevelswhileensuringadequatecerebral,coronary,andrenalperfusion.Formostpatients,abloodpressurebetween100120mmHgataheartrate,60beats/minisachievable.Inpatientsintoleranttob-blockersbecauseofasthma,bradycardia,orsignsofheartfailure,vasodilatorsandshortactingcalciumchannelblockersarevaluableoptions.Inpatientswithlowandevennormalbloodpressureatpresentation,possiblevolumedepletionfromhaemorrhageand/orpericardialeffusionmustbeconsidered.Thesepatientsmaybenefitfromintubionbeferdomogricmagigfrcioryiasisandfttrmt.Ifpcaialtsagerirdiorecanharlauseitmaycounteracthypotonichaemostasisandeventuallycausemorepericardialbleedingandintractabletamponade.16在初期，治療的目的是血壓正常，降低左室射血量（dP/dt用受體阻滯劑，使血壓降至能維持充足腦、心、腎灌注的最低范圍對大多數(shù)病人而言使收縮壓維持在100120mg在60bpm是可行的。對于哮喘、心動過緩、有心衰跡象而不適合受體阻滯劑的患者，血管擴張劑和短效CCB是頗有價值的選擇。對于表現(xiàn)為低血壓甚至正常血壓的患者，要考慮到可能因出血和/或心包積血而導(dǎo)致的血容量減少在急診斷層掃描前（經(jīng)食道（超一旦心包塞確診進行心包穿刺術(shù)反而有害無益因為減壓可能減少壓迫的止血作用導(dǎo)致更嚴重心包出血及心包填塞。PROXIMAL(TYPEA)AORTICDISSECTION近端A型）主動脈夾層Acuteproximaldissection(StanfordtypeAorDeBakeytypeIorII)aretobeconsideredasurgicalemergencybecauseofthehighriskoflife-threateningcomplications(fig1).Medicalmanagementalonehasamortalityofnearly20%by24hand30%by48h(fig2).Surgicaltreatmentaimstopreventlethalcomplicationssuchasaorticrupture,stroke,visceralischaemia,cardiactamponade,andcirculatoryfailure.Withahistoryof50yearsthesurgicalsoelroeyyoeedotaortawithinterpositionofasyntheticgraftwithorwithoutreimplantationofcoronary7n,needhcybyresuspensionofthenativeaorticvalveorvalvereplacement(table2).18dA或I型因易于發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥而需要急診手術(shù)治療單純的內(nèi)科保守治療及小時的死亡率分別接近于0％和30％外科治療能夠避免一些致死性并發(fā)癥如：主動脈破裂，卒中，臟器缺血，心包填塞和循環(huán)衰竭。經(jīng)過5年的發(fā)展手術(shù)主要是切除破口封閉所有通向夾層假腔的可能路徑通過植入人造血管重建主重建主動脈瓣功能。Withanoperativemortalityof15%to35%,surgeryhasaclearprognosticadvantageovermeialtreatment.1923eytadeenfesslandarchrepai.24Hypothermiccirculatoryarrestandretrogradeperfusionhaveyieldedmean(SD)survivalratesatthreeandfiveyearsof75(5)%and73 %.Althoughdefinitivetfeecste%snIRADunderwentsurgery;thiswasbecauseofco-morbidconditions,oldage(.80years),patientrefusal,oracombinationofthesefactors.手術(shù)死亡率為15%到35%，手術(shù)與保守治療相比有明顯優(yōu)勢。其他輔助治療包括低溫下中止循環(huán)選擇性腦血管逆行性灌注已被證實能改善主動脈近端和主動脈弓修補術(shù)的預(yù)后低溫下循環(huán)中止和腦血管逆行性灌注的3年和5年存活率分別為75(5)%和73 %明確指出A型主動脈夾層需要急診手術(shù)，但是僅有不到80％的患者進行手術(shù)治療。導(dǎo)致這一局面的原因有患者的并發(fā)情況、老年（>80歲絕以及上述情況同時并存。LEAORTICDISSECTION遠端（型）主動脈夾層Patientswithuncomplicatedaorticdissectionsconfinedtothedescendingthoracicaorta(StanfordtypeorDeBaeytyeII)aretpreseprefrcoively,btmydsraeyrgthenearfuture.Medicaltreatmentfocusesinitiallyonhaemodynamicmonitoring,b-blockade,andarterialvasodilatorsifneededtokeepsystolicbloodpressure,120mmHg,andonpaincontrolwithmorphinesulfate.Oncethepatientisstable,oralb-blockersandotherantihypertensivemedicationsarecontinuedunderclosefollow-upwithimagingandclinicalassessmentinintervalsofsixmonths.Inaseriesof384patientswithtypeBdissections,73%weremanagedmedicallyinIRAD;in-hospitalmortalityforthesepatientswas10%,25andlong-termsurvivalratewithmedicaltreatmentturnedouttobe60%atfiveyearsandaround40%at10years.2627Survivalappearedbetterinpatientswithnoncommunicatingdistaldissections.目前，單純降主動脈夾層（eBreI）的患者更傾向于保守治療，并為短期內(nèi)的血管重建術(shù)如血管內(nèi)支架成形術(shù)做準備。治療藥物首先為血流動力穩(wěn)定劑受體阻滯劑和血管擴張劑，使收縮壓穩(wěn)定在120mmH，其次可以使用嗎啡止痛。一旦病情穩(wěn)定，可改用口服受體阻滯劑或降血壓藥物維持治療，并每6月進行影像學(xué)和臨床評估以密切隨訪。在IRAD報告的4例Stad型患者中，73%通過藥物控制，院內(nèi)的死亡率為10％。藥物控制的長期生存率為5年60％，1年接近40％。非交通性遠端夾層的患者生存率更高。ttrrseyogshgafdorgansystems,persistentorrecurrentintractablepain,progressionofdissection,aneurysmexpansion,anduncontrolledhypertension28(fig3).Becauseofextensivemortalityandmorbidity,classicsurgeryforacutetypeBaorticdissectionshasbeenrelegatedtoanichemanoeuvre.25TheEuropeanSocietyofCardiologyTaskForceonAcuteAorticDissectionrdrecomendaforteindcatonsorgraorenestatin21(able3Addiillnhisntsuefrseryusefa,bid,rl,reoeotherwisewouldhavebeenlefttofollowthenaturalhistoryofthedisease.目前，急性B型動脈夾層的血管內(nèi)治療主要是為了處理一些威脅生命的并發(fā)癥如：將要發(fā)生主動脈瘤大和難治性血壓。由于存在較高的死亡率和致殘率，急性B型動脈夾層經(jīng)典術(shù)式的地位有所下降。歐洲心臟病協(xié)會急性主動脈夾層工作組2001患者，血管內(nèi)治療能夠緩解其病情，否則此部分患者將任其按自然病程發(fā)展惡化。IMHAEMATOMA主動脈壁內(nèi)血腫roceAcysnseAeleyhl.lgftheascendingaortahadalowermortalitywithsurgery(14%v36%),patientswithegadryhrt(14%v20%).29Atpresent,manyexpertsrecommendaorticrepairforacuteIMHofthegarAndgforIMHinthedescendingaortasimilartotypeBdissection.30類似地型主動脈壁內(nèi)血腫也提倡進行手術(shù)治療遠端的或B型主動脈壁內(nèi)血腫也提倡首先進行內(nèi)科保守治療。鑒于升主動脈壁內(nèi)出血的手術(shù)死亡率較低（14%vs36%，降主動脈壁內(nèi)出血的手術(shù)死亡率則與保守治療相似(20%vs14%)，目前許多專家推薦對急性升主動脈壁內(nèi)血腫采用與急性A型主動脈夾層類似的動脈修補術(shù)；而對急性降主動脈壁內(nèi)血腫則采用與急性B主動脈夾層類似的保守治療，加強降壓。LMPTeralsvlestneeslsmo67ehsngthatdissectionoftheaortaistheepitomeofsystemicaorticmediadegenerationordefectivel,heassgdo,mrc.,tnessetimemedicaltreatmenttominimiseaorticwallstress,serialimagingtodetectsignsofdissectionprogression,redissection,oraneurysmformation,andendovascularorsurgicalinterventionwhenneeded.根據(jù)統(tǒng)計，主動脈夾層患者離院后的0年生存率為30%到60%。長期治療要基于以下認識：主動脈夾層只是系統(tǒng)性主動脈中膜變性或血管壁損傷的局部表現(xiàn)患者的主動脈及其分支都易于動脈管壁壓力定期影像學(xué)檢查以早期發(fā)現(xiàn)夾層進展再次夾層或動脈瘤形成的征象時進行血管內(nèi)介入或開放手術(shù)治療。Allpatientsshouldreceivelifelongantihypertensivemedicationincludingb-blockerstotitratetargetbloodpressureto,120/80mmHg.3133Regularimagingoftheaortashouldbeperformedone,three,and12monthsafterdischarge,andevery612monthsthereafterdependingonaorticsize.18Themostimportantvariablesareaorticdiamete,signsofaneurysmformation,andhaemorrhageatthesightofsurgicalanastomosesorstent-graftplacement.Thisaggressivestrategyhighlightsthatbothhypertensionandaorticexpansion/dissectionarecommonandnoteasilypredictedinthefirstmonthsafterdischarge.所有患者都必須接受包括受體阻滯劑在內(nèi)的終生抗高血壓治療以達到目標血壓：120/80mmHg的112月要進行主動脈影像學(xué)復(fù)查，此后根據(jù)主動脈直徑?jīng)Q定每6－2有無出血。由于在出院后的第一個月內(nèi)高血壓和主動脈擴張/夾層十分發(fā)常見并且不易預(yù)知，積極的隨訪方案尤其重要。In1230%ofpatients,repeatedrepairorreinterventionisrequiredbecauseofextensionorrecurrenceofdissectionattheprevioussiteofintervention,localisedaneurysmformationremotefromthesiteofrepai,graftdehiscence,aorticregurgitation,orinfections.34Becauseofthepredilectionforthediseasedaortatobecomeaneurysmalatalocationdistantfromtheareaofdissection,imagingoftheentireaortaisadvised.1230%的患者因出現(xiàn)手術(shù)部位夾層進展或再夾層、病灶遠處局部動脈瘤、人造血管破裂、主動脈反流或感染而需要再次行修補或介入術(shù)正因為易于在遠離夾層的部位出現(xiàn)動脈瘤要求影像學(xué)檢查必須包含整個主動脈。CONCLUSIONSConsideringboththeagingpatientpopulationinWesternsocietieswithprolongedsurvivaldespitehypertensionandthebetterdiagnosticstrategiesavailabletomorepatients,thecardiologyandcardiovascularcommunityfacesanincreasingincidenceofacuteandchronicaorticproblemsthatdesperatelyneedtobestratifiedusingbothearlybiomarkersofaninflammatoryanddissectingprocessandfunctionalimagingoftheaorticwall.Atthispivotaltn,ndlfsnlydefimagingtechnologyshouldtriggeraninterestindiagnosingandtreatingthecomplexofacuteaorticsyndromessimilartopreviouseffortsinacutecoronarysyndromes.Cardiologistsshouldimprovediagnosticpathwaysandvascularstaginginacuteandchronicaorticdiseases,formregionalreferralnetworksandallocationsystems,andutilizeuniformfollow-upprogrammes.Moprecisedefinitionsofpathologyusingclearsemanticsshouldbeintegratedintoprospectiveregistriesofaorticdiseasesbyamultidisciplinaryteamofphysiciansinanattempttoesiessotetegicadec.,sendfecmstntstet,andinworldwidelocations.鑒于西方社會老齡化現(xiàn)象以及更優(yōu)越的檢查方法被用于更多的患者病心血管疾病的醫(yī)師將面臨越來越多的急慢性主動脈疾病患者進展的生化指標以及血管壁的功能成像來對病人進行鑒別診斷十分重要希望對疾病認識的不斷深入和現(xiàn)代影像技術(shù)的運用能夠在這一關(guān)鍵時刻激發(fā)起臨床醫(yī)師診斷和治療急性主動脈綜合征的興趣急性冠脈綜合癥一樣心臟專科醫(yī)師應(yīng)當不斷提高對急慢性主動脈疾病的診此外夠的回顧性研究結(jié)果和更好的利用現(xiàn)有的診斷和治療方案能夠以更準確的病理學(xué)診斷來報告更多的主動脈疾病病例最后期待心臟病專家能夠建立可靠的預(yù)后模型使得在世界的各個地方任何時間不同的醫(yī)生都能夠據(jù)此對患者做出相應(yīng)的治療決定。急性心梗治療策略的選擇應(yīng)根據(jù)條件和時機/heart_detail.asp?title_id=5519近,JAMA雜志發(fā)表了一項對1994-1995年間因急性心肌梗死住院的158831例享受醫(yī)療保險的老年患者長達7年的隨訪研究結(jié)果。作者Sel等得出結(jié)論,性心?；颊邚娀幬镏委熆稍谏媛噬汐@益,但與強化藥物治療相比,常規(guī)使用成本高的有創(chuàng)性治療技術(shù)可能并不會在總的人群中獲益。筆者以為,應(yīng)該客觀分析該研究所得的結(jié)果。時間就是心肌,時間就是生命性S段抬高型心梗(STEMI),不管是采用溶栓還是行直接經(jīng)皮冠脈介入治療PCI),減少時間耽擱都是最關(guān)鍵的。隨著患者癥狀發(fā)作到開始再灌注治療時間的增,良心臟事件(MACE)發(fā)生率也會明顯增加。Nallamothu等報告,若就診-開始球囊擴張(door-to-balloon)時間較就診-開始溶栓治療(door-to-needle)時間延遲超過60鐘,與溶栓相比,直接PCI并不能降低死亡率。在胸痛發(fā)作3小時,可選擇溶栓,PRAGUE-2和CAPTIM試驗都證實,在3小時內(nèi),兩種再灌注策略在減少梗死面積和降低死亡率方面是相似的。在癥狀發(fā)生后3~12小時,直接PCI效果明顯優(yōu)于溶栓。在胸痛癥狀發(fā)作3小時內(nèi)選擇直接PCI而不是溶栓的主要原因是預(yù)防卒中當患者12小時內(nèi)出現(xiàn)胸痛癥狀而醫(yī)院無PCI條件,且為溶栓禁忌證時,有PCI條件的醫(yī)院,因為PCI是迅速開通梗死相關(guān)血管的唯一辦法。DANAMI-2試驗證實,盡管轉(zhuǎn)運時間有明顯的延長,但轉(zhuǎn)院行直接PCI與溶栓相比在臨床上可獲得明顯的益處。根據(jù)RESCUE試驗結(jié)果對溶栓治療后臨床判斷冠通、且癥狀者特別是發(fā)病時間較早及高?；颊邞?yīng)行急診冠脈造影,動脈呈TIMI1注,應(yīng)盡快進行補救性PCI。對STEMI患行PCI治療,進行介入治療數(shù)量足夠多的介入心血管醫(yī)師團隊,同時有技術(shù)熟練的助手支持。NRMI-2試驗納入27080例患者,接PCI手術(shù)量與院內(nèi)死亡率關(guān)系的分析結(jié)果顯示,年P(guān)CI手術(shù)量在12例以下的醫(yī)院,院內(nèi)死亡率為8.0％在12~36例的醫(yī)院為6.1％,多于36例的醫(yī)院為4.7％(P<0.001)。可,在年P(guān)CI手術(shù)量少,經(jīng)驗不足的醫(yī)院,介入治療的并發(fā)癥和與技術(shù)相關(guān)的死亡率相對較高,這自然削弱了介入技術(shù)帶來的獲益程度。Sukl等的試驗中納入的均為1994~1995年間急性心?；颊?當時支架尚未得以廣泛應(yīng)用,隨著介入技術(shù)的迅猛發(fā)展,裸金屬支架、藥物洗脫支架和血管遠端保護裝置的應(yīng)用使直接PCI癥減,治療效果更佳。ZWOLLEStent-PAMI和CADILLAC等隨機試驗比較了直接置入支架與直接經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)的效果,顯示常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管血運重建方面優(yōu)于直接PTCA。對合并心源性休克的急性心梗患者,直接PTCA可明顯降低其病死率。有文獻報道,對急性心梗并發(fā)心源性休克的患者,直接PTCA的成功率為％~100％,為42％~86％,其中PTCA成功者生存率為58％~100％,未成功者為0~29％SHOCK試驗急診血運重建組6個月病率明顯低于初始內(nèi)科治療穩(wěn)定組(53.0％對63.1％,P=0.027),進一步肯定了PTCA治療心源性休年STEM患者合并心源性休克的注冊試驗證實,老年患者早期再灌注治療在生存率上可明顯獲益。老年患者在心梗發(fā)病和病死人群中占有很大比例5歲以上老年患者,不管治療與否,死亡的危險都很高Berger等對老年患者的分析結(jié)果提示,接受溶栓和接受早期PCI患者的生存獲益優(yōu)于未接受上述治療的患者。急性心梗生存患者的梗死動脈是否開通是生存率的重要預(yù)測因素。與梗死動脈開通患者相比,溶栓或PCI后梗死相關(guān)動脈持續(xù)閉塞,或者沒有進行再灌注治療的急性心梗生存患者可能有以下結(jié)局左室擴張增加,性心律失常發(fā)生增加,預(yù)后差5項小規(guī)模隨機試驗共入選562例患者,包括溶栓失敗和未接受再灌注治療的患者,結(jié)果顯示,常規(guī)PCI與只進行藥物治療對左室大小和功能的影響沒有差異目前沒有可信服的資料支持對溶栓失敗或未接受溶栓患者數(shù)天后常規(guī)進行輔助PCI,OAT試驗?zāi)壳罢谌脒x并隨機分組那些無癥狀高危梗死相關(guān)動脈持續(xù)閉塞的患者,評估急性心梗后數(shù)天或數(shù)周后進行常規(guī)PCI能否改善長期臨床預(yù)后。Sl等的研究為注冊登記資料,入組時強化藥物組和介入治療組資料本來就不相匹配,因此分析結(jié)果就不具有可比性。而大樣本隨機對照臨床試驗才是評估某些治療措施的最佳方法。Keeley等匯總23項急性心梗患者接受溶栓治療與PCI治療對比隨機試驗的分析結(jié)果表明,PCI優(yōu)于溶栓治療可降低聯(lián)合終點事件(死亡非致死性再次心梗和卒中)發(fā)生率(8％對14,P<0.0001);高危患,包括老年人和心源性休克患者直接PCI不僅在無外科支持的醫(yī)院較溶栓獲益,而且與就地溶栓相比,緊急轉(zhuǎn)院行直接PCI是安全,并可改善臨床效果。此該研究未涉及到相關(guān)患者生活質(zhì)量的調(diào)查,事實上與強化藥物治療相比,介入治療可明顯改接PCI治療后明顯不同的是,在短期和長期的隨訪中,直接PCI再缺血發(fā)生率由溶栓的21％到6％循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來,將最正確的診斷最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。在循證醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的今天,各種臨床試驗結(jié)果會不斷出現(xiàn)和更新,臨床醫(yī)師應(yīng)該客觀分析每個試驗結(jié)果,使醫(yī)療決策建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)之上。關(guān)于血壓控制率及達標率與相關(guān)疾病的關(guān)系：1.1我國八分之一人口受高血壓威脅，腦卒中和心梗的發(fā)生有約50%為2比1991年增加1趨勢。流行病學(xué)研究表明，血壓超過115/75mmHg即會增加心血管事件死亡率。高血壓是腦卒中心肌梗死心力衰竭及慢性腎臟病的重要危險因素的50%～60%的40%～%的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。高血壓每年在全球造成的死亡超過700萬例，并已成為人類居主導(dǎo)地位的死亡風(fēng)險因素。估計我國每年新發(fā)腦卒中200死血管病者約300萬人每年由于心血管疾病導(dǎo)致的直接醫(yī)療費用達1300億元其中用于高血壓的醫(yī)療費就高達366億元。作為發(fā)病率最高的心血管疾病之一，高血壓已經(jīng)構(gòu)成了我國社會的沉重負擔。1.2血壓達標可大幅減少死亡風(fēng)險，大力提高降壓達標率至關(guān)重要：控制高血壓，特別是降壓達到靶目標值可大幅減少或防止并發(fā)癥和死亡風(fēng)險高血壓是心血管疾病最重要的治療的危險因素之一也是降低心腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率最有效的措施，臨床研究表明，降低收縮壓10mmHg、舒張壓5mmH，腦卒中發(fā)生危險下降40%～50%，冠心病發(fā)生危險下降15%～20%，心力衰竭發(fā)生危險減少%。降低高血壓患者的血壓水平，對預(yù)防心腦血管病有十分重要的作用。哪怕是微小的血壓降收降2降死亡率下降10%低1-2mmHg各主要高血壓指南大部分將140/90mmHg定為普通高血壓患者的達標目標，有糖尿病，腎病等并發(fā)癥的高?；颊邞?yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，然而達標率低下是世界各國普遍面臨的嚴峻問題2、關(guān)于中國高血壓控制狀況調(diào)查（A2.1以每血壓的升與降9年首次進行高血壓普查以后的40余年間，我國高血壓發(fā)病率攀升了3倍以上，2002年高血壓患者人數(shù)已達1.6占成年人口的18.8%為25%1世紀下一個十年迫切需要最新的高血壓防治數(shù)據(jù)為此兩大權(quán)威機構(gòu)中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中國高血壓聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起了調(diào)查，這是我國第一次跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的高血壓治療現(xiàn)狀橫斷面調(diào)查，2009年4月已在我國2個城市的100家三級甲等醫(yī)院全面啟動，在心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科總計納入5186調(diào)查體現(xiàn)了我國高血壓發(fā)病和治療現(xiàn)狀具有以下特點：2.1.1高血壓合并其他疾病的比例較高，共患率最高的疾病依次為血脂異常、糖尿病、冠心病和腎功能不全，比例分別達到43.2%、%、22.6%和1.%，凸顯了靶器官保護的重要性。2.1.2一以140/90mmHg有45.%將130/80mmHg設(shè)為糖尿病、腎病等高?；颊叩闹委熌繕?，則達標率為31.1%；雖然這一水平已與發(fā)達國家相近，但進一步提高達標率的道路仍然漫長2.1.3患者對高血壓的重視程度有提高近70%的患者每個月至少就診一次約60%的患者從不漏服降壓藥物，但40%的漏服率也反映出治療的依從性仍有很大的提升空間。2.2依從性和藥物療效成為影響血壓達標的兩大關(guān)鍵因素：AS為我們提供了一扇透視高血壓治療現(xiàn)狀的窗口依從性和藥物療效依從性涉及到患者對高血壓及其危害的認知對治療的經(jīng)濟承受能力停藥和擅自換藥等方面。提高依從性需要社會，患者和醫(yī)務(wù)人員的共同努力。在對依從性較好的患者的達標率分析中我們看到這部分人的達標率依然不理想這提示我們治療藥物的療效還有待提高。目前世界降壓藥物有100多種，我國也有幾十種，據(jù)中國高血壓控制狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，%的患者為單藥治療，其原因可能受美國幾十年來倡導(dǎo)的階梯治增加降壓幅度，但不良反應(yīng)和花費也相應(yīng)增加，使患者不能耐受而降低依從性。臨床上壓的療效和安全性兩者都要考慮療效與安全性往往背道而馳，其結(jié)果是血壓雖有所下降，但沒有達到目標值（達標率＜31%，患者只能在耐受不良反應(yīng)和經(jīng)濟能承受的情況下，才能堅持降壓治療，實現(xiàn)減少心血管疾病風(fēng)險的目的。3、關(guān)于復(fù)方制劑：3.1單片復(fù)方制劑達標率高，依從性好：采用多種降壓藥物進行聯(lián)合治療是改善達標率的有效手段一種藥物加用機制不同的另一種降壓藥可取得協(xié)同降壓效果聯(lián)合治療的療效增幅為單藥劑量加倍的5去10年間進行的大型降壓臨床研究中患者平均應(yīng)用～3種降壓藥。多項研究顯示，單片復(fù)方制劑可顯著改善患者的依從性，進而實現(xiàn)較高的降壓達標率并降低高血壓相關(guān)的治療費用。合理的聯(lián)合降壓方案應(yīng)選擇機制互補的藥物進行配伍這樣在增加血壓降幅的同時還可互相抑制血壓的代償反饋機制從而以較低的劑量改善血壓降幅并降低不良反應(yīng)發(fā)生率多數(shù)單純性高血壓患者最終需要多種藥物降壓而存在心腦血管或腎臟并發(fā)癥的患者需個體化選擇具有相應(yīng)靶器官保護作用的降壓藥，例如伴發(fā)卒中和心絞痛的患者宜選CCB，而伴心衰者適合應(yīng)用ARB，這兩類藥物同樣是治療單純性高血壓最常用的，CCB對動脈的擴張大于靜脈，而ARB舒張靜脈的作用可有效減少CCB引起的水腫。此外CCB而AR可更好地保護心衰和腎臟病患者的心功能兩者聯(lián)合可發(fā)揮更全面的靶器官保護作用療可謂殊途同歸。纈沙坦/氨氯地平單片復(fù)方制劑很好地兼顧了降壓降壓達標與廣泛的靶器官保護作用，對大多數(shù)高血壓患者均是合理的選擇。3.2Exforge：強化、優(yōu)化、簡化成為高血壓治療的新趨勢：作為首個將世界銷量第一的血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦（ARB（CCB種成分置于一個藥片之中的固定復(fù)方制劑Exforg已于2007年被歐盟和美國批準上市2有54在ARB+CCB坦氨平單片復(fù)方制劑的治療優(yōu)勢已獲多項臨床研究證實基線收縮壓≥180mmH的患者應(yīng)用纈沙坦/氨氯地平單片復(fù)方制劑后收縮壓降幅可達43mmHg并具有較低的水腫發(fā)生率充分體現(xiàn)了ARB＋聯(lián)合降壓的優(yōu)勢，推動降壓治療向達標率更高、依從性更好的目標邁進。該藥用于各級高血壓患者均可獲得較大的血壓降幅治療16周可使90%以上的患者血壓低于140/90mmHg，用于中國輕至中度高血壓患者亦可實現(xiàn)70%以上的達標率。氨氯地平單藥治療不達標者換用纈沙坦/氨氯地平單片復(fù)方制劑后，血壓可進一步顯著降低。由于氨氯地平和纈沙坦的擴血管作用具有互補性生率顯著低于氨氯地平單藥外單片復(fù)方制劑的劑型還具有更好的依從性。CommonPaikilrsRaiseHeartDeathRisk普通止疼片增加心臟病死亡風(fēng)險IbuprofenIncreasesStrokeRisk;DiclofenacasRiskyasVioxx,StudyFindsByDanielJ.DeNoonWebMDHealthNewsReviewedbyLauraJ.Martin,MDJune8,2010--Highdosesofcommonpainkillersraisetheriskofheartdeathinhealthypeople,ahugeDanishstudyfinds.研究發(fā)現(xiàn)，布洛芬增加中風(fēng)風(fēng)險，雙氯芬酸鈉與萬絡(luò)一樣危險。DanielJ.DeNoon2010年06月08日a.醫(yī)學(xué)博士在美國大眾醫(yī)療新聞《健康新聞綜述》上報道，一項大型的丹麥研究發(fā)現(xiàn)，大劑量普通止疼藥增加健康人心臟病死亡風(fēng)險。Isefitviethatso-caled(eroliatydrug)painelis-gedrer-eekfthnewithoutunderlyinghealthconditions.它是首次證明所謂的NSAI（非甾體類抗炎藥止疼藥----包括一些在柜臺上出售的----增加不伴潛在健康問題人們的心臟疾病和死亡風(fēng)險。Therieeldedhhsfthedrug.Hweormostofthedrugs,thedeathsoccurredinpeoplewhohadbeentakingthedrugsforonlytwoweeks.對大多數(shù)藥來死亡在服用該藥只有兩星期的人中出現(xiàn)。"WefoundthatmostNSAIDsareassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityandmorbidity,"saysresearcherEmilLoldrupFosbol,MD,ofGentofteUniversityHospitalinHellerup,Denmark.我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)NSAIDs與增加的心血管死亡率和發(fā)病率相關(guān)丹麥Hellerup市Gentofte學(xué)醫(yī)院研究員EmilLoldrupFosbol醫(yī)學(xué)博士說。Thestudy'smostdisturbingfinding:Diclofenac(brandnamesincludeCataflam,Voltaren)isassd.hdxydekfmheartdiseaseamonghealthypeopleintheFosbolstudy.險。雙氯芬酸鈉和萬絡(luò)都將l研究中國健康人中心臟病的死亡風(fēng)險增加近一倍。AlthoughdiclofenacisavailableintheU.S.onlybyprescription,it'ssoldoverthecounterinmanynations.盡管在美國雙氯芬酸鈉只能通過開具處方才能獲得，但是在很多國家它是在柜臺上出售的。IbuprofenHeartRisksessendld)dftel布洛芬心臟風(fēng)險大部分美國人可能關(guān)心的是發(fā)現(xiàn)布洛芬（商品名包括雅維和布洛芬制劑）增加Fosbol研究中中風(fēng)風(fēng)險大約30%。Althoughlowdosesofibuprofenseemedtolowertheriskofheartattack,thestudyfoundatrendtowardincreasedheartattackriskwithhighdoses(morethan1,200milligramsperdayormorethantwo200milligrampillsthreetimesdaily).盡管低劑量布洛芬好像降低心肌梗死的風(fēng)險但是研究發(fā)現(xiàn)高劑量增加心肌梗死的趨（每天超過1200mg或每天3次兩片200mg藥片。Basedonotherevidence,anAmericanHeartAssociationpanelin2007warnedthattreatingcnhrnnsaskftd.TheleadauthorofthatAHAstatement,ElliotM.AntmanofHarvardMedicalSchoolandBrighamandWomen'sHospital,saystheFosbolfindingsunderscoretheimportanceofthoserecommendations.根據(jù)其它的證據(jù)表明，2007年一個美國心臟病協(xié)會專家小組警告說，用除阿司匹林之外的NDs治療慢性疼痛增加一個人心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險。美國心臟病協(xié)會聲明的主要作者、哈佛醫(yī)學(xué)院布萊根婦女醫(yī)院ElliotM.Antman說，l研究發(fā)現(xiàn)強調(diào)了那些推薦的重要性。"Dosesexaminedinthisnewstudywereverysimilartodosesthatpatientsarelikelytohterlden"sna.這個新研究觀察的劑量與患者在柜臺和處方水平易于碰到的是非常相似的‖聞稿中說。ThesilverliningtotheFosbolstudyisthatnaproxen(brandnamesincludeAleveandNaprosyn)doesnotappeartocarryanyriskofheartdiseaseorstroke.研究的另一面是甲氧萘丙酸（商品名包括萘普生鈉和消痛靈）好像不增加任何心臟疾病或中風(fēng)的風(fēng)險。Ho,allNSAIDS,includingnaproxen,increasetheriskofpotentiallyfatalbleeding.然而，所有NSAID酸，增加潛在致命性出血的風(fēng)險。PreviousstudiesofNSAIDriskexaminedpeoplewithunderlyinghealthconditions.TheFosbolstudydiffers.BecausedetailedmedicalrecordsareavailableforeveryoneinDenmark,theresearcherswereabletostudyNSAIDriskinmorethanamillionhealthypeoplefrom1997to2005.以前N風(fēng)險研究調(diào)查伴有潛在健康問題的人們。l研究不同。因為在丹麥每個人詳細的健康記錄是可以獲得的，所以研究人員能夠自1997年到2005年期間在超過1百萬健康人群中研究NSAID風(fēng)險。hekfhmt,s.1,028,437peoplewhotookNSAIDs,therewere769deathsfromheartdiseaseandstroke.盡管NSAIDs增加心臟疾病死亡的風(fēng)險但是這種風(fēng)險是小的在1028437名服用NSAIDs群有769例死于心臟疾病和中風(fēng)。IbuprofenHeartRiskcontinued...Evenso,thefindingthatNSAIDsincreaseheartriskinrelativelyhealthypeopleisimportant,saysHowardS.Weintraub,MD,clinicaldirectoroftheNYULangoneCenterforthePreventionofCardiovascularDisease.布洛芬心臟風(fēng)險繼續(xù)---即使這樣增加相對健康人的心臟風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)是重要的，朗格尼紐約大學(xué)心血管疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)中心臨床主任dnb醫(yī)學(xué)博士說。"Thiscouldhavefar-reachingimplications,asmanyindividualsrelyonthesedrugsforpainrelief,"Weintraubsaysinanewsrelease."Itislikelythatsporadic,non-sustaineduseofnrnfn,cefrsyhavetobequestioned."這可能有廣泛的含意因為很多人依靠這些藥來緩解疼痛‖在一份新聞稿中說它像是散在發(fā)生的，的小劑量非持續(xù)應(yīng)用緩解疼痛將保持安全性，當很多慢性大劑量應(yīng)用不得不被質(zhì)疑時。WhataboutpeoplealreadytakingNSAIDsforchronicpain?已經(jīng)因慢性疼痛服用NSAIDs的人怎么辦呢？ynD-rnrCtetodiscusswithyourphysicianwhyitwasoriginallyrecommendedorprescribed,whetheryouneedtocontinuetakingit,andatwhatdose,"Antmansays.對于現(xiàn)在規(guī)律服用NSAID的患者不管它是處方藥還是非處方藥應(yīng)該與你的醫(yī)師討論原先為什么推薦或開處方，不管你需要繼續(xù)服用它還是什么劑量，‖Antma說。TheFosbolstudyappearsintheJuneonlineeditionoftheAHAjournalCirculation:CardiovascularQualityandOutcomes研究出現(xiàn)在美國心臟病協(xié)會雜志《循環(huán)：心血管質(zhì)量與結(jié)果》6月8日網(wǎng)絡(luò)版上TroponinElevationinHeartFailure:Prevalence,Mechanisms,andClinicalImplications/cgi/content/abstract/56/14/1071Circulatingbiomarkershavebecomeincreasinglyimportantindiagnosingandriskstratifyingpnswhte.eeiutcsdheisincreasinginterestintheroleofcirculatingcardiactroponin(cTn)indetectingmyocardialinjury(oftensubclinical)inthosewithHAccumulatingevidencesuggestst