高血壓病防治進(jìn)展

高血壓病防治進(jìn)展血壓水平的定義和分類2004分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159 90-992級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90

注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。臨床評(píng)估：

一評(píng)估血壓水平

二評(píng)估危險(xiǎn)因素：

1.不可變化危險(xiǎn)因素：＊男性＞55歲、女性＞65歲、

＊早發(fā)心血管疾病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡小于５０歲

2.其他危險(xiǎn)因素：＊吸煙、＊血脂異常總膽固醇>5.7mol/L、或LDL-C>3.3mol/L或HDL-C<1.0mol/L,＊腹型肥胖(腰圍男性≥85cm.女性≥80cm或肥胖BMI≥28Kg/m,＊C反應(yīng)蛋白≥1.0mg/dL原發(fā)性高血壓（hypertension）

2三評(píng)估靶器官損害（TOD）左心室肥厚:心電圖，超聲心動(dòng)圖:LVMI,X線超聲示動(dòng)脈壁增厚(頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm)或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30-300mg/dl白蛋白/肌酐比:男≥22mg/g(2.5mg/mmol)女≥31mg/g(3.5mg/mmol)原發(fā)性高血壓（hypertension）

糖尿?。嚎崭寡恰荩?０mmol/L餐后血糖≥１１.１mmol/L高血壓病防治進(jìn)展原發(fā)性高血壓（hypertension）

四、評(píng)估與高血壓相關(guān)的臨床情況（ACC）：1、腦血管疾病：缺血性腦中風(fēng)、腦出血、TIA2、心臟疾病：心肌梗死、心絞痛、冠脈血管重建術(shù)、心力衰竭3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損男性>133umol/L,女性>124ｕmol/L,蛋白尿:>300mg/24h腎功能衰竭（血漿肌酐>>177ｕmol/L）4、血管疾病：夾層動(dòng)脈瘤、有癥狀的動(dòng)脈病5、高度高血壓性視網(wǎng)膜病變；出血或滲出、視乳頭水腫

五、評(píng)估危險(xiǎn)程度：血壓（mmHg）

其他危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110I無其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

II1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病高危

高危很高危IVACC

很高危

很高危

很高危

高血壓病防治進(jìn)展危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益

絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17

目標(biāo)：

血壓降至１４０／９０mmHg以下老年患者的收縮壓降至１５０mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者降至１３０／８０mmHg以下高血壓病防治進(jìn)展

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。

為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

長效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復(fù)方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會(huì)恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。

高血壓病防治進(jìn)展具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力

高血壓病防治進(jìn)展

各類主要降壓藥選用的臨床參考類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能利尿藥(噻嗪類）充血性心力衰竭,老年高血壓痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿藥(袢利尿藥）腎功能不全,充血性心衰利尿藥(抗醛固酮藥）充血性心力衰竭,心梗后腎功能衰竭,高血鉀周圍血管病阻滯劑心絞痛,心梗后,快速心律失常2-3度房室傳導(dǎo)阻滯,糖耐量減低充血性心力衰竭,妊娠哮喘,慢性阻塞性肺病經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑(二氫吡啶)老年高血壓,周圍血管病,妊娠快速心律失常單純收縮期高血壓,心絞痛,充血性心衰鈣拮抗劑心絞痛,頸動(dòng)脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯(維拉帕米,地爾硫卓)室上性心動(dòng)過速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭,心梗后妊娠,高血鉀,左室功能不全,非糖尿病腎病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄1型糖尿病腎病,蛋白尿ARB2型糖尿病腎病,蛋白尿妊娠,高血鉀,糖尿病微量白蛋白尿,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI所致咳嗽,左室肥厚阻滯劑前列腺增生,高血脂體位性低血壓充血性心衰

用藥選擇

心力衰竭 ACEI,利尿劑 老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB 輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性） 心肌梗死 ?阻滯劑（無內(nèi)在擬交感作用）ACEI 穩(wěn)定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB 脂質(zhì)代謝紊亂 阻滯劑，ACEI,CCB 妊娠 甲基多巴，阻滯劑 前列腺肥大 阻滯劑

高血壓病防治進(jìn)展

不宜用

哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑 痛風(fēng) 利尿劑 心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ?阻滯劑，CCB（非二氫吡啶類） 腎血管疾病 ACEI,ARB 周圍血管病 ?阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴，拉貝洛爾 血脂紊亂 ?阻滯劑，利尿劑（大劑量） 妊娠 ACEI,ARB，利尿劑

高血壓病防治進(jìn)展現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:*

利尿藥和阻滯劑*

利尿藥和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑*

鈣拮抗劑和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑和利尿藥*

阻滯劑和阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。

高血壓病防治進(jìn)展歐洲高血壓指南2003利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑阻滯劑AT1受體阻滯劑不同降壓藥的可能聯(lián)合,實(shí)線為最合理聯(lián)合,有外框的藥物已有對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明有益阻滯劑ACE抑制劑/?阻滯劑

鈣拮抗劑CCB/利尿劑D

阻滯RAS刺激RAS

A或BC或D++C或DA或B腎素年輕年老高血壓病防治進(jìn)展提高降壓治療依從性的措施醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計(jì)劃強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用

原發(fā)性高血壓（hypertension）

特殊高血壓人群的特殊考慮老年人降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的多，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益。80歲以上病人治療是否有益尚待研究冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長作用鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的將ACEI、阻滯劑、ARB、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿藥、阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑對(duì)減少心血管事件有益；ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。慢性腎病ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人須合用袢利尿劑腦卒中非急性期的有TIA或卒中史者應(yīng)進(jìn)行降壓治療降壓治療的益處主要來自血壓降低本身傳統(tǒng)抗高血壓藥物（阻滯劑和利尿劑）降壓療效可靠，可使高血壓病人心血管事件明顯減少但阻滯劑和利尿劑可增加新發(fā)糖尿病及造成脂代謝異常長效CCB的安全性及有效性得到確認(rèn)ACEI/ARB降壓以外作用的益處仍缺乏足夠證據(jù)大多數(shù)高血壓病人需要藥物聯(lián)合治療抗高血壓治療觀念的現(xiàn)狀高血壓病防治進(jìn)展FEVER研究高血壓病防治進(jìn)展隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照的抗高血壓試驗(yàn)，高血壓患者至少具有一個(gè)危險(xiǎn)因素先進(jìn)入6周（氫氯噻嗪12.5mg/d）導(dǎo)入期高血壓病防治進(jìn)展

9711例收縮壓140-180mmHg或舒張壓90-100mmHg，患者隨機(jī)分配至非洛地平（5mg/d)加氫氯噻嗪組（4841例）或安慰劑加氫氯噻嗪組（4870例）FEVER研究高血壓病防治進(jìn)展主要終點(diǎn)：致死或非致死性卒中次要終點(diǎn)：所有心血管事件，全因死亡，癌癥發(fā)生。FEVER研究高血壓病防治進(jìn)展

導(dǎo)入期患者平均血壓為159/93mmHg，隨訪（60個(gè)月）結(jié)束時(shí)，兩組血壓差值保持在比較穩(wěn)定的4/2mmHg.FEVER研究高血壓病防治進(jìn)展SBP(mmHg)非洛地平％安慰劑％DBP(mmHg)非洛地平％安慰劑％＜14055.443.5＜9079.070.2140-15939.745.790-9919.326.9160-1794.79.6100-1091.62.6≥1800.20.9≥1100.10.3研究結(jié)束時(shí)兩組血壓FEVER研究高血壓病防治進(jìn)展與安慰劑組相比，非洛地平組主要終點(diǎn)事件腦卒中（致命和非致命性）發(fā)生率降低28％（P=0.0002）FEVER研究高血壓病防治進(jìn)展次要終點(diǎn)：全部心臟事件下降34％冠脈事件下降32％全因死亡率下降30％心血管病死亡率下降32％癌癥發(fā)生率下降40％FEVER研究ASCOT研究設(shè)計(jì)的原因缺乏新型降壓藥物聯(lián)合治療方案的臨床研究數(shù)據(jù)傳統(tǒng)降壓藥物在冠心病事件預(yù)防上的療效仍不滿意高血壓病防治進(jìn)展ASCOT研究設(shè)計(jì)氨逯地平±

培哚普利阿替洛爾±芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設(shè)計(jì)*ASCOT研究者主導(dǎo),國際多中心參與*前瞻性、隨機(jī)、開放、盲終點(diǎn)研究安慰劑阿托伐他汀10mg雙盲ASCOT降脂分支10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)ASCOT主要研究目的 比較以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)治療±ACEI的新型降壓藥物聯(lián)合方案與傳統(tǒng)-阻滯劑為基礎(chǔ)±利尿劑的降壓藥物聯(lián)合方案對(duì)于預(yù)防非致死心肌梗死和致死性冠心病事件的療效高血壓病防治進(jìn)展其他觀察終點(diǎn)二級(jí)終點(diǎn)腦卒中全部冠脈事件首要終點(diǎn)減去無癥狀心梗全部心血管事件及操作心血管死亡全因死亡

心力衰竭三級(jí)終點(diǎn)新發(fā)糖尿病腎功能損害亞組人群中的預(yù)設(shè)終點(diǎn)致命性心律失常其他觀察指標(biāo)抗高血壓藥物與他汀類藥物的相互作用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析高血壓病防治進(jìn)展治療方案的血壓目標(biāo)值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg絡(luò)活喜5-10mg阿替洛爾50-100mg雅施達(dá)4-8mg芐氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加藥物,如莫索尼定/安體舒通add病人入組標(biāo)準(zhǔn)篩選時(shí)基線血壓

160/100mmHg（未治療）140/90mmHg（已經(jīng)接受一個(gè)或多個(gè)藥物治療）年齡40-79歲沒有MI病史或臨床CHD3個(gè)或3個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素高血壓病防治進(jìn)展ASCOT所有病人有高血壓伴≥3個(gè)CHD危險(xiǎn)因素病人伴危險(xiǎn)因素(%)0102030405060708090100高血壓年齡≥55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病確認(rèn)ECG異常左室肥厚先前發(fā)生腦血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危險(xiǎn)因素類型100病人基線特征

絡(luò)活喜雅施達(dá)阿替洛爾噻嗪利尿劑人口統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床特點(diǎn)

n=9639 n=9618

女性 2258(23.4%) 2257(23.5%)白種人 9187(95.3%) 9170(95.3%)吸煙者 3168(32.9%) 3110(32.3%)年齡(歲)

63.0(8.5)

63.0(8.5)收縮壓(mmHg)

164.1(18.1)

163.9(18.0)舒張壓(mmHg) 94.8(10.4) 94.5(10.4)心率(bpm)

71.9(12.7) 71.8(12.6)BMI(kg/m2)

28.7(4.6)

28.7(4.5)藥物治療

以前抗高血壓治療藥物數(shù)量 0

1841(19.1%) 1825(19.0%)1

4280(44.4%)

4283(44.5%)≥2

3518(36.5%)

3510(36.5%)降脂治療 1046(10.9%) 1004(10.4%)阿司匹林 1851(19.2%) 1837(19.1%)

Valuesarenumberofpatients,(%)ormean(SD))不同組內(nèi)抗高血壓藥物使用的平均時(shí)間第1年整個(gè)研究隨機(jī)至新型抗高血壓組絡(luò)活喜88.282.5雅施達(dá)46.258.5絡(luò)活喜+雅施達(dá)39.149.5隨機(jī)至傳統(tǒng)組阿替洛爾87.479.4芐氟噻嗪56.665.7阿替洛爾+芐氟噻嗪49.154.9高血壓病防治進(jìn)展

ASCOT唯一因?yàn)槊鞔_心血管獲益而2次提前中止的臨床研究

2002年10月ASCOT研究降脂分支因立普妥組顯著獲益而提前中止2004年10月數(shù)據(jù)安全監(jiān)察委員會(huì)(DataSafetyMonitoringBoard-DSMB)

由于發(fā)現(xiàn)接受阿替洛爾芐氟噻嗪組的病人相對(duì)于絡(luò)活喜雅施達(dá)組病人持續(xù)處于不利地位（因?yàn)樾难芩劳黾叭蛩劳雒黠@增多），建議ASCOT

主體研究應(yīng)該提前中止ASCOT研究專家指導(dǎo)委員會(huì)采納了DSMB的建議,于2004年12月關(guān)閉并于2005年6月結(jié)束該研究高血壓病防治進(jìn)展ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180時(shí)間(年)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

絡(luò)活喜雅施達(dá)137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79-1.02)

p=0.1052阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=474)絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents=429)%主要終點(diǎn):非致死MI＋致死CHD10%主要終點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能原因因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的1150個(gè)事件由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少高血壓病防治進(jìn)展主要終點(diǎn)+冠脈血管重建術(shù)Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9458 9288 9086 8857 7732阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9447 9236 8986 8719 7590 %0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.06.07.0HR=0.86(0.77-0.96)

p=0.0058阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents688)絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents596)8.014%Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9400 9204 8984 8744 7614 阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9373 9136 8864 8591 7470 Years0.01.02.03.04.05.00.02.04.06.08.010.0絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents753)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents852)HR=0.87(0.79-0.96)p=0.0070%總冠心病終點(diǎn)事件13%總冠心病終點(diǎn)事件＝致死性CHD＋非致死MI＋慢性穩(wěn)定性心絞痛＋不穩(wěn)定心絞痛＋致死及非致死性心衰)致死及非致死性腦卒中

Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents327)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66-0.89)p=0.0003%23%全部心血管事件及操作Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9277 8957 8646 8353 7207阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9210 8848 8465 8121 69770.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents1362)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents1602)HR=0.84(0.78-0.90)p

<0.0001%16%全部心血管事件及操作＝心血管死亡＋非致死MI＋慢性穩(wěn)定性心絞痛＋不穩(wěn)定心絞痛＋致命性心率不齊＋無癥狀非致死性心衰＋非致死腦卒中＋外周血管?。苤亟ú僮鳎暰W(wǎng)膜血管血栓心血管死亡率Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9544 9441 9322 9167 8078阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.00.51.01.52.02.53.03.5絡(luò)活喜雅施達(dá)（263個(gè)事件）阿替洛爾芐氟噻嗪（342個(gè)事件）HR=0.76(0.65-0.90)p=0.0010%24%總死亡率

Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9544 9441 9332 9167 8078 阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR=0.89(0.81-0.99)

p=0.0247%絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents738)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents820)11%致死及非致死性心力衰竭Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9524 9409 9275 9101 8004 阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9501 9369 9195 9011 7901 0.01.02.03.04.05.00.00.20.40.60.81.01.21.41.6HR=0.84(0.66-1.05)p=0.1257絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents134)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents159)%Years1.816%新發(fā)糖尿病Numberatrisk絡(luò)活喜雅施達(dá) 9639 9383 9165 8966 8726 7618 阿替洛爾芐氟噻嗪

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0絡(luò)活喜雅施達(dá)(No.ofevents=567)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63-0.78)p<0.0001%30%所有終點(diǎn)總結(jié)Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation絡(luò)活喜雅施達(dá)更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點(diǎn)

非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病次要終點(diǎn)

非致死性MI(除外無癥狀MI)+致死性冠心病總的冠心病終點(diǎn)事件

總的心血管病事件和操作

總死亡率

心血管病死亡率致死性和非致死性腦卒中

致死性和非致死性心力衰竭3級(jí)終點(diǎn)

無癥狀MI不穩(wěn)定心絞痛

慢性穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病

威脅生命的心律失常

新發(fā)糖尿病

新發(fā)腎功能損傷事后分析

主要終點(diǎn)+冠心病血管重建治療心血管病死亡+心肌梗死+腦卒中2.00UnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)0.600.700.800.901.001.50絡(luò)活喜雅施達(dá)更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好

pvalue

0.0283

<0.0001 0.0001

0.0030 0.0162

<0.0001 <0.0001

0.0227 0.0015

0.0001 0.0056

<0.0001 0.0019

0.0001 <0.0001

0.0055 0.0015

0.0002 <0.0001

Heterogeneityp 0.5205 0.1138 0.6753 0.7816 0.2889 0.6364 0.4863 0.7130 0.9417糖尿病

非糖尿病吸煙

非吸煙肥胖

非肥胖老年人(>60years)

年輕人(≤60years)女性

男性左室肥厚（根據(jù)ECGorECHO）

無左室肥厚（根據(jù)ECGorECHO）原先有血管病變

原先無血管病變腎功能不全

無腎功能不全有代謝綜合癥

無代謝綜合癥所有病人亞組人群全部心血管事件和操作因不良事件而中止治療不良事件

絡(luò)活喜雅施達(dá)

(%)阿替洛爾芐氟噻嗪

(%)所有2358(24.5)2402(25.0)嚴(yán)重162(1.7)254(2.6)**p<0.0001高血壓病防治進(jìn)展不良事件發(fā)生率不良事件*絡(luò)活喜雅施達(dá)n(%)阿替洛爾芐氟噻嗪n(%)p-value心動(dòng)過緩 34 (0.4) 536 (6)<0.0001胸痛 740 (8) 849 (9)0.0040咳嗽 1859 (19) 782 (8)<0.0001腹瀉 377 (4) 548 (6)<0.0001頭暈 1183 (12) 1555 (16)<0.0001呼吸困難 599 (6) 987 (10)<0.0001濕疹 493 (5) 383 (4)0.0002勃起障礙 556 (6) 707 (7)<0.0001疲勞 782 (8) 1556 (16)<0.0001關(guān)節(jié)腫脹 1371 (14) 308 (3)<0.0001嗜眠 202 (2) 525 (6)<0.0001外周水腫 2188 (23) 588 (6)<0.0001四肢發(fā)冷 81 (1) 579 (6)<0.0001眩暈 642 (7) 745 (8)0.0039*Adverseeventswithincidence>5%anddifferenceofmorethan1%終點(diǎn)結(jié)果差別的可能解釋原因絡(luò)活喜雅施達(dá)組更好的血壓控制絡(luò)活喜雅施達(dá)組降壓外有利作用阿替洛爾芐氟噻嗪組降壓外不利作用阿替洛爾芐氟噻嗪與他汀類不利的相互作用絡(luò)活喜雅施達(dá)與他汀類有利的相互作用高血壓病防治進(jìn)展兩組有顯著性差異的指標(biāo)(基線–最后隨訪)平均差

(氨氯地平培哚普利vs

阿替洛爾芐氟噻嗪)基線至最后隨訪

的變化P值收縮壓(mmHg)-1.78<0.0001舒張壓(mmHg)-2.05<0.0001心率(bpm)11.12<0.0001體重(kg)-0.79<0.0001HDL-膽固醇l(mmol/L)0.11<0.0001甘油三酯(mmol/L)-0.23<0.0001血糖(mmol/L)-0.20<0.0001肌酐(μmol/L)-5.06<0.0001血鉀(mmol/L)0.05<0.0001)高血壓病防治進(jìn)展

ASCOT:理想的心血管事件預(yù)防的啟示

終點(diǎn)絡(luò)活喜雅施達(dá)+立普妥阿替洛爾芐氟噻嗪+安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)

降低致死性心肌梗死及非致死性冠心病4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人年高血壓病防治進(jìn)展ASCOT的臨床意義（一）ASCOT第一次證實(shí)對(duì)于臨床最常見的中-高危險(xiǎn)程度的高血壓病人以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合ACEI的新藥降壓策略明顯優(yōu)于以阻滯劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑的傳統(tǒng)藥物降壓策略

高血壓病防治進(jìn)展ASCOT的臨床意義（二）盡管巨大的結(jié)果差異不能完全用血壓控制差別解釋，但絡(luò)活喜+雅施達(dá)組早期更好的血壓控制對(duì)于最終結(jié)果起到重要作用但ASCOT再次證實(shí)了只有充分降壓，降壓外益處才有可能得到體現(xiàn)高血壓病防治進(jìn)展ASCOT降脂分支顯示，對(duì)于血脂不高或正常的高血壓病人，在以絡(luò)活喜+雅施達(dá)為基礎(chǔ)的降壓方案上加用立普妥可以使病人獲得更大益處ASCOT的臨床意義（三）高血壓病防治進(jìn)展ASCOT－降脂分支研究因?yàn)榱⑵胀捉M病人顯著獲益于2002年9月提前結(jié)束，文章發(fā)表于2003年LANCET雜志高血壓病防治進(jìn)展ASCOT–降脂分支主要終點(diǎn)：非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)累積事件發(fā)生率（％）

立普妥10mg安慰劑p=0.000536%

3.3年由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，調(diào)脂部分比計(jì)劃提前近2年結(jié)束SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58次要終點(diǎn)：致死性和非致死性腦卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236立普妥10mg 事件數(shù)目 89安慰劑 事件數(shù)目 121ASCOT–降脂分支：總結(jié)和結(jié)論立普妥10mg/日治療膽固醇正常至輕度升高、有3+危險(xiǎn)因素的高血壓患者：非常顯著地降低膽固醇,并顯著降低主要冠心病終點(diǎn)36%顯著降低次要終點(diǎn)中的腦卒中(27%),所有心血管事件和血管重建術(shù)(21%),以及所有冠心病事件(29%)主要心血管事件的降低幅度很大，并且在較短的隨訪時(shí)間（平均3.3年）獲取，并早于其它他汀試驗(yàn)SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58提示：降壓+降脂獲益更大高血壓病防治進(jìn)展繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄：

多數(shù)先天畸形，少數(shù)為大動(dòng)脈炎，血壓上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛間區(qū)血管雜音，造影，手術(shù)治療ESC2004GERMANY

研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，長期加用ACE抑制劑培哚普利，能否在診斷明確的，無心力衰竭的冠心病患者中降低心血管事件。

心血管死亡率+非致死性心肌梗死+成功復(fù)蘇的心臟驟停一級(jí)終點(diǎn)二級(jí)終點(diǎn)

總死亡率+非致死性心肌梗死+不穩(wěn)定心絞痛+成功復(fù)蘇的心臟驟停

心衰

血運(yùn)重建(PCI/CABG)

卒中年齡>18歲，不論男女

診斷明確的冠心病患者

不準(zhǔn)備做血運(yùn)重建

無臨床心衰體征完成6107完成6108培哚普利6110安慰劑6108隨機(jī)12218未隨機(jī)1437登記13655培哚普利(平均SD)安慰劑

(平均SD)年齡

(歲)609609男性

(%)8685體重

(kg)81128012心率

(bpm)68106810收縮壓

(mmHg)1371613715舒張壓

(mmHg)828828培哚普利(%)安慰劑(%)心肌梗死64.964.7血運(yùn)重建54.755.2卒中/TIA3.43.3心力衰竭1.31.2外周血管病7.17.4培哚普利(%)安慰劑

(%)高血壓27.027.2糖尿病11.812.8高膽固醇血癥63.363.3吸煙15.415.1培哚普利

(%)安慰劑(%)血小板抑制劑91.992.7受體阻滯劑62.061.3降脂藥物57.857.3硝酸酯類藥物42.843.0鈣拮抗劑31.731.0利尿劑9.19.4口服抗凝藥4.44.2

0.51.02.02014224614RRR(%)培哚普利更優(yōu)安慰劑更優(yōu)心血管死亡率,MI,CA心血管死亡率非致死性MI心臟驟?？偹劳雎?MI,UAP,CA致死和非致死性MI,不穩(wěn)定心絞痛0.51.02.0培哚普利更優(yōu)安慰劑更優(yōu)總死亡率,MI,UAP,CA心血管死亡&MI心血管死亡,MI&卒中心血管死亡,MI,血運(yùn)重建心血管死亡,MI,不穩(wěn)定心絞痛致死和非致死性MI總死亡率心血管死亡率不穩(wěn)定心絞痛心臟驟停

卒中血運(yùn)重建心衰RRR(%)14.019.317.411.315.516.523.911.013.97.145.64.34.239.2EUROPA試驗(yàn)是針對(duì)穩(wěn)定性的，低危冠心病患者規(guī)模最大、時(shí)間最長的試驗(yàn)。研究結(jié)果表明，培哚普利8mg/天可明顯降低:心血管死亡率+非致死性MI+心臟驟停:20%心血管死亡率和非致死性MI:19%致死性和非致死性MI:24%心衰:39%應(yīng)用培哚普利8mg每天一次治療4年，每50例患者中可以預(yù)防1例患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或心臟驟停MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用146預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用153術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用155ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好157六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或