肺心病查房 三月

肺心病

護(hù)理查房

吳白銀呼吸二病區(qū)內(nèi)容概要健康教育護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)回顧病史匯報(bào)

2床患者，李本順，男，81歲，以“

反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年余，加重1月

”為主訴，于2015年2月26日入院。每于秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)病，漸出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。平素口服“氨茶堿片”平喘，未曾正規(guī)住院治療。吸煙50年*40支/天，戒煙8年；飲酒60年*250ml/天。病程中患者無發(fā)熱、無痰血，無惡心，嘔吐，無夜間呼吸困難，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)既往史及過敏史。

病史匯報(bào)

病史匯報(bào)體格檢查急診擔(dān)架抬入RICU，T:36.2℃，P:117

次/分，R:18次/分，BP:156/71mmHg。查體：神志清楚，精神可，呼吸急促，口唇紫紺，球結(jié)膜充血水腫，桶狀胸，兩側(cè)肺呼吸動(dòng)度及語顫相似，兩肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛干濕啰音，無胸膜摩擦音。心律齊動(dòng)脈血?dú)夥治觯?015.02.26，本院）：PH:7.41,PaCO2:45mmHg，PaO2:42mmHg,SpO2:78%,HCO3-:28.5mmol/LK+:4.0mmol/L，Na+:136mmol/L，Lac:2.4mmol/L。血常規(guī)5分類+網(wǎng)織(2015-02-26

)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):11.48

10^9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):10.81

10^9/L中性粒細(xì)胞:94.2%。凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值:0.89，血漿D-二聚體測定:0.345mg/L。

胸部CT(2015.02.21,外院)：桶狀胸，雙肺透亮度增高，肺紋理增多、增粗。雙下肺可見斑片狀密度增高影，左下肺可見囊圈樣改變。降主動(dòng)脈可見環(huán)形鈣化影?？v隔淋巴結(jié)未見明顯增大。

輔助檢查

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1.慢性肺源性心臟病急性加重期并呼吸衰竭（I型）

入院診斷病情動(dòng)態(tài)

2.2709:302015

2.26

18:30以“

反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年余，加重1月

”為主訴入院，急診擔(dān)架抬入RICU，呼吸急促，表情痛苦，皮膚潮濕，口唇紫紺。予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，面罩吸氧5L/min、平喘、化痰、補(bǔ)液，抗感染對(duì)癥處理，患者為I型呼吸衰竭，且入院血象升高，感染較重，予以下病危，患者家屬表示理解。骶尾部及兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處皮膚色素沉著,并予霧化吸入及尿套應(yīng)用。Y:20G:4D:45DVT:11。第一天第二天血?dú)夥治觯篜H:7.36,PaCO2:58mmHg，PaO2:65mmHg,SaO2:92%,HCO3-:32.8mmol/L，K+:3.9mmol/L，Na+:136mmol/L。入院血?dú)夥治鍪竞粑ソ撸↖型），后復(fù)查血?dú)夥治鍪竞粑ソ撸á蛐停?，考慮入院時(shí)患者活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促、過度通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓有所下降。治療上給予無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，緩解呼吸機(jī)疲勞改善通氣；同時(shí)患者存在氣道痙攣，加用激素應(yīng)用。繼續(xù)予以抗感染、平喘、化痰等治療，繼觀。P:89R:15SpO2:95%改面罩吸氧為無創(chuàng)通氣應(yīng)用，模式A/CIPAP:14cmH2OEPAP:4cmH2Of:14次/分，F(xiàn)iO2:35%，指導(dǎo)無創(chuàng)配合。病情動(dòng)態(tài)14:00P:88R:17BP:145/69SpO2:95%意識(shí)：轉(zhuǎn)為清醒21:40

骶尾部皮膚紅潤，予以透明貼應(yīng)用。

23:00患者仍有咳嗽咳痰，氣喘減輕。無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用中，模式及參數(shù)：S/T，IPAP

16cmH2O,EPAP

4cmH2O，F(xiàn)iO2

30%，查體：神志清楚，精神可，呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛干濕啰音，無胸膜摩擦音。心律齊。夜間注意觀察患者呼吸機(jī)配合及生命體征、SpO2情況。

第二天2.2713:00P:94R:20SpO2:96%BP:151/69FiO2:30%意識(shí):嗜睡調(diào)整IPAP：16并予呼吸興奮劑應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)：觀察血氧變化，指導(dǎo)無創(chuàng)配合。病情動(dòng)態(tài)2.2810:00訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。HR:98，BP:118/64，R:21，SpO2:91%。精神欠佳，雙肺可聞及散在哮鳴音，較前明顯減少.血?dú)夥治鯬H:7.44,PaCO2:47mmHg，PaO2:55mmHg,SaO2:89%,HCO3-:31.9mmol/L，K+:4.2mmol/L，Na+:136mmol/L。尿Rt(+沉渣)：(尿化)葡萄糖

陽性(3+)，(沉渣)細(xì)菌

47個(gè)/ul?；颊呓袢諒?fù)查的血?dú)夥治觯o創(chuàng)呼吸機(jī)停用間歇期）示氧分壓較低，但二氧化碳分壓潴留較前改善，提示呼吸機(jī)治療有效，鼓勵(lì)患者繼續(xù)積極配合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)?；颊吣虺Ｒ?guī)示白細(xì)胞、細(xì)菌較多，考慮尿路感染，予以行尿培養(yǎng)檢查。治療藥物暫同前。訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，模式及參數(shù)：S/T，IPAP

17cmH2O,EPAP

4cmH2O，f

14次/分，F(xiàn)iO2

35%，心電監(jiān)護(hù)示：HR:90，BP:125/68，R:20，SpO2：92%。血?dú)夥治鍪綪H:7.45,PaCO2：51mmHg，PaO2：79mmHg,SaO2：96%,HCO3-：35.4mmol/L，K+：4.4mmol/L，Na+：134mmol/L。患者無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用后低氧血癥較前改善，治療上繼續(xù)予以無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，注意復(fù)查血?dú)夥治觥Ｖ委熒侠^續(xù)給予抗感染（美羅培南、莫西沙星）、平喘、化痰、預(yù)防靜脈血栓形成及營養(yǎng)支持等治療，繼觀病情變化.3.109:30第三天第四天病情動(dòng)態(tài)3.210:00血?dú)夥治鯬H:7.45,PaCO2:48mmHg，PaO2:96mmHg,SaO2：98%,HCO3-:33.4mmol/L，K+:4.1mmol/L，Na+:135mmol/L?；颊呓癯繌?fù)查的血?dú)夥治觯o創(chuàng)呼吸機(jī)停用間歇期）示氧分壓改善，但二氧化碳分壓潴留也較前改善，提示呼吸機(jī)治療有效，鼓勵(lì)患者繼續(xù)積極配合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。3.1血RtWBC計(jì)數(shù)

10.79

10^9/L，中性粒細(xì)胞

85.8

%，血紅蛋白

110

g/L。復(fù)查血常規(guī)示患者血象高，較之前有所下降，繼續(xù)抗感染治療及之前治療，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。無創(chuàng)通氣與鼻導(dǎo)管吸氧交替應(yīng)用,B2L/min。訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。雙肺可聞及散在哮鳴音，較前明顯減少。HR：84次/分，BP:116/62mmHg，R：20次/分，SpO2：99%。PH：7.44,PaCO2：48mmHg，PaO2：70mmHg,SaO2：94%,HCO3-：32.6mmol/L，K+：3.9mmol/L，Na+：137mmol/L。患者今晨復(fù)查的血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）示氧分壓改善，昨日復(fù)查血常規(guī)示患者血象較之前有所下降，今予以轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)治療。

3.309:30第五天第六天病情動(dòng)態(tài)3.516:00T:37P:86

R:20BP:126/78

Spo2:96

%

Y21

G6

D45

DVT11

ADL20

患者自RICU轉(zhuǎn)入，骶尾部皮膚紅潤，壓之褪色，指導(dǎo)按時(shí)更換體位?；颊卟∏檩^重，與家屬溝通病情，下病重通知。予吸氧，心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)通氣應(yīng)用，無創(chuàng)通氣模式為S/T，IPAP：17cmH2O，EPAP：4cmH2O，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。指導(dǎo)飲食、用藥。3.315：30T:36.4P:80R:19128/78

D:45

DVT:11,患者病情較前緩解，停病重，鼻導(dǎo)管與無創(chuàng)通氣交替應(yīng)用中。去除尿套，可自行排尿，無尿痛等不適。血?dú)夥治觯˙2L/min）示PH:7.438,PaCO2:42.30mmHg，PaO2:81.20mmHg,SaO2:95.60%,HCO3-:28.10mmol/L，K+：:3.60mmol/L，Na+:135mmol/L

。患者胸悶、氣喘較前緩解，無發(fā)熱，一般情況尚可，心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓、氧飽和度尚平穩(wěn)，予以停用心電監(jiān)護(hù)、莫西沙星，復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)。繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。

3.416:00第六天第七天第八天病情動(dòng)態(tài)3.609:00患者訴悶喘較前好轉(zhuǎn)，一般情況可復(fù)查血Rt(03.05）：WBC計(jì)數(shù)

9.04

10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

7.31

10^9/L，中性粒細(xì)胞

80.9%，血紅蛋白

107g/L。生化Rt：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

11U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶

18U/L，白蛋白

26.2g/L。將美羅培南改為頭孢他啶繼續(xù)抗感染治療，將甲強(qiáng)龍靜滴改為口服強(qiáng)的松抗炎、平喘；患者白蛋白低，營養(yǎng)欠佳，予以人血白蛋白治療，囑患者進(jìn)食加強(qiáng)營養(yǎng)；繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。

3.810:00患者訴悶喘較前好轉(zhuǎn)，一般情況可。查體：神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)肺呼吸動(dòng)度及語顫相似，兩肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干啰性音，無胸膜摩擦音。病情尚平穩(wěn)，予以停用人血白蛋白、呋塞米，繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。

第九天第十天病情動(dòng)態(tài)3.916:00血Rt:WBC計(jì)數(shù)

8.51

10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

7.18

10^9/L，中性粒細(xì)胞

84.3%，RBC計(jì)數(shù)

3.46

10^12/L，血紅蛋白

102g/L。生化Rt:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

16U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶

13U/L，白蛋白

30.9g/L，C反應(yīng)蛋白

12.10mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯˙2L/mim）：PH：7.427,PaCO2:41.90mmHg，PaO2:98.00mmHg,SaO2：97.50%,HCO3-:27.20mmol/L，K+:3.90mmol/L，Na+：134mmol/L。心臟彩超（示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；左室收縮功能下降；LVEF

44%

。患者悶喘明顯緩解，病情尚平穩(wěn)，一般情況可，今日出院，予出院指導(dǎo)：1.建議家庭長期氧療，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免受涼；2.指導(dǎo)出院帶藥3.我科門診隨訪，如有不適，及時(shí)就診。

4.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)電話助辦理出院。

3.1109:00第十一天第十三天出院

肺心病相關(guān)知識(shí)一、概述

1、定義肺組織、胸廓、肺A血管慢性病變→肺組織結(jié)構(gòu)、功能異?！窝茏枇Α蜛壓↑→右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變者。一、概述

2、流行病學(xué)年齡多＞40歲，年齡↑→患病率↑發(fā)病率為4‰北方>南方農(nóng)村>城市吸煙者>不吸煙者男女無差別冬、春季多見,氣候驟變?yōu)檎T因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%-38.5%二、病因（一）支氣管、肺疾?。?/p>

COPD最多見，約占80%～90%

、哮喘、肺結(jié)核、支擴(kuò)、塵肺等（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。杭怪?、胸膜增厚粘連、神經(jīng)肌肉病變（三）肺血管病變：肺動(dòng)脈栓塞、小動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征三、發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損傷：缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害血容量增多和血液粘稠度增加肺血管阻力增高的解剖學(xué)性因素肺血管阻力增高的功能性因素四、臨床表現(xiàn)（一）、肺、心功能代償期1、主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、乏力、呼吸困難和活動(dòng)耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心尖搏動(dòng)，提示右心室肥大。四、臨床表現(xiàn)（二）肺、心功能失代償期1、呼吸衰竭：常因感染誘發(fā)，是失代償期最突出表現(xiàn)2、心力衰竭：以右心衰竭為主。心悸、氣急、腹脹、食欲下降，發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大和壓痛、肝頸靜脈返流征陽性、下肢浮腫等。四、臨床表現(xiàn)（三）、并發(fā)癥

肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血和DIC等。肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓颉Ｂ苑涡牟?，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和體征，甚至昏迷。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）、血液檢查：血常規(guī)

RBC↑，HgB↑。感染時(shí)WBC↑，N↑。（2）、血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。

影像學(xué)檢查：（1）、X線檢查：除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段凸出，右心室擴(kuò)大，心影呈垂直狀。（2）、超聲心動(dòng)圖檢查：主要為右心室肥大的表現(xiàn)。

心電