病毒性肝炎-侍效春

病毒性肝炎北京協(xié)和醫(yī)院感染科侍效春肝病第一位：病毒性第二位：脂肪性第三位：藥物性其他：自身免疫性肝病，淤血性，遺傳性等概述病毒性肝炎是肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病已確定的肝炎病毒有5種，即甲型(A)、乙型(B)、丙型(C)、丁型(D)及戊型(E)臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸流行病學(xué)－傳染源甲型與戊型肝炎急性肝炎病人和亞臨床感染者乙型、丙型、丁型肝炎急性、慢性病人及慢性病毒攜帶者流行病學(xué)－傳播途徑甲、戊型肝炎糞－口傳播。乙、丙、丁型肝炎血液傳播母嬰傳播性傳播流行病學(xué)－易感人群甲肝2歲以上的學(xué)齡前兒童最易感其次為青年。乙肝新生兒普遍易感發(fā)病多見于嬰幼兒及青少年潛伏期甲肝：2～6周（平均4周）乙肝：1～6個月（平均3個月）丙肝：2周～6個月（平均1.5月）戊肝：2～9周（平均6周）臨床分型急性肝炎黃疸型非黃疸型慢性肝炎：輕、中、重度攜帶者重型肝炎瘀膽型肝炎肝炎肝硬化慢性病毒性肝炎慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎我國HBV感染現(xiàn)狀慢性HBV感染者：9300萬（7.18％）慢性乙型肝炎：2000萬慢性乙型肝炎后肝硬化：12%-15%乙肝相關(guān)的肝癌：6%-15%.cn/xwfb/200804/21/content_950425.htmLu,F.M,etal.Chinese

MedicalJournal.2009;122(1):3-4.FattovichG,etal.JournalofHepatology.2008;48:335-352.DeFranchisR,etal.JournalofHepatology.2003;39:S3-S25.乙型肝炎的自然病史人群普遍易感。無癥狀感染常見。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素圍生期：90%發(fā)展為慢性感染嬰幼兒：25-30%發(fā)展為慢性感染5歲以上：5-10%發(fā)展為慢性感染HBV的自然史：免疫耐受期，免疫清除期，非活動或低（非）復(fù)制期，再活動期慢性乙型肝炎的病毒學(xué)診斷兩對半HBsAg：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；抗-HBs：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；HBeAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗-HBe：乙肝病毒復(fù)制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染；HBVDNA：是乙肝病毒存在和復(fù)制的直接證據(jù)乙肝五項的意義HBsAg(+)(+)(+)(—)(—)(—)(—)HBsAb(—)(—)(—)(+)(+)(+)(—)HBeAg(—)(+)(—)(—)(—)(—)(—)HBeAb(—)(—)(+)(+)(—)(—)(—)HBcAb(—)(+)(+)(+)(+)(—)(+)慢乙肝的分型－1慢性乙型肝炎HBeAg(+)的慢性乙型肝炎HBeAg(-)的慢性乙型肝炎肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg（-），血清和/或肝組織中HBV-DNA（+），有慢性肝炎表現(xiàn)HBV攜帶者慢性HBV攜帶者非活動性HBsAg攜帶者乙型肝炎的治療目標(biāo)治療目的：最大限度地長期抑制HBV減輕肝臟炎癥反應(yīng)和肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化和HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長存活時間乙型肝炎的治療措施治療措施抗病毒治療——關(guān)鍵所在免疫調(diào)節(jié)治療抗炎治療抗纖維化治療慢性乙肝治療的適應(yīng)癥HBeAg（＋），HBVDNA>105/mlHBeAg（－），HBVDNA>104/mlALT升高≥2倍或組織學(xué)有中度以上炎癥活動也應(yīng)予治療40歲以上需要放寬指征慢性乙型肝炎的治療終點理想的終點：HBsAg持續(xù)消失，伴或不伴HBsAb出現(xiàn)。滿意的終點：HBeAg陽性患者，出現(xiàn)HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。最基本的終點：不能達(dá)到HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者或HBeAg陰性患者，HBV-DNA持續(xù)檢測不到。慢性乙肝的治療策略干擾素雙重機制核苷類似物：單一機制指南推薦這兩種方法均為一線治療策略治療乙型肝炎藥物1992年，IFN-α1998年12月，拉米夫定2005年3月，阿德福韋2005年5月，PEG-IFN-α2005年11月，恩替卡韋2007年2月，替比夫定替諾福韋目前抗病毒藥物特點比較干擾素療程相對固定HBeAg血清轉(zhuǎn)換率較高療效相對持久無耐藥變異問題需要注射給藥不良反應(yīng)明顯不適用肝功失代償者核苷類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低療效不持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化HBeAg陽性慢性乙型肝炎的治療PEG-IFN：療程48周。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答和耐受性進(jìn)行調(diào)整。核苷類藥物：在達(dá)到HBV-DNA低于檢測下限，ALT恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少一年，總療程至少兩年，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷類藥物。PEG-IFN：療程至少一年。核苷類藥物：療程應(yīng)更長。在達(dá)到HBV-DNA低于檢測下限，ALT恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少一年半，總療程至少兩年半，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率高，可以延長療程。干擾素治療的禁忌癥絕對禁忌癥妊娠精神病史未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未控制的自身免疫病失代償肝硬化有癥狀的心臟病不良反應(yīng)發(fā)熱、肌痛骨髓抑制抑郁肝功能惡化誘發(fā)自身抗體，導(dǎo)致自身免疫病如甲狀腺疾病干擾素抗病毒療效預(yù)測因素治療前高ALT水平病毒載量<2×108copies/ml女性病程短非母嬰傳播肝臟炎癥壞死較重，纖維化程度輕依從性好無合并感染HCV、HDV或HIV等核苷類藥物耐藥的預(yù)防拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋阿德福韋、替諾福韋嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥。首選強效低耐藥，其次是聯(lián)合治療。治療中密切監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療。盡量避免單藥序貫治療。核苷類藥物耐藥的救援治療拉米夫定治療時，一旦發(fā)現(xiàn)基因型耐藥或HBV-DNA開始升高，加用阿德福韋。替比夫定、恩替卡韋耐藥時，加用阿德福韋聯(lián)合治療。阿德福韋耐藥時，可加用拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定聯(lián)合治療。核苷類藥物耐藥時，也可考慮改用或加用干擾素聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN聯(lián)用，因為可導(dǎo)致外周神