腦出血的相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)

腦出血的護(hù)理要點(diǎn)

主講人：張欣時間：2014-3-17一.腦出血（ICH)系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）每10萬人口,急性期病死率為30%-40%。在腦出血中大腦半球出血占80%,腦干和小腦出血占20%。護(hù)理評估1.病史（1）起病情況：了解起病的方式、速度及有無明顯誘因，如起病前有無頭暈、頭痛肢體麻木和口齒不利；是否有情緒激動、興奮等情況發(fā)病。（2）主要癥狀：注意有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、打呵欠等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（3）治療情況：了解是否遵醫(yī)囑使用抗凝、降壓等藥物。（4）既往史和個人史：詢問病人既往有無高血壓、動脈粥樣硬化和家族腦卒中病史；了解病人的性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。（5）心理—精神—社會情況：了解病人因突然發(fā)生肢體殘疾或癱瘓臥床，生活需要依賴他人而產(chǎn)生的心理反應(yīng)。護(hù)理評估2.身體評估生命體征、瞳孔大小及對光反射有無異常；有無意識障礙及其程度有無失語及其類型；有無頸部抵抗和病理反射。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血液檢查有無白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖的增高。（2）影像學(xué)檢查頭部CT檢查是否存在高密度灶。MRI與DSA檢查有無異常。（3）腦脊液檢查腰穿腦脊液壓力是否增高，是否為血性腦脊液。護(hù)理診斷1.急性意識障礙與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：腦疝3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血護(hù)理目標(biāo)1.病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。2.不發(fā)生腦疝、上消化道出血或能及時識別其先兆表現(xiàn)的癥狀及體征，能及時采取搶救措施。3.病人及家屬能夠理解絕對臥床的重要性，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。護(hù)理措施1.急性意識障礙（1）休息與安全：急性期絕對臥床2—4周，抬高床頭15—30度，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加保護(hù)性床欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜，安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。（2）生活護(hù)理：給與高蛋白、高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，發(fā)病第2—3天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。做好口腔、皮膚護(hù)理，每2小時協(xié)助變換體位1次，注意保持床單位干凈整齊以預(yù)防壓瘡。發(fā)病后頭24—48小時在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血。保持肢體功能位置指導(dǎo)肢體活動預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（3）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位開放氣道，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)使用脫水降顱內(nèi)壓藥物注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、一側(cè)瞳孔散大等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告