醫(yī)院感染標準體系(2011年4月杭州會)鞏玉秀

醫(yī)院感染標準體系CSSD標準實施情況與建議

衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標委會

2011.4一、衛(wèi)生標準二、醫(yī)院感染標準工作的背景三、醫(yī)院感染標準框架體系四、CSSD標準實施中的難點與建議

一、衛(wèi)生標準衛(wèi)生標準：

指為實施國家衛(wèi)生法律、法規(guī)和有關衛(wèi)生政策，保護人體健康，在預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學研究與實踐的基礎上，對涉及人體健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務事項制定的各類技術規(guī)定（衛(wèi)生部《衛(wèi)生標準管理辦法》）。經與相關各方協調，由衛(wèi)生主管部門組織制定并審查批準，以特定的文件形式（通告、公告）發(fā)布。作用：是衛(wèi)生法制建設的重要組成部分，與衛(wèi)生政策、衛(wèi)生法規(guī)共同構成衛(wèi)生行政管理和衛(wèi)生執(zhí)法的基礎，是各類衛(wèi)生行政管理相對人依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范自身行為的重要技術依據。提高了法律、法規(guī)的權威性和可操作性，是各級衛(wèi)生行政部門加強衛(wèi)生全行業(yè)管理的重要抓手。建立醫(yī)療相關標委會的必要性

?衛(wèi)生法制建設的需要截止2006年，有衛(wèi)生法律九部，衛(wèi)生行政法規(guī)三十多部，部門規(guī)章二百多件。但是，在醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督方面的監(jiān)督標準幾乎為零，嚴重影響了醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展。?

加強疾病診治規(guī)范化管理的需要

在對按省隨機抽取的全國1995年以來報道的123起醫(yī)療糾紛案中，因醫(yī)護人員操作不規(guī)范引起院內感染或輸血感染、臨床檢驗方法不統一造成的誤診等占到了23%。

?是履行國家的法律、法規(guī)的需要，是提高醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法質量的需要。我國衛(wèi)生標準體系的構成

衛(wèi)生標準總體框架

主要包括：疾病預防控制、醫(yī)療安全與服務管理兩大領域1、疾病預防控制（1）傳染性疾?。簜魅静≡\斷與監(jiān)測、消毒、病媒生物控制、（2）非傳染性疾病預防控制：食品衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生，職業(yè)衛(wèi)生，地方病，寄生蟲病，放射衛(wèi)生防護等……。

2、醫(yī)療安全與服務：臨床檢驗輸血安全醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)療機構建設管理2006.11月醫(yī)療服務質量管理

二、醫(yī)院感染標準工作的背景（一）國家標準化工作的需要隨著國際間貿易的擴大和發(fā)展，標準化已成為國際市場競爭的重要工具，（有無標準和）標準是否先進已經成為決定競爭勝負的重要因素。加入世界貿易組織，標志著我國將在更大范圍內和更深程度上參與經濟全球化進程，“標準化工作是我國社會主義市場經濟體制逐步完善的必要條件，是我國經濟結構戰(zhàn)略性調整、實現科技創(chuàng)新和產業(yè)升級的技術支撐，也是我國加入世界貿易組織、應對各種技術性貿易壁壘的重要手段”。（吳儀）為提高產品和服務質量，解決我國目前標準水平偏低的問題，推進企業(yè)提高標準水平，提高產品競爭力和第三產業(yè)提高服務質量，2001年10月，國務院批準成立國家標準化管理委員會，掛靠在國家質檢總局，履行統一管理全國標準化工作的職能。同時，各部委成立標準管理委員會，負責本領域標準工作。

（二）SARS的啟示：（1）傳染病的醫(yī)院感染防控同樣關乎醫(yī)院人群及社會人群的健康、生命安全和社會安定；（2）傳染病及醫(yī)院感染的防控需要遵循科學規(guī)律，切斷其傳播途徑；（3）結合桿菌的耐藥、SARS、H5N1和H1N1的出現說明：原有的傳染病病原體在不斷演變，還有許多未被人類發(fā)現、認識——人類在防治感染性疾病方面仍然任重道遠。（三）法律規(guī)章落實的需要法律：《傳染病防治法》2004年修訂部門規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》2006頒布宗旨：明確醫(yī)院在預防和控制醫(yī)院感染方面的責任、義務及應當遵循的原則，強調衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責，以維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全。（四）履行承諾全球患者安全聯盟2006年11月27日：中國參加“全球患者安全倡議活動”，簽署了《衛(wèi)生部支持預防和控制醫(yī)院感染、保障患者安全的聲明》。1、重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作；

2、在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；

3、不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化；

4、堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作；

5、進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協作，分享醫(yī)院感染防控的成功經驗和技術。醫(yī)院感染標委會任務建立醫(yī)院感染控制標準體系；制定與醫(yī)院感染控制相關的管理、評價、預防技術標準和技術規(guī)范（文）。具體：根據職責，編制衛(wèi)生部有關醫(yī)院感染的中長期衛(wèi)生標準規(guī)劃和年度工作計劃；標準制/修訂；標準復審；標準解釋；及其他醫(yī)院感染相關的標準工作。

三、醫(yī)院感染控制標準體系框架醫(yī)院感染控制標準體系框架基礎性標準過程控制標準終末評價標準基礎性標準醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院感染名詞術語醫(yī)院感染控制的基本原則專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)范醫(yī)院感染診斷標準*

手衛(wèi)生標準

醫(yī)院感染診斷標準(共12項）呼吸系統醫(yī)院感染診斷標準血液系統醫(yī)院感染診斷標準

腹部和消化系統醫(yī)院感染診斷標準

中樞神經系統醫(yī)院感染診斷標準

泌尿系統醫(yī)院感染診斷標準手術部位醫(yī)院感染診斷標準

基礎性標準

醫(yī)院感染診斷標準

(共12項）皮膚和軟組織醫(yī)院感染診斷標準

骨、關節(jié)醫(yī)院感染診斷標準

生殖道醫(yī)院感染診斷標準

口腔醫(yī)院感染診斷標準

眼部醫(yī)院感染診斷標準

其它部位醫(yī)院感染診斷標準……

基礎性標準

過程控制標準醫(yī)院消毒與隔離技術規(guī)范*1

重點部門醫(yī)院感染控制規(guī)范*2

醫(yī)院感染高發(fā)部位的控制規(guī)范*3

關鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的控制規(guī)范*4

抗菌藥物合理應用的管理規(guī)范

特殊感染性疾病醫(yī)院感染的控制規(guī)范*5

醫(yī)院感染暴發(fā)的控制規(guī)范醫(yī)院感染突發(fā)事件處理規(guī)范醫(yī)務人員感染防護標準*6醫(yī)療廢物管理規(guī)范*7

醫(yī)院消毒與隔離技術規(guī)范*1

一次性高值耗材復用規(guī)范……一次性用品管理規(guī)范消毒藥械管理規(guī)范醫(yī)院隔離技術規(guī)范醫(yī)院消毒技術規(guī)范過程控制標準

重點部門醫(yī)院感染控制規(guī)范*2

過程控制標準消毒供應中心醫(yī)院感染管理有關規(guī)范口腔科的醫(yī)院感染管理規(guī)范輸血科的醫(yī)院感染管理規(guī)范內鏡室的醫(yī)院感染管理規(guī)范導管室的醫(yī)院感染管理規(guī)范檢驗科及實驗室醫(yī)院感染管理規(guī)范營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理規(guī)范洗衣房的醫(yī)院感染管理規(guī)范……

過程控制標準重點部門醫(yī)院感染控制規(guī)范*2

門診、急診的醫(yī)院感染管理規(guī)范病房的醫(yī)院感染管理規(guī)范治療室、處置室等醫(yī)院感染管理規(guī)范產房、新生兒病房醫(yī)院感染管理規(guī)范ICU醫(yī)院感染管理規(guī)范血液凈化室的醫(yī)院感染管理規(guī)范手術室的醫(yī)院感染管理規(guī)范……

過程控制標準醫(yī)院感染高發(fā)部位的控制規(guī)范*3

血液系統醫(yī)院感染控制標準胃腸道醫(yī)院感染控制標準泌尿道醫(yī)院感染控制標準手術切口醫(yī)院感染控制標準下呼吸道醫(yī)院感染控制標準……

過程控制標準關鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的控制規(guī)范*4

介入性診療醫(yī)院感染的預防規(guī)范骨髓移植患者操作醫(yī)院感染控制指南肺移植患者醫(yī)院感染的預防指南肝臟移植患者醫(yī)院感染的預防指南心臟移植患者醫(yī)院感染的預防指南導尿管相關尿路感染控制規(guī)范靜脈輸液留置針感染控制規(guī)范血管導管相關感染控制規(guī)范VAP感染控制規(guī)范……

特殊感染性疾病醫(yī)院感染的控制規(guī)范*5

……醫(yī)療機構預防多重耐藥菌傳播指南HIV/AIDS醫(yī)院感染控制規(guī)范MRSA醫(yī)院感染控制規(guī)范特殊傳染病醫(yī)院感染控制規(guī)范血液制品醫(yī)院感染控制規(guī)范過程控制標準

呼吸道疾病醫(yī)務人員防護標準消化道疾病醫(yī)務人員防護標準經血傳播疾病醫(yī)務人員防護標準……醫(yī)務人員感染防護標準*6過程控制標準

醫(yī)療廢物管理規(guī)范*7醫(yī)療廢物分類標準醫(yī)療廢物收集與運送暫存規(guī)范醫(yī)療廢物意外事故處理規(guī)范……過程控制標準

終末評價標準醫(yī)院感染控制質量評價標準標準——本著急用優(yōu)先、已有行政規(guī)范遵循的稍放后的原則逐步進行。行政文件靈活、快速，成熟后轉化為標準。

中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號現發(fā)布《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標準。其編號和名稱如下：一、

強制性衛(wèi)生行業(yè)標準（一）

WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范；（二）

WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范；（三）

WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準。二、

推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范；（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（三）WS/T313-2009醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。以上標準于2009年12月1日起實施。特此通告。二〇〇九年四月一日第一批部頒衛(wèi)生行業(yè)標準

四、CSSD標準實施情況與建議

(一)積極行動，貫徹落實標準衛(wèi)生行政部門

措施：

1、舉辦“標準”培訓班；2、轉發(fā)文件，制定本省考核、督查辦法與標準，納入醫(yī)院評審；3、抓典型；4、細化操作、管理環(huán)節(jié)5、督查落實特點：

醫(yī)政、監(jiān)督協調、合作；充分發(fā)揮質控中心、學術團體的作用。如：安徽、江蘇、山西、黑龍江、河南、山東等

醫(yī)院：

1、積極培訓骨干→普及性培訓2、CSSD擴建、改建3、人員調整4、分散→集中5、完善制度、崗位職責、流程三、標準實施中的主要問題與建議

——對衛(wèi)生標準概況及相關知識欠了解

對實施標準有疑慮表現：未見衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字紅頭文件，持等待、觀望態(tài)度；只認衛(wèi)醫(yī)字文件；部分醫(yī)院領導未能積極學習、組織落實標準;部門間欠協調、合作……

原因傳統條條、塊塊管理；以往標委會主要集中在公共衛(wèi)生領域，醫(yī)療相關的標委會成立較晚，致使醫(yī)療系統對國家、衛(wèi)生部“標準化管理”缺乏了解。

醫(yī)院管理層面——未抓住標準要點

1、對“集中管理”理解有偏差表現：手術室可緩一步一些醫(yī)院CSSD改建、擴建或新建，但未能充分利用有利條件為全院服務：手術器械未接管，手術室基本設備設施，潔污房間混用，清洗、包裝質量不能達到標準要求；（手術室、CSSD人力、設備相差懸殊，同日，手術室2人洗、消、滅菌9鍋，CSSD18人也滅菌9鍋）醫(yī)院各科室自備包仍由科室自行處理，包布臟污、破損、包裝不規(guī)范。原因（1）醫(yī)院領導及主管部門對集中管理的研究與部署；（2）相關方面的阻力；（3）CSSD管理者的高度與能力。2、主管部門對CSSD的管理有待加強▼對CSSD專業(yè)發(fā)展趨勢、具體業(yè)務欠了解，對CSSD的管