椎管內(nèi)腫瘤的相關(guān)護(hù)理

椎管內(nèi)腫瘤患者的護(hù)理——外一科

2012年10月31日123學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉椎管內(nèi)腫瘤概述及臨床表現(xiàn)。了解椎管內(nèi)腫瘤診斷及治療。掌握椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。概述分類

概述及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、概述顱內(nèi)腫瘤的1/10髓外良性多見胸段最多(50%)好發(fā)于20-50歲硬脊膜外腫瘤(25%)

神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、 血管瘤、脂肪瘤、

(上)皮樣囊腫、肉瘤、 轉(zhuǎn)移癌硬脊膜下脊髓外腫瘤(70%)

神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤脊髓內(nèi)腫瘤(10%)

室管膜瘤、星形細(xì)胞 瘤、血管母細(xì)胞瘤、 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分類（一）、根據(jù)腫瘤與脊柱水平部位的關(guān)系分為：頸段、胸段、腰段及馬尾部腫瘤。（二）、按腫瘤的性質(zhì)與組織學(xué)來源分為良性腫瘤與惡性腫瘤。前者有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有膠質(zhì)瘤、侵入瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。分類（三）根據(jù)腫瘤與硬脊膜的關(guān)系分為兩大類：即硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤，后者又

分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤。（1）髓內(nèi)腫瘤：主要為神經(jīng)膠質(zhì)瘤約占10%。（2）髓外腫瘤：較常見，約占脊髓腫瘤的65%。絕大部分為良性，手術(shù)切除效

果良好。硬脊膜外腫瘤約占25%，以惡性腫瘤居多。星形細(xì)胞瘤室管膜瘤脊膜瘤脂肪瘤

LipomaCT臨床表現(xiàn)

神經(jīng)根刺激期：是疾病的初期，其特點(diǎn)是神經(jīng)根性疼痛或感覺異常一蟻行感、刺痛、灼痛等。表現(xiàn)在鄰近腫瘤受壓的神經(jīng)后根所支配的區(qū)域內(nèi)。這種根性疼痛開始時(shí)間為間歇性的，常在咳嗽、噴嚏、勞累時(shí)加劇。此時(shí)檢查可以沒有任何感覺障礙，或者在相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)有感覺過敏。以后隨神經(jīng)根壓迫或牽拉的加重，出現(xiàn)感覺減退或感覺消失。

臨床表現(xiàn)

脊髓部分受壓期：在神經(jīng)根刺激癥狀的同時(shí)或之后出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束受壓癥狀。由于髓外腫瘤尤其是神經(jīng)纖維瘤對(duì)脊髓的壓迫逐漸加重，發(fā)展為脊髓半側(cè)受壓綜合癥。表現(xiàn)為同側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙及深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙，雙側(cè)觸覺正?；驕p退。

臨床表現(xiàn)

脊髓完全受壓期：是腫瘤后期。常由脊髓部分受壓或不全性截癱發(fā)展以至最終出現(xiàn)完全性截癱即脊髓完全受壓期。腫瘤平面以下、深淺感覺消失，肢體完全癱瘓和痙攣，并出現(xiàn)大小便障礙。此期尚可發(fā)生麻痹肌的痙攣，重者可有抽搐，肢體關(guān)節(jié)傾向于攣縮。診斷及治療

診斷

治療

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診斷

脊髓壓迫的基本臨床特征是病程緩慢，呈進(jìn)行性加重的節(jié)段性的脊髓長(zhǎng)束壓迫癥狀。節(jié)段性癥狀如病變節(jié)段的神經(jīng)根痛，感覺過敏，以及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性肌肉萎縮是脊髓瘤的早期可疑征象。脊髓長(zhǎng)束受壓如錐體束受壓迫時(shí)，早期表現(xiàn)為步態(tài)異?；蝓诵?，后期表現(xiàn)下肢痙攣癱瘓。診斷輔助檢查:1.腰穿及腦脊液檢查2.脊柱X線照片檢查3.脊髓造影檢查4.椎管CT及MRI掃描檢查

治療（一）、手術(shù)治療：椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性，一旦定位診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)切除，多能恢復(fù)健康。（二）、放射治療。（三）、化學(xué)治療。病史匯報(bào)

4床，禹富琴，女，64歲，2012-10-13由骨二科轉(zhuǎn)入。診斷：胸5-8椎管內(nèi)占位。主訴：腰部疼痛伴雙下肢麻木、無力半年，加重3月體檢：胸6平面以下感覺障礙，雙下肢肌力減退，左下肢2級(jí)-，右下肢3級(jí)-，雙側(cè)病理征（+）。

MRIT1MRIT2水抑制病史匯報(bào)輔助檢查：胸5-8椎體水平椎管內(nèi)脊髓背側(cè)梭形異常信號(hào)，相應(yīng)脊髓明顯受壓。T1低信號(hào)，伴中心環(huán)形低密度影；T2高密度，中心密度偏低；增強(qiáng)呈均勻顯著強(qiáng)化。完善術(shù)前準(zhǔn)備于2012年10月15全麻行后正中入路T5-8椎管內(nèi)硬脊膜外占位切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤約7×3×2cm，色淡黃，質(zhì)地稍韌，邊界尚清，血運(yùn)十分豐富，與硬脊膜粘連但易于分離，兩側(cè)生長(zhǎng)并進(jìn)入兩側(cè)椎間孔。病理檢查：血管脂肪瘤術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，感覺平面明顯下移，于2012年10月31日出院，繼續(xù)臥床休息，一月后佩戴胸部支具下床活動(dòng)，定期復(fù)查。護(hù)理體檢

１

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４５一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查一般檢查1.意識(shí)GCS評(píng)分法2.語言運(yùn)動(dòng)性失語感覺性失語命名性失語失讀癥和失寫癥3.失用癥運(yùn)動(dòng)性失用癥觀念性失用癥觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥一般檢查附：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼語言運(yùn)動(dòng)自發(fā)睜眼4正常交談5按吩咐動(dòng)作6語言吩咐睜眼3言語錯(cuò)亂4對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2只能說出單詞3對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2無反應(yīng)1

將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)。顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)檢查。2.視神經(jīng)檢查。3.動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)檢查。4.三叉神經(jīng)檢查。5.面神經(jīng)檢查。6.聽神經(jīng)檢查。7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查。8.副神經(jīng)檢查。9.舌下神經(jīng)檢查。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1.姿勢(shì)與步態(tài)2.肌營(yíng)養(yǎng)狀況3.肌力4.肌張力5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)6.不自主運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查問題：肌力分哪幾級(jí)？答案：分六級(jí)，“0”級(jí)完全癱瘓，“Ⅰ”級(jí)肌肉有收縮，但無肢體活動(dòng)，“Ⅱ”級(jí)肢體可在床面活動(dòng)，不能抬起，“Ⅲ”級(jí)肢體抬離床面，不能抗阻力，“Ⅳ”級(jí)能抗阻力，但肌力較弱，“Ⅴ”級(jí)肌力正常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌張力1.肌張力亢進(jìn)觸摸肌肉有堅(jiān)實(shí)感，作被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加，甚至成折刀裝。2.肌張力減弱觸摸時(shí)肌肉松弛，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺（溫、痛、觸）是指皮膚粘膜對(duì)溫度、疼痛和觸摸的感覺。痛覺用針尖以均勻的力量輕刺皮膚，讓病人回答有什么感覺。溫度覺可用裝有冷水（5-10）及熱水（40-45）的兩個(gè)試管分別接觸病人皮膚，讓病人回答有什么感覺。觸覺可用棉花捻成細(xì)條，輕觸病人皮膚，讓病人說出知道與否接觸的部位。

2.深感覺（本體感覺）是指肌肉、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺和深部組織的痛覺等。反射檢查1.深反射2.淺反射3.病理反射1.術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)2.術(shù)后護(hù)理診斷3.術(shù)前護(hù)理4.術(shù)后護(hù)理5.出院指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理診斷

1、焦慮—與環(huán)境改變，害怕手術(shù)，不能預(yù)料疾病的后果由關(guān)。2、舒適的改變—與頭痛，肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。3、知識(shí)缺乏—與缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。4、便秘—與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。

術(shù)后護(hù)理診斷

1、有出血的可能—與手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。2、腦灌注異?！c術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓高、腦缺血缺氧有關(guān)。3、有體溫異常的危險(xiǎn)—與感染、術(shù)后吸收熱、有關(guān)。4、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。6、便秘—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。7、有外傷的危險(xiǎn)—與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。術(shù)前護(hù)理

(1)椎管內(nèi)腫瘤患者大多癥狀較重，患者心理壓力大，情緒低落，煩躁不安。做心理護(hù)理時(shí)，注意語言技巧，充分理解患者的痛苦，給予更多的關(guān)心和幫助。

(2)防止褥瘡發(fā)生。椎管內(nèi)腫瘤患者多有肢體癱瘓，自己不能翻身，加之損傷平面以下的皮膚有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，承受壓力的骨突部位極易形成褥瘡。要預(yù)防褥瘡的發(fā)生，護(hù)理工作是關(guān)鍵，需嚴(yán)格按褥瘡預(yù)防常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)患者肢體的被動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)，防止肌肉萎縮。術(shù)前護(hù)理(3)大、小便異常的護(hù)理。如尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，要多飲水，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有大便秘結(jié)，應(yīng)口服緩瀉劑，經(jīng)常食人粗纖維食物。對(duì)頑固性便秘者，必要時(shí)灌腸，及時(shí)排出糞便。

(4)手術(shù)前應(yīng)了解病變部位性質(zhì)及其上下節(jié)段和范圍，以便于觀察病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。皮膚準(zhǔn)備范圍：①第1～2頸椎，要剃光頭部毛發(fā)；②第3～7頸椎，上至發(fā)際5cm，下至肩胛上角，兩側(cè)至腋中線；③胸段，上至發(fā)際，下至尾骶部，兩側(cè)至腋中線；④腰段至馬尾部，肩胛下角至臀橫紋，兩側(cè)至腋中線，剃陰毛；⑤常規(guī)備血，術(shù)前晚禁食水。術(shù)前護(hù)理(5)術(shù)前晚給予肥皂水灌腸。

(6)術(shù)晨留置導(dǎo)尿管。按醫(yī)囑將所需藥物、x線攝片、CT片送人手術(shù)室。

(7)準(zhǔn)備硬板床。如有截癱者加海綿墊。鋪麻醉床。高位頸段手術(shù)者，備氧氣、吸痰機(jī)、氣管切開包等。術(shù)后護(hù)理(1)生命體征的觀察術(shù)后保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧(氧流量2～4L/min)。進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)1次血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并認(rèn)真做好記錄;密切觀察患者神志、瞳孔，面色、尿量的變化。

(2)體位護(hù)理臥硬板床、海綿墊，術(shù)后去枕平臥6h，12h內(nèi)取平臥位以利壓迫傷口止血，每2h翻身1次，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干呈一直線，滾動(dòng)翻身，動(dòng)作輕穩(wěn)，切勿扭轉(zhuǎn)，保持脊柱穩(wěn)定，防止脊髓