主動脈夾層的治療和護理

主動脈夾層的治療護理定義：主動脈夾層（AD）：系指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，是一種病情危重、預(yù)后較差的血管疾病。發(fā)病原因：

高血壓主動脈中層囊性壞死、馬凡綜合征、主動脈縮窄、主動脈發(fā)育不全、二尖瓣脫垂動脈粥樣硬化其他：嚴(yán)重外傷、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)以及炎癥（梅毒性主動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）病理分型：DeBakey分型：

I型：破口在升主動脈，但累及升主和降主動脈。II型：破口在升主動脈，但僅限于升主動脈。III型：破口在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn) IIIa僅累及降主動脈 IIIb累及降主動脈和腹主動脈Stanford分型：

A型：凡累及升主動脈 B型：僅累及降主動脈分類：

StanfordB型近端破口好發(fā)部位

分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個月慢性期：發(fā)病時間超過2個月

臨床表現(xiàn)（一）

疼痛：為本病最常見的初始臨床癥狀

強度：從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈，不能耐受，并為持續(xù)性；性質(zhì)：撕裂樣或刀割樣尖銳性疼痛或反跳痛，有窒息感甚至伴有頻死的恐懼感部位：胸前部靠近胸骨并擴展到背部特別是兩肩胛間區(qū)域沿著夾層的方向到頭頸、腹部或下肢，波及腎動脈時可引起腰痛

臨床表現(xiàn)（二）休克：在急性期約有１/３－１/２的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱、呼吸急促等休克表現(xiàn)血壓改變與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系.臨床表現(xiàn)（三）夾層累及主動脈大分支，瘤體壓迫周圍組織引起相應(yīng)系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)：⑴動脈瓣關(guān)閉不全：近端夾層的重要體征⑵周圍動脈阻塞現(xiàn)象：肢體血管搏動減弱甚至消失，左右兩側(cè)強弱不等

神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、神志模糊、定向力障礙、嗜睡或暈厥，對側(cè)偏癱，截癱，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞呼吸系統(tǒng):

胸痛、呼吸困難、咳嗽消化系統(tǒng)：腹痛、惡心、嘔吐，部分被誤診為急腹癥泌尿系統(tǒng)：腰痛，肉眼血尿，腎功能衰竭和腎性高血壓輔助檢查螺旋CT：為目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評估方法，清晰、準(zhǔn)確性高，需造影劑作增強主動脈造影（DSA）：診斷夾層動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)和費用問題，一般作為術(shù)前常規(guī)檢查方法磁共振血管造影（MRA）：多角度顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及分支血管情況，無須造影劑主動脈超聲：方便、快捷、無創(chuàng)是其最大優(yōu)勢，但準(zhǔn)確性不夠

治療目的預(yù)防胸主動脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進入假腔，從而導(dǎo)致破裂。預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支動脈所引起的一系列缺血綜合癥。藥物治療止痛：劇痛時可靜注嗎啡或度冷丁降壓：首選硝普鈉靜注，從25-50ug/min開始，效果不理想時，可加用壓寧定；同時口服β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI等降壓藥。應(yīng)控制血壓在100-120/60-80mmＨg，心率60-80次/分。鎮(zhèn)靜:

煩躁不安者予口服鎮(zhèn)靜藥，必要時予力月西或異丙酚靜注.

治療手術(shù)治療：人工血管主動脈置換術(shù)。介入治療:

主動脈腔內(nèi)隔絕治療，主要適應(yīng)于DeBakeyⅢ型。

雜交手術(shù):

先行外科血管置換術(shù)或血管轉(zhuǎn)流術(shù)，再行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。常規(guī)護理（一）急性期入住CCU，絕對臥床休息；嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；準(zhǔn)確計量24h出入量，注意腎功能情況；給予清淡易消化的半流質(zhì)或軟飯食；給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。

常規(guī)護理（二）應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在測血壓時應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時測量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，應(yīng)注意觀察血壓高低與疼痛的關(guān)系。常用血管擴張劑硝普鈉和β受體阻滯劑等聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制在100-120/60-80mmHg護士應(yīng)迅速、及時、準(zhǔn)確完成降壓藥物的使用，嚴(yán)密觀察降壓藥的不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握降壓藥的濃度、速度、總量和配伍禁忌，并做好記錄。常規(guī)護理（三）按醫(yī)囑使用強效鎮(zhèn)痛劑度冷丁50－100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間當(dāng)疼痛緩解，示夾層血腫停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層血腫擴展。

常規(guī)護理（四）心理護理：由于AD突然劇烈胸、腹撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，對監(jiān)護環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對臥床，使其更加憂慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。護士應(yīng)及時關(guān)心安慰患者，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合醫(yī)護治療。

腔內(nèi)治療的發(fā)展1991年，阿根廷的Parodi首次將Stent-Graft(SG)應(yīng)于腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療取得成功1992年Dake等首次將SG應(yīng)用于胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療