醫(yī)療安全不良事件培訓

內(nèi)容一覽一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款二、不良事件的定義三、不良事件的分類四、不良事件報告制度與流程五、不良事件管理模式六、不良事件管理中存在的問題一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3.9.1.1

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張開放床位年報告≥10件。5.醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2.對不良事件呈報實行非懲罰制度。3.嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.激勵措施有效執(zhí)行。2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)》報告?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關于不良事件的條款3．9．3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！荆谩?．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。一、三級乙等綜合醫(yī)院評審標準中關于不良事件的解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。【Ａ】符合“Ｂ”，并應用安全信息分析和改進結果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。二、不良事件的定義

醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行，影響醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。二、不良事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。二、不良事件的定義最早在美國提出指“由醫(yī)療行為導致患者受到傷害。與疾病的自然轉歸相反，其延長了患者的住院時間，或對患者造成損害，或兩者皆有?！碧攸c：包涵范圍廣我國尚無確切、統(tǒng)一的定義三、醫(yī)療安全（不良）事件分類

（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護理安全（不良）事件（三）感染相關安全（不良）事件（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設備安全（不良）事件（六）服務及風紀安全（不良）（七）消防或醫(yī)院人員財產(chǎn)安全的不良事件三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術后異物留置體內(nèi)。（三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。四、不良事件報告制度及流程

哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億。四、不良事件報告制度及流程（一）必要性1、國家醫(yī)療相關法律法規(guī)的規(guī)定；2、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關系）改變的產(chǎn)物；3、醫(yī)院發(fā)展的需要；4、提高醫(yī)療質量管理水平（質量管理理念創(chuàng)新、質量檢查方法改革）的必然步驟；5、醫(yī)院領導高度重視。四、不良事件報告制度及流程（二）目的1、通過報告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。2、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施，防患于未然。3、便于職能（質量監(jiān)管）部門運用質量管理工具進行管理，持續(xù)改進。4、提高臨床醫(yī)護、醫(yī)技人員自身技術水平。四、不良事件報告制度及流程（三）原則非懲罰性自愿性公開性保密性