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文檔簡介
急性胰腺炎主要內容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療
急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高為特點病變輕重不等,分水腫(間質)型和壞死型概述病因和發(fā)病機制膽道疾病→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質飲食→胃酸、CCK分泌飲酒、暴飲暴食刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明發(fā)病基礎:胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質↓機制:胰腺消化酶激活胰腺自身消化發(fā)病機制
致病因子↓
胰腺腺泡細胞損傷↓
激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁
↓←腸激酶胰蛋白酶(起始酶)↙↓↘
激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸(間質型)↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶
舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓(壞死型)↓↓↓↓
血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死
休克出血溶血自身消化理論重癥胰腺炎的發(fā)病過程
腺泡細胞損傷巨細胞、中性粒細胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放
釋放細胞因子IL-1、6、8內皮細胞TNF-a、PAF損傷激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶降解細胞外基質溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產物失常
胰腺壞死炎癥重型急性胰腺炎的臨床病理生理病理急性水腫型:多見,約占90%,病變輕,多局限于在體尾部。表現(xiàn)為胰腺腫大、質地結實。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質充血、水腫和炎癥細胞浸潤,可見少量脂肪壞死,無明顯胰實質壞死和出血急性壞死型:少見,病情嚴重。胰實質壞死,血管損傷引起水腫、出血和血栓形成,脂肪壞死??梢娫砘摺S捎谝纫和庖绾脱軗p傷,部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成臨床表現(xiàn)腹痛:胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位:多為劍突下及左上腹性質:鈍痛、刀割樣放射痛時間:輕癥3~5天,重癥時間更長惡心、嘔吐及腹脹,嘔吐后腹痛不緩解發(fā)熱:多數低、中度發(fā)熱,壞死—高熱低血壓和休克:出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血水電解質及酸堿平衡紊亂其他:急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病癥狀體
征急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕,腹脹、局部腹肌緊張、壓痛,無全腹肌緊張壓痛和反跳痛,腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安,血壓下降,呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況:腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性,淀粉酶升高)Grey-Turner征:兩側腰部,季肋部和腹部皮膚青紫瘀斑Cullen征:臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊:膿腫或假囊腫黃疸:早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:(低鈣血癥)并
發(fā)
癥局部并發(fā)癥:胰腺壞死,膿腫2~3周假性囊腫3~4周,胃腸道瘺全身并發(fā)癥多器官功能衰竭①ARDS:肺灌注不足,肺泡毛細血管壁受損,血管擴張,通透性增加,微血管血栓形成②急性腎功衰:1/4,死亡率達80%原因:低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰:血灌不足,心肌收縮差,心搏出量下降,中毒性心肌炎④消化道出血(急性胃黏膜病變)⑤敗血癥及真菌感染⑥DIC⑦胰型腦?、嗦砸认傺缀吞悄虿嶒炇液推渌麢z查白細胞計數:中性↑、核左移淀粉酶測定:血AMS:6~12h↑,24小時達高峰,48h開始下降,可持續(xù)3~5天尿AMS:12~24h↑,可持續(xù)1~2周血AMS超過500U/dl確診,高低與病變嚴重程度不成正比淀粉酶、內生肌酐清除率比值:病可排除因腎功能不全對尿淀粉酶的影響Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%~4%,胰腺炎時可增加3倍
同工酶(淀粉酶)
胰型淀粉酶↑,胰腺炎唾液型淀粉酶↑,腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶測定:24~72h↑,>1.5U%,持續(xù)7~10天生化檢查:血糖↑長期禁食仍>10mmol/L反映胰腺壞死,預后差TBIL、AST、LDH↑ALB示預后不良低鈣血癥:<2mmol/L,壞死型影像學檢查腹部平片:排除空腔臟器穿孔,發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片:炎癥、積血、肺水腫CT、增強CT
意義:對診斷,鑒別診斷和評估病情程度有價值
CT-胰腺實質密度增高或降低,體積增大,胰周浸潤增強CT-清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識別及預后判斷有實用價值急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻,并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)
急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大,邊緣模糊A級:正常胰腺B級:胰腺腫大C級;胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級:胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級:滲液超過兩個間隙,如腎周圍前間隙及小網膜囊A、B、C三級病死率低,D、E級病死率達30%~50%增強動態(tài)CT掃描提示D、E級影像,增強掃描胰腺顯像普遍增強,仍考慮間質性胰腺炎,如增強的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強,則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及RansonCT診斷標準B超是直接、非損傷性診斷方法SAP-呈低回聲或無回聲,亦可見強回聲假性囊腫-無回聲,>3cm,檢出率96%胰腺膿腫-診斷也有價值超聲診斷診斷標準水腫型:癥狀、體征、血、尿AMS、B超
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