壓瘡不良事件分析2016年課件

2016年壓瘡護理不良事件分析松桃苗族自治縣民族中醫(yī)院護理部2016年共發(fā)生4例ICU1例，內(nèi)1科1例，內(nèi)2科1例，骨傷科1例

ICU背景介紹：滕建坤男年齡：44歲診斷：1、意識障礙：腦梗死？

2、深靜脈血栓形成？

3、高位截癱入院時間：2016-10-04轉(zhuǎn)入時間:2016-10-07轉(zhuǎn)出時間:2016-10-11出院時間：2016-10-11入院壓瘡評估：10分（高度風險）壓瘡來源：院內(nèi)呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約5mm，對光反射靈敏，胸部以下及四肢肌力0級，查體不配合；留置導尿管通暢，引流出淡黃色尿液，T36.1℃P70次/分R17次/分BP112/84mmHg，，平車送入病房，全身皮膚完好?；颊呷肟魄闆r使用評估工具Braden評分表2016-10-07患者由針灸科轉(zhuǎn)入我科，查體不配合，胸部以下及四肢肌力0級，全身皮膚完好Braden評分評分10分。2016-10-09晨間接交班時，白班護士（敖明、黃燕）與夜班護士(田景艷、楊可），發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足跟內(nèi)側(cè)1.5×3cm、右側(cè)足跟外側(cè)2.5×2.5cm水泡形成，Braden評分評分9分詢問患者壓瘡原因：護理人員未按時翻身。壓瘡發(fā)生時間

1、給予碘伏消毒局部皮膚后，用注射器抽取泡內(nèi)液體，給予無菌紗布覆蓋。2、加強翻身，抬高下肢。3、密切觀察雙足跟局部皮膚情況。4、余皮膚壓紅處給予水膠體敷料減壓治療。處理措施皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑。護理的關建在于去除危險因素，避免壓瘡進展。給受壓部位貼減壓貼，促進血運，改善壓紅。患者壓瘡分期屬于II期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位。2、護士長請假期間工作安排不詳細。護士方面：1、夜班護士未履行夜班職責，對患者的動態(tài)評估不仔細,小組組長督導不到位。2、護士未采取及時有效的護理措施，如：未落實六勤（勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理）。3、夜班護士壓瘡風險評估不足，患者長期處于強迫體位，未給與重視。4、護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、未及時上報護理不良事件。整改措施1、加強護士長責任心，如遇請假期間落實相關負責人，由相關負責人代理護士長進行科室管理。2、組織全科護理人員進行討論，制定相應護理措施。3、組織全科護士由壓瘡小組成員（吳靜護士）進行壓瘡相關知識培訓及壓瘡不良事件上報流程。4、加強各小組組長責任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時采取有效地護理措施。5、按科室相關制度對相關責任人進行批評、處罰。6、嚴格加強交接班，重點關注高危壓瘡患者，床頭懸掛標示牌。7、加強與患者及家屬溝通及健康宣教，正確指導患者及家屬進行配合，提高依從性。壓瘡風險防范措施入院病人入院24小時內(nèi)填寫入院評估表進行首次評估1

首次評估2

再次評估3連續(xù)評估*根據(jù)病人病情一級護理病人中高危風險病人病情變化、手術后危重、一級護理病人勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤預防壓瘡我們應做到體會壓瘡的預防很重要，一旦發(fā)生壓瘡，很難治療定期組織科內(nèi)護士對壓瘡的學習及壓瘡高危防范措施。認真落實崗位職責，嚴格床頭交接。資料收集很重要，較好的方法是拍照保存，可以進行治療前后對此。

內(nèi)1科背景介紹：吳長發(fā)男年齡：66歲診斷：腦梗死入院時間：2016-10-25轉(zhuǎn)科時間：2016-11-8住院科別：內(nèi)一科入院壓瘡評估：11分（高危風險）照護情況：主要由護工照顧患者自身情況：左大腿內(nèi)側(cè)9*10cm皮膚擦傷患者，男，66歲，五保患者，因右側(cè)肢體無力伴言語不利3天入院，入院診斷：腦梗死?；颊叽笮”闶Ы?，遵醫(yī)囑留置導尿，使用護理墊，患者煩躁不安，不配合治療，為了護理安全，采取設立使用約束帶處理。遵醫(yī)囑予營養(yǎng)腦細胞、活血通絡對癥治療?；颊呷肟魄闆r

使用評估工具

Braden評分表

事件經(jīng)過表：原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位，對此類患者重視不夠。護士方面：1、護理人員評估不夠，對特殊患者未做到特殊護理。2、護理交接班時檢查不仔細，只注重點部位，忽視其他部位。3、患者長期處于被迫體位，未給與重視。4、護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、護士交接班不仔細，責任心不強?；颊叻矫妫?、該患者為五?；颊撸⑶覠┰瓴话?，不配合治療，長期使用約束帶2、患者為五?；颊撸瑹o家屬護理。

分析：

分析：

分析：

整改1、加強護士長責任心，做到一視同仁，在科室做好表率工作。2、組織全科護理人員進行討論，制定相應護理措施，避免此類事件再次發(fā)生。3、組織全科護士進行壓瘡相關知識培訓及壓瘡不良事件上報流程。4、加強各小組組長責任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時采取有效地護理措施。5、嚴格加強交接班，重點關注高危壓瘡患者，對此類患者認真做好交接工作。6、加強與護工溝通，指導正確的生活護理。

體會1、要想做一名優(yōu)秀的護士，必須要有同情心和愛心，對待患者要一視同仁，對待有困難的患者更要做好護理工作。2、壓瘡的預防很重要，一旦發(fā)生壓瘡，要及時采取先進的護理措施，可向有經(jīng)驗的科室學習，及時采取有效的護理措施。3、定期組織科內(nèi)護士對壓瘡的學習及壓瘡高危防范措施，學習壓瘡的新知識、新理念。4、認真落實崗位職責，嚴格床頭交接。5、護士長言傳身教、時時刻刻做好帶頭作用。

骨傷科背景介紹：吳昌英男年齡：62歲診斷：左側(cè)股骨頸骨折入院時間：2016-5-17出院時間：2016-6-2住院科別：骨傷科入院壓瘡評估：14分（中度風險）照護情況：主要由家屬照顧患者自身情況：全身皮膚完好

入院時患者神志清楚，左髖關節(jié)活動明顯受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持續(xù)皮牽引外固定術，治療遵醫(yī)囑給予消腫、活血化瘀、補液等治療,Braden評分14分，給予防褥護理，Q2h翻身，氣壓治療，II級護理?；颊呷肟魄闆r

使用評估工具

Braden評分表

事件經(jīng)過表：

事件經(jīng)過表：原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位。護士方面：1、護理人員評估不夠，對二級患者重視不夠。2、夜班護士未履行夜班職責，對患者的動態(tài)評估不仔細,小組組長督導不到位。2、護士未采取及時有效的護理措施，如：未落實六勤（勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理）。3、夜班護士壓瘡風險評估不足，患者長期處于強迫體位，未給與重視。4、護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視?；颊叻矫妫?、患者不配合翻身

分析：

分析：

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整改：護理人員方面

整改：管理方面1、加強護士長責任心，管理監(jiān)督到位。2、重點環(huán)節(jié)監(jiān)控到位。效果評價（A）：經(jīng)過對壓瘡的學習及壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實崗位職責，嚴格床頭交接，細化交接流程，對壓瘡的防范意識增強，團隊協(xié)作能力凝聚，無壓瘡等不良事件發(fā)生。

內(nèi)2科背景介紹：李巧云女年齡：68歲診斷：肺癌晚期入院時間：2016-09-28出院時間：2016-10