一例有機(jī)磷患者的護(hù)理和查房(2) 2

一例有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理查房大綱一知識(shí)回顧二病例回報(bào)三護(hù)理問題、措施及健康教育四討論

一、知識(shí)回顧有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。有機(jī)磷農(nóng)藥的分類：1.按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類劇毒：對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷

、甲拌磷、氧化樂果高毒：敵敵畏

中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。中毒途徑與機(jī)制毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等中毒機(jī)制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對(duì)抗臨床表現(xiàn)2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

—不可用阿托品對(duì)抗臨床表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等臨床表現(xiàn)4.其他癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡急性膽堿能危象的程度分級(jí)輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%診斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）血清膽堿酯酶活性測(cè)定。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸保證呼吸道通暢，給予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

1.現(xiàn)場(chǎng)急救

盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對(duì)于皮膚染毒者應(yīng)立即及時(shí)去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場(chǎng)用大量清水反復(fù)沖洗，對(duì)于意識(shí)清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)實(shí)施催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否則會(huì)增加毒物的吸收而加重病情。2.清除體內(nèi)毒物

（1）洗胃

徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法

（2）灌腸

（3）吸附劑

洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭（4）血液凈化包括血液灌流、血液透析及血漿置換等3.聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑(1).應(yīng)立即給阿托品，然后據(jù)病情給予。阿托品應(yīng)用原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化（2）阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、無汗

、口干

、肺部濕羅音減少、心率增快，達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減

少藥量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。

如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）是新型安全、高效、低毒的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時(shí)。長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑4.其他治療

保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用人工呼吸器；對(duì)呼吸衰竭患者可使用呼吸機(jī)，對(duì)于休克患者可應(yīng)用用升壓藥；對(duì)腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對(duì)局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對(duì)于危重患者可采用輸血和血液凈化治療

。

血清膽堿酯酶的臨床意義是什么？血清膽堿酯酶水平可以作為判斷病情程度和預(yù)后的一項(xiàng)臨床指標(biāo)。血清膽堿酯酶升高有何臨床意義？血清膽堿酯酶升高見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、支氣管哮喘等血清膽堿酯酶降低有何臨床意義？血清膽堿酯酶降低見于有機(jī)磷中毒、肝炎、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性貧血、急性感染、慢性腎炎等二、病例匯報(bào)姓名：山桂芳

入院日期：2014-04-16主訴：被發(fā)現(xiàn)服農(nóng)藥7小時(shí)余病例特點(diǎn)：7小時(shí)余前被家屬發(fā)現(xiàn)在家中出現(xiàn)大量嘔吐，伴有刺鼻農(nóng)藥味，家中可找見空藥瓶（樂果瓶），無大小便失禁，具體服藥時(shí)間、有無抽搐、一過性意識(shí)喪失等具體情況不詳，被家屬送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予20000ml清水洗胃，靜脈注射阿托品5mg，急查血常規(guī)、膽堿酯酶均異常,具體結(jié)果不詳，給予補(bǔ)液500ml后建議行血液凈化治療，遂轉(zhuǎn)入我科。自發(fā)現(xiàn)服藥至送入我院，精神差，神志清，無煩躁,無大便，小便具體量不詳，體重?zé)o明顯變化。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓160/120mmHg,違規(guī)律服藥，血壓控制不良。3年前外院診斷為“抑郁癥”間斷服用抗抑郁藥物(具體量不詳)。病例匯報(bào)入院查體：T：36.2℃P：100次/分R：28次/分BP：113/78mmHg。急性病容，左下肢大腿前側(cè)可見不規(guī)則陳舊性攣縮皮膚瘢痕，口腔內(nèi)可聞及有機(jī)磷農(nóng)藥氣味，眼瞼及四肢可見細(xì)小肌肉顫動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查：膽堿酯酶0.18kU/L

入院診斷：

急性有機(jī)磷中毒（樂果）高血壓3級(jí)（極高危）抑郁癥病程治療示意圖時(shí)間膽堿酯酶4-10KU/L血液灌流血漿分離吸附備注4-160.18KU/L2次無抗凝每次治療3小時(shí)4-170.20KU/L2次法安明3ml/h每次治療3小時(shí)，尿量多，血鉀離子3.43mmol/L，給予補(bǔ)鉀2g.4-180.24KU/L2次無抗凝每次治療血漿4000ml,復(fù)查血鉀離子4.13mmol/L4-190.23KU/L2次第2次法安明3ml/h每次治療血漿4000ml血小板為24×109/L,輸入血小板10U,皮下注射巨和粒1.5mg，白蛋白23.83g/L輸入白蛋白20g。4-200.75KU/L1次法安明3ml/h上機(jī)40分鐘凝血,下機(jī)后動(dòng)脈端有血栓，給尿激酶溶栓后仍效果不好，給予拔出右股靜脈置管。復(fù)查白蛋白28.64g/L4-210.76KU/L1次法安明3ml/h留置左股靜脈置管，上機(jī)40分鐘凝血4-220.77KU/L1次法安明4ml/h首劑2000u,治療3小時(shí)4-230.96KU/L復(fù)查白蛋白31.27g/L4-241.19KU/L凝血六項(xiàng)項(xiàng)目時(shí)間APTT3.15-43.5sFIB2-4g/LPT10-14sTT14-21s

D-D0-104-16186.73.927.125604-1711:00178.82.316.224019.6504-1717:0052.301.9114.833.313.804-18178.82.6415.72409.4504-1963.52.5413.745.44.6104-2038.32.5314.114.94.01血常規(guī)項(xiàng)目時(shí)間血紅蛋白(120~180g/Ｌ)紅細(xì)胞(3.5~5.0)x1012/L血小板(100~300)×109/Ｌ白細(xì)胞（4~10)×109/Ｌ04-161374.4316921.9504-1711:001264.035713.4904-1717:001093.614811.9404-18963.54241004-198310.8249.804-20892.83658.304-21792.53657.0304-22712.30789.6404-23702.34926.7704-24722.81466.22存在的護(hù)理問題體液不足清理呼吸道無效有誤吸的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)恐懼、焦慮知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)急性意識(shí)障礙，意識(shí)模糊三、

護(hù)

理

問

題

及

措

施日期時(shí)間護(hù)理問題癥狀體征護(hù)理措施日期時(shí)間效果評(píng)價(jià)2014-04-1619：40體液不足患者嘔吐1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2、根據(jù)病情給予水分的攝入。3、保持環(huán)境清潔，無異味，減少惡心刺激4、記錄24小時(shí)出入量，5、觀察皮膚彈性等2014-04-24患者生命體癥平穩(wěn)，皮膚彈性良好

護(hù)

理

問

題

及

措

施日期時(shí)間護(hù)理問題癥狀體征護(hù)理措施日期時(shí)間效果評(píng)價(jià)2014-04-1619：40清理呼吸道無效患者氣道分泌物多1、保持呼吸道通暢，保持口腔清潔，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽；咳痰2、加強(qiáng)翻身拍背，及時(shí)清除口咽分泌物，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，注意無菌操作3、給予低流量氧氣吸入4、解毒劑的應(yīng)用。早期使用長(zhǎng)托寧，使腺體分泌減少2014-04-24呼吸道通暢血氧飽和度98%以上

護(hù)

理

問

題

及

措

施日期時(shí)間護(hù)理問題癥狀體征護(hù)理措施日期時(shí)間效果評(píng)價(jià)2014-04-1619：40有誤吸的危險(xiǎn)患者嘔吐及洗胃有關(guān)1、嘔吐