重癥壞死性胰腺炎疑難病例護(hù)理討論1

重癥壞死性胰腺炎疑難病例

護(hù)理討論評估1、發(fā)病的誘因：患者有膽囊多發(fā)結(jié)石2、腹部情況：左上腹持續(xù)痛疼，伴惡心、嘔吐，腹膜刺激征陽性。3、生命體征：該病人入院時(shí)神志未描述，T、P、R示正常，BP145/85mmHg,皮膚黏膜色澤、肢體溫度、尿量等未描述4、血液檢驗(yàn)值：血淀粉酶:856U/L,尿淀粉酶:12530U/L,血糖12.78mmol/L，電解質(zhì)和肝腎功能指標(biāo)未描述。5、心理狀態(tài)：未交待護(hù)理問題根據(jù)以上評估提出以下護(hù)理問題：1、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2、有體液不足的危險(xiǎn):與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血壞死有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能有口進(jìn)食和丟失過多有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血5、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識6、焦慮7、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不足、組織間積水、血管收縮和臥床不能活動有關(guān)。護(hù)理措施1、臥床休息：讓患者保持舒適的體位，并常變動。斜坡臥位可以使腹腔滲出液流向盆腔，利于局限引流，減少毒素吸收。側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)屈曲可以減輕腹部肌肉的張力減少疼痛。2、禁食：使胰腺處于“休息”狀態(tài)，減少胃酸進(jìn)入十二指腸，減少胰腺的分泌，同時(shí)減少麻痹腸梗阻的發(fā)生。禁食期間要做好口腔護(hù)理。3、胃腸減壓：排出胃腸道內(nèi)的積氣和液體，減輕腹脹、腹痛。同時(shí)避免消化液進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌。胃腸減壓是重要的治療手段，要保證最佳的引流效果。一般的胃管置入長度為45-55cm，正好到達(dá)胃的賁門，要選擇粗的硅膠胃管，防止食物殘?jiān)氯萌腴L度可再進(jìn)5-10cm，利于引流。減壓過程中注意保持引流通暢，觀察引流液量、顏色。4、解痙鎮(zhèn)痛：一般首選抗膽堿能藥物，具有解痙止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的藥物有：阿托品、山莨菪堿、哌替啶等。禁用嗎啡，以免引起oddi（肝胰壺腹）括約肌痙攣。5、預(yù)防低血容量性休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂。應(yīng)密切觀察體溫，脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚黏膜狀況和腹部體征的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入液量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。每日或不定期地檢查血、尿淀粉酶值及血清電解質(zhì)等指標(biāo)。

6、營養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎又是可產(chǎn)生一系列異常代謝的炎癥，包括高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等。因此在此期間腸外營養(yǎng)（PN）是保證營養(yǎng)支持的最佳途徑。PN可改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。7、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：重癥胰腺炎往往引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能改變，造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂密切監(jiān)測尿量、尿糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝功能和血?dú)夥治龅取?、嚴(yán)密觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)：觀察止疼藥物的效果及副作用。指導(dǎo)并協(xié)助患者采取非藥物止痛方法，如松弛療法。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤

。10、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每天擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，貼電極片的皮膚不容忽視。11、預(yù)防感染：監(jiān)測病人體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作嚴(yán)格無菌。11、心理護(hù)理：重癥胰腺炎患者因發(fā)病急、病情重、腹痛腹脹明顯，多有不同程度的焦慮、恐懼。做好患者的心理安慰和家屬的心理指導(dǎo)。12、做好健康教育：疾病知識認(rèn)識，疾病誘因，飲食指導(dǎo)，自我病情觀察，定期隨訪。重點(diǎn)觀察（1）、生命體征：及早發(fā)現(xiàn)休克，重癥胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是休克。重癥胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，易引起應(yīng)激性潰瘍而致出血。注意觀察生命體征、意識、尿量、嘔吐物、胃液及大便的變化，監(jiān)測水、鉀、鈉、鈣、酸堿度等變化。當(dāng)患者脈搏細(xì)速，>120次/min，血壓尚在正常范圍內(nèi)，常表明已處于休克代償期，（2）、腹部情況：嚴(yán)重者因腸麻痹而明顯腹脹，并有“癥征分離”特點(diǎn)，即病情發(fā)展很重伴休克時(shí)，腹痛反而不明顯。在觀察病情變化時(shí)，必須注意這一點(diǎn)。應(yīng)15-30min詢問1次患者腹痛的性質(zhì)和程度，并檢查腹部體征，觀察嘔吐的次數(shù)、液量和顏色并詳細(xì)記錄。每班測量腹圍，聽腸鳴音，了解腹脹程度。配合中藥鼻飼和灌腸。如患者出現(xiàn)腹痛加重、低血鈣常提示病情加重。（3）、警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生：急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生原因主要是胰腺壞死，胰腺破壞后釋放出的磷酯酶A對肺造成直接損害。應(yīng)特別重視早期ARDS的觀察。故應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及伴隨癥狀，血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。若呼吸頻率增快(>28次/min)，呼吸困難，動脈血氧分壓<9.3kPa(70mmHg)時(shí)，應(yīng)考慮是肺損害或ARDS的早期癥狀。此時(shí)要立即讓患者取半臥位，吸氧(氧流量3L/min)以改善動脈及組織的血氧飽和度，控制輸液速度(<60滴/min)，予以面罩霧化吸入，協(xié)助叩背以防肺不張。適當(dāng)補(bǔ)充血漿、全血及蛋白；減輕全身毒性反應(yīng)，降低血管通透性，增加血漿膠體滲透壓，減輕肺水腫。經(jīng)上述處理癥狀無改善者，要迅速增大氧流量，專人守護(hù)，并進(jìn)一步做血?dú)夥治黾靶夭颗钠葯z查，密切觀察肺功能的變化，必要時(shí)行氣管插管，應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)通氣，以改善缺氧癥狀。（4）、腎功能：重癥胰腺炎并發(fā)腎衰竭，患者可少尿或無尿，并出現(xiàn)尿毒癥的癥狀，故重癥胰腺炎患者入院后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，精確測定每小時(shí)的尿量和尿比重，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量變化，嚴(yán)格記24h出入量

。動態(tài)查血尿素氮、血肌酐、二氧化碳結(jié)合力