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文檔簡(jiǎn)介

臨床診斷思維及綜合病例分析組員：蔡佳錚趙瑞敏趙柯儂葉晨韓岳疾病診斷基本步驟疾病診斷基本步驟1搜集臨床資料

問(wèn)診、

查體、化驗(yàn)、儀器陽(yáng)性資料和重要的陰性資料2分析綜合資料

運(yùn)用自身醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)得到初步診斷3驗(yàn)證或修正診斷

治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、病情演變臨床思維過(guò)程資料女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院查體T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。主要臨床特點(diǎn)心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣

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