腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用

腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用

單熾昌概述

開展時(shí)間：國(guó)外、國(guó)內(nèi)腎切除腎上腺切除應(yīng)用的范圍輸尿管上段及腎盂切開取石盆腔淋巴結(jié)清掃精索靜脈高位結(jié)扎

概述優(yōu)點(diǎn)：損傷小、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快

手術(shù)進(jìn)路：有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外間隙兩種

適應(yīng)癥與禁忌癥基本與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同腹腔鏡手術(shù)的最大不足之處是對(duì)出血處理較為困難經(jīng)腹膜腔腹腔鏡手術(shù)治療泌尿及男生殖系統(tǒng)疾病

精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)一、病例選擇：原發(fā)性精索靜脈曲張影響生育能力或有癥狀者二、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日禁食，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，排空膀胱三、手術(shù)方法：1、麻醉：硬膜外麻2、體位：頭低腳高仰臥位隱睪探查切除術(shù)

一、病例選擇：腹腔內(nèi)型隱睪二、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日禁食，術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱三、手術(shù)方法：1、麻醉：硬膜外麻或全麻2、體位：頭低腳高仰臥位隱睪探查切除術(shù)3、手術(shù)要點(diǎn)：（1）截口選擇：在臍部作觀察孔，先插入氣腹針注入CO2氣體，再換插10mm套管插入觀察鏡觀察，在患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)20mm作第二截口，在臍下正中50mm處作第三截口作操作通道，如雙側(cè)隱睪，可在對(duì)側(cè)髂前上棘內(nèi)20mm處作第四截口作操作通道。（2）辨認(rèn)和解剖：腹腔內(nèi)隱睪多位于膀胱底兩側(cè)至內(nèi)環(huán)之間，在精索血管和輸精管未發(fā)育時(shí)，可診斷為無睪，如精索和輸精管存在應(yīng)分離精索向下尋找睪丸。隱睪探查切除術(shù)（3）睪丸切除：剪開腹膜，找到睪丸，分離周圍疏松組織，將睪丸及部分精索游離，用鈦夾將精索鉗夾，一般上二個(gè)鈦夾鉗夾精索近端，一個(gè)鈦夾鉗夾遠(yuǎn)端，剪斷精索，將睪丸取出，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，退出套管，縫合截口。四、術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素3天。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)一、病例選擇：1、前列腺癌疑有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、睪丸腫瘤疑有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日禁食術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱三、手術(shù)方法：1、麻醉：氣管插管全麻或硬膜外麻醉2、體位：頭低腳高仰臥位，臀部墊起盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

3、手術(shù)要點(diǎn)：（1）截口選擇：在臍部用氣腹針穿針進(jìn)入腹腔后注入CO2氣體，使氣腹建立，換插入10mm套管作觀察孔，在臍與左、右髂前上棘連線中點(diǎn)，及臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)分別作三個(gè)截口作手術(shù)操作通道。（2）盆腔淋巴結(jié)切除：①在膀胱與髂外動(dòng)脈之間切開后腹膜；②以髂外動(dòng)脈為標(biāo)記，分離髂內(nèi)動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈之間的脂肪組織及其中的淋巴結(jié)，切除范圍達(dá)閉孔部位。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)③同法切除對(duì)側(cè)髂內(nèi)、外動(dòng)脈間脂肪組織及其中淋巴結(jié)，送病理檢查。四、術(shù)后處理：臥床24~48小時(shí)，留置導(dǎo)尿管24小時(shí)，用抗菌素3~5天。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

3、手術(shù)要點(diǎn)：（1）戳口選擇：選臍部作觀察戳口，先用氣腹針在臍部插入腹腔內(nèi)注入CO2氣體建立氣腹，拔除氣腹針后換插一直徑10mm套管，置入觀察鏡，觀察腹腔內(nèi)情況。在髂前上棘內(nèi)20mm左下腹做一直徑10mm的第一操作口，在臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)作一直徑5mm第二操作口。（2）辨認(rèn)和解剖精索靜脈：找到內(nèi)環(huán)在其近方尋找精索血管，精索靜脈在內(nèi)環(huán)向頭側(cè)走向，輸精管在內(nèi)環(huán)處離開精索分叉向內(nèi)下方，精索靜脈藍(lán)色無博動(dòng)，精索動(dòng)脈淺灰色、彈性好，可見博動(dòng)，剪開該部腹膜，顯露精索血管，將精索內(nèi)靜脈與伴行的精索內(nèi)動(dòng)脈分離，將其形態(tài)、分布、分支行程等顯露清楚，牽拉睪丸可見精索血管隨之活動(dòng)。

精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（3）結(jié)扎精索內(nèi)靜脈：對(duì)較粗大的精索內(nèi)靜脈在其近端及遠(yuǎn)端各用一鈦夾鉗夾后在兩鈦夾之間剪斷，再觀察清楚血管殘端是否需要補(bǔ)加鈦夾。對(duì)較細(xì)的精索內(nèi)靜脈僅用鈦夾鉗夾，不予切斷。觀察術(shù)野無滲血，放出CO2

氣體取出套管，縫合截口。四、術(shù)后處理:應(yīng)用抗菌素3天

經(jīng)腹膜后間隙手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)疾病

腹膜后間隙進(jìn)入方法

一、麻醉與體位

病人采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣患側(cè)向上側(cè)臥位，可升起腰橋，使肋下至髂脊距離增寬

二、腹膜后腔的建立與戳口選擇在腋中線肋下至髂脊連線中點(diǎn)作一10mm切口，鈍性分離肌肉層進(jìn)入腹膜后間隙，用小拉勾拉開肌肉，將球囊擴(kuò)張器置入腹膜后間隙，向球內(nèi)灌入生理鹽水800CC~1000CC，以撐開腹膜后間隙疏松組織，形成腹膜后腔，此時(shí)從球囊擴(kuò)張器套管插入腹腔鏡觀察腹膜后間隙解剖情況，然后放出球囊內(nèi)液體，取出擴(kuò)張器。如果沒有專用的球囊擴(kuò)張器，可以用手術(shù)用手套的一個(gè)指套扎在F16號(hào)普通導(dǎo)尿管代替，使用時(shí)將指套放入腹膜后間隙，從導(dǎo)尿管注入生理鹽水300CC，停留3~5分鐘后放出液體后取出，從切口置入直徑10mm套管，注入CO2氣體，充氣流量2~2.5Liter/min，壓力1.2~2.0Kpa。

操作戳口的選擇根據(jù)手術(shù)部位的不同選擇不同位置的戳口，如果是輸尿管、腎臟的手術(shù)，選以觀察鏡戳口為中心作“W”形排列的點(diǎn)中選擇2~4點(diǎn)作操作工作通道戳口。如腎上腺切除則以觀察戳口為最低點(diǎn)在肋下作“V”形排列的點(diǎn)中作工作通道戳口。三、鏡下解剖分區(qū)：

腹膜后腔間隙建立后，從鏡下觀察，經(jīng)腹膜前、后反折線分為三個(gè)區(qū)，即前腹壁肌區(qū)、中間區(qū)、后腰肌區(qū)。中間區(qū)頭端1/2為腎脂肪囊，內(nèi)有腎臟及腎上腺。足端1/2有結(jié)腸及輸尿管位于其中。

腎囊腫去頂術(shù)

一、病例選擇：?jiǎn)渭冃阅I囊腫，直徑大于5cm或多發(fā)性腎囊腫二、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日禁食，術(shù)前一日用輕瀉劑排空大便。

三、手術(shù)方法：

1、

麻醉和體位2、手術(shù)要點(diǎn)：（1）建立腹膜后腔腎囊腫去頂術(shù)

（2）顯露腎囊腫：根據(jù)術(shù)前檢查腎囊腫的位置，打開腎脂肪囊，顯露腎臟鈍性分離，腎臟周圍脂肪組織，找到腎囊腫，并分離囊腫表面組織，將其完全暴露。（3）囊腫去頂：在囊腫表面用電灼器將其戳穿，擴(kuò)大戳口，用吸引器將囊內(nèi)液體吸凈，在距腎實(shí)質(zhì)約5mm左右用帶電凝剪，將囊壁組織剪除，拉出體外。創(chuàng)緣有滲血再次電凝止血，或上鈦夾鉗夾止血、殘留囊壁用碘酒及酒精紗塊涂抹，以減少術(shù)后的分泌，放置膠管引流及放出CO2氣體，取出套管，縫合戳口。四、術(shù)后處理：引流管術(shù)后24~48小時(shí)拔除，用抗生素5~7天.1輸尿管上段切開取石術(shù)

一、病例選擇：1、較大之輸尿管上段結(jié)石嵌頓伴明顯腎積水。2、ESWL治療失敗，輸尿管迂曲行輸尿管鏡術(shù)困難者。二、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日禁食，術(shù)前一日用輕瀉劑排空大便必要時(shí)術(shù)前行膀胱鏡輸尿管插導(dǎo)管輸尿管上段切開取石術(shù)

三、手術(shù)方法：1、麻醉及體位2、手術(shù)要點(diǎn)（1）輸尿管結(jié)石部位的辨認(rèn)與固定：建立起腹膜后腔，一般能在中間區(qū)找到輸尿管，沿輸尿管找到結(jié)石部位，如結(jié)石位于腎盂—輸尿管連接部，要分離開腎脂肪囊，找到腎下極，再找出輸尿管，在結(jié)石以上的輸尿管因積水而增粗，結(jié)石以下的輸尿管較細(xì)，在輸尿管粗大與細(xì)小之間為結(jié)石的部位。顯露出結(jié)石段輸尿管可用闌尾鉗將其鉗夾固定。亦可將其游離后用針型腹腔鏡套管另穿刺導(dǎo)入硬膜外麻醉用導(dǎo)管將輸尿管吊起固定。

輸尿管上段切開取石術(shù)

（2）輸尿管切開取石與縫合：固定結(jié)石段輸尿管后，伸入特制的腹腔鏡手術(shù)刀在結(jié)石表面縱行切開輸尿管，用分離鉗將結(jié)石剝離后，從輸尿管取出，并連套管拉出體外。再插入套管伸入吸引器將流出的尿液吸凈。放置輸尿管支架，用4/0可吸收線縫合輸尿管切口，用生理鹽水沖洗干凈術(shù)野，置入膠管引流，退出套管縫合戳口。輸尿管支架的放置可術(shù)前用膀胱鏡逆行插入輸尿管導(dǎo)管，取石后將輸尿管導(dǎo)管向上拉，超越輸尿管切口插向腎盂方向。亦可術(shù)中取石后，從輸尿管切口插入輸尿管導(dǎo)管作內(nèi)支架引流。輸尿管上段切開取石術(shù)

四、術(shù)后處理：1、應(yīng)用抗生素5~7天；2、膠管引流放置至每24小時(shí)引流量少于10CC取出；3、輸尿管支架管可在術(shù)后1~3周后取出。

腎切除術(shù)

一、病例選擇：1、腎性高血壓所致的腎萎縮或其它各種原因所致的無功能腎臟；2、腎盂腫瘤、腎癌。二、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日禁食，術(shù)前一日用口服輕瀉劑

三、手術(shù)方法：1、麻醉及體位2、手術(shù)要點(diǎn)（1）建立腹膜后腔（2）游離腎臟及顯露腎蒂：剪開腎脂肪囊，在腎臟表面分離腎臟與周圍脂肪組織，充分游離腎臟，將腎臟推向背側(cè)，在腹側(cè)顯露腎蒂血管，惡性腫瘤的病例可在脂肪囊外用超聲刀分離至充分顯露腎蒂血管。（3）腎蒂血管的結(jié)扎：顯露腎蒂后，將腎動(dòng)脈、靜脈及其分枝分離，分別用多個(gè)鈦夾鉗夾及剪斷，亦可用Endo-GIA將其切斷結(jié)扎。腎切除術(shù)

腎切除術(shù)

（4）輸尿管處理：如良性腎臟病變，將輸尿管用鈦夾鉗夾后剪斷；如腎盂腫瘤要將輸尿管分離至盡可能近膀胱處再用鈦夾鉗夾剪斷。另作輸尿管下段及膀胱壁部分切除。（5）取出腎臟：萎縮性腎臟，腎臟較細(xì)小，可擴(kuò)大戳口將其拉出，如腎臟較大，將其放入組織袋后剪碎，分次取出體外。用生理鹽水沖洗干凈術(shù)野后吸凈，放置膠管引流，放出CO2氣體，退出套管，縫合戳口。四、術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素7天，嚴(yán)密觀察引流管引出液及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性出血。引流管48~72小時(shí)拔除。腎盂旁囊腫揭蓋術(shù)

腎盂旁囊腫是指靠近腎盂的腎實(shí)質(zhì)單純性囊腫，常向腎門內(nèi)伸展，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，腎盂旁囊腫占腎囊腫的5％，其發(fā)病原因尚不清楚。

一、診斷1、本病早期無特殊癥狀，隨著囊腫增大壓迫腎臟，可出現(xiàn)腰痛、血尿或并發(fā)結(jié)石。2、輔助檢查：腎區(qū)B超、IVU及CT檢查為其診斷的主要依據(jù)，其中CT檢查確診率達(dá)100％。

二、治療原則一般認(rèn)為，腎盂旁囊腫小，未引起腎盂積水者，可隨診觀察，如囊腫較大引起腎盂、腎盞積水或合并結(jié)石，則需手術(shù)治療。腎盂旁囊腫揭蓋術(shù)

三、后腹腔鏡腎盂旁囊腫揭蓋術(shù)1、麻醉氣管插管全身麻醉2、體位先截石位施行膀胱鏡逆行插管停留輸尿管導(dǎo)管后，改健側(cè)臥位。3、操作通道及腹膜后腔的建立腰下三角處作10mm橫切口，食指鈍性分離腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，插入10mm套管，連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，放入腹腔鏡，觀察證實(shí)已進(jìn)入腹膜后間隙后，退出腹腔鏡，置入水囊導(dǎo)管，注水300--500ml，擴(kuò)張壓迫5min以建立腹膜后腔操作空間，然后吸出水囊液體，撥出氣囊導(dǎo)管。重新放入腹腔鏡，充CO2氣體，氣壓達(dá)1.6-2.0Kpa，在窺鏡監(jiān)視下于十二肋緣下分別于腋前、后線處用尖刀切開皮膚及皮下組織，置入5mm套管為操作通道。腎盂旁囊腫