護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)課件

護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。護(hù)理文件種類(lèi)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單【入院病人評(píng)估單、危重癥病人護(hù)理記錄單】醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū)交班報(bào)告健康教育記錄單,各種評(píng)估單護(hù)理會(huì)診單等。護(hù)士在護(hù)理文件記錄和保管中，不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)，而且還必須遵守專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。記錄的意義溝通信息

為診療及護(hù)理計(jì)劃制定提供理論依據(jù)

提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)

提供教學(xué)與科研資料

提供法律依據(jù)記錄要求

真實(shí)

客觀

準(zhǔn)確

及時(shí)

完整體溫單電腦自動(dòng)生成以下眉欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)。1、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。2、體溫不升時(shí)，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)“體溫不升”。3、每四小時(shí)記錄體溫1次：4、發(fā)熱（≥38.0）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫輸入電腦。如4小時(shí)內(nèi)不是體溫單上時(shí)間測(cè)得的最高值時(shí)，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，還須評(píng)估、記錄結(jié)果。5、脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志，每小格為4次/分，6、自主呼吸患者直接輸入呼吸次數(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸在呼吸次數(shù)后加b，如12b，保存到電腦為?7、藥物過(guò)敏欄：有藥物皮試者由辦公班在皮試一欄輸入藥物名稱(chēng)及皮試結(jié)果。

體溫單特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、身高、體重、出入水量等。1、血壓：記錄新入院患者當(dāng)日首次測(cè)量的血壓，之后的血壓一欄不用記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓2、出入水量：應(yīng)將24小時(shí)總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)一次。單位為毫升（ml）由大夜班護(hù)士填寫(xiě)。3、大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日14：00后，當(dāng)日14：00前的大便次數(shù)記錄在當(dāng)日的日期欄內(nèi)。4、體重：

記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量體重并記錄如因病情較重或特殊原因不能測(cè)量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。

大便統(tǒng)計(jì)特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例:1/E表示灌腸后大便一次，

0/E表示灌腸后無(wú)排便，

11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；*表示大便失禁☆表示人工肛門(mén)?！w溫單繪制時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題：1、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致。2

、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。3

、底欄：缺項(xiàng)、填寫(xiě)錯(cuò)誤，不規(guī)范。4、發(fā)熱病人加測(cè)體溫次數(shù)不符合要求，無(wú)物理降溫。5、入院時(shí)間與特護(hù)單及護(hù)理評(píng)估單入院時(shí)間不一致，與醫(yī)生首志入院時(shí)間不一致.體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫(xiě)入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；死亡時(shí)間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；同一時(shí)間記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

醫(yī)囑執(zhí)行單1、認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，嚴(yán)格三查七對(duì)制度，臨時(shí)用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時(shí)間并具體到分鐘。

3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無(wú)誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士簽字并注明時(shí)間。在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個(gè)問(wèn)題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實(shí)施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對(duì)醫(yī)囑，然后按照正確的時(shí)間、正確的對(duì)象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無(wú)故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問(wèn)題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯(cuò)誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實(shí)際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯(cuò)誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告?！t(yī)囑執(zhí)行單書(shū)寫(xiě)時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題：

1、眉欄缺項(xiàng)。2、未做到誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字。3、醫(yī)囑簽字時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與開(kāi)出時(shí)間無(wú)時(shí)間差。

5、無(wú)注冊(cè)護(hù)士簽字，簽字與注冊(cè)證名字不一致。6、執(zhí)行有問(wèn)題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)?！o(hù)理記錄單包括：1、一般護(hù)理記錄(入院評(píng)估單）2、危重患者護(hù)理記錄單（監(jiān)護(hù)記錄）3、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、轉(zhuǎn)科、出院記錄6、健康教育記錄單