產(chǎn)科DIC病例討論課件

產(chǎn)科DIC病例討論產(chǎn)科DIC病例討論1病例討論麻醉料張艷麗病例討論2前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)大失血的處理前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)3基本情況患者女性,39歲,身高158cm,體重60kg因“停經(jīng)40+4周”于2011-3-11入院,診斷為“孕40+4周(G3P1)、邊緣性前置胎盤”■既往體健,無外傷史、手術(shù)史及輸血史,14年前足月順產(chǎn)1女嬰(3500g,體健)入院PET:37C,HR:76bpm,BP:110/60mmHg基本情況4基本情況輔助檢查按期進(jìn)行產(chǎn)檢,前置胎盤,余無明顯異?！鲎詈笠淮萎a(chǎn)檢結(jié)果:■O1-17PT10.6″,PTR108%,INR0.93,APTT25.2″TT19.3″,HB38g/LWBC5.87Gpt/L,Hb99g/L,Hct29.8%,PLT140Gpt/LECG:竇性心律,正常心電圖,心率84次/分基本情況5術(shù)前診療經(jīng)過03-14■8AM無陰道出血,予點滴引產(chǎn)■6PM少量血性分泌物,暗紅色,混有粘液,停點滴引產(chǎn)■03-15■7AM陰道出血近月經(jīng)量,試圖試產(chǎn),否認(rèn)剖宮■8AM陰道出血有增多趨勢,立即準(zhǔn)備行C/S結(jié)束分娩術(shù)前診療經(jīng)過6手術(shù)經(jīng)過(一)■9:30患者進(jìn)入OR,常規(guī)監(jiān)測,開放外周靜脈,常規(guī)于L3~4行CSE順利9:50手術(shù)開始,見羊水Ⅲ°,約100ml。約5分鐘后以LOT位取娩一足月男嬰■胎盤娩出后子宮收縮良好,但創(chuàng)緣血竇開放出血洶涌,子宮后壁下段胎盤剝離面活動性出血,10min內(nèi)出血約1000m。血壓降至70~80/40~50mmHg,心率增至108bpm■立即開放第二條外周靜脈通路,加快補液擴容,并聯(lián)系血庫申請懸浮紅細(xì)胞。循環(huán)漸穩(wěn)定。10:24血氣示Hb47g/L,Hct14.9%,BE8mmoL,予NaHco3150m,地塞米松10mg手術(shù)經(jīng)過(一)7手術(shù)經(jīng)過(二)產(chǎn)科縫扎出血點后見出血逐漸減少,迅速關(guān)閉子宮并關(guān)腹■10:40手術(shù)結(jié)束,拔除硬膜外導(dǎo)管。此時入量約3000m(晶膠各1500m),尿量400ml,出血共約1500ml。按壓宮底陰道出血150ml,査宮縮欠佳。予欣母沛縮宮素,并持續(xù)按摩子宮,觀察陰道出血情況急查回報:Hb41g/L,Hct128%,PLT63GptL,PT152INR1.26,APTT49.1",FIB1.55g/L■10:55開始輸入懸浮紅細(xì)胞2u,血漿400m?？焖佥斞斠旱那闆r下BP仍在80~90/40~50mmHg之間,HR100~110bpm之間。手術(shù)經(jīng)過(二)8手術(shù)經(jīng)過(三)11:17血氣:Hb49g兒L,Hct15.5%,BE-10.1mmo/L11:40術(shù)后一小時,累計陰道出血量約500m,考慮胎盤剝離面仍有活動性出血。■11:55BP90/40mmHg,HR110bpm,予丙泊酚60mg,依托咪酯8mg,順式阿曲10mg誘導(dǎo),插入4LMA,右頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利,二次開腹■12:20血氣示Hb最低為17gL,Hct6.1%,半小時后Hb升至45G/L。■見子宮如孕6月大小,宮體收縮可,行宮腔填塞術(shù),見縫針處及腹壁創(chuàng)面廣泛滲血,子宮收縮稍差。提醒產(chǎn)科醫(yī)生盡快切除子宮,但未被采納,試圖介入下行子宮動脈栓塞術(shù),手術(shù)經(jīng)過(三)9手術(shù)經(jīng)過(四)■繼續(xù)補充各種血液成分、糾酸補鈣,考慮出血量大,低血壓時間較長,尿少,予烏司他丁20萬u,甘露醇100m。建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。血壓持續(xù)偏低,加用多巴胺5~8ug/kg/min。再次告知產(chǎn)科醫(yī)生盡快切除子宮,目前循環(huán)難以維持,不宜轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室,并將喉罩更換為氣管插管?！?4:00產(chǎn)科同意D|C診斷明確,向家屬交代病情后行子宮次全切除術(shù)14:30ABP100/70mmHg,HR10bpm,探查子宮水腫,收縮差,呈袋狀,宮底已達(dá)劍突下。自盆腔牽拉子宮時,ABP驟降至27/20mmHg,HR驟降至38bpm,CVP由4mmHg驟增至27mmHg,考慮心臟已無射血立即讓產(chǎn)科醫(yī)生行心外按壓并迅速還納子宮,同時立即予付腎1mg、3mg、5mg、5mg多次靜推。手術(shù)經(jīng)過(四)10手術(shù)經(jīng)過(五)■10mn后ABP回復(fù)至70~90/50~60mmHg,HR80~90bpm,CVP降至17mmHg,控制入液速度■同時予冰帽頭部降溫、氫考50mg靜點,甘露醇100ml脫水等措施進(jìn)行腦保護(hù)。查雙側(cè)瞳孔散大,直徑約5~6mm?！黾哟蠖喟桶酚昧?加用多巴酚丁胺,間斷推注腎上腺素,循環(huán)逐漸趨于穩(wěn)定■15:30ABP9055mmHg,HR90bpm,再次緩慢自盆腔牽拉出子宮并腹部予沙袋加壓,循環(huán)無明顯波動,迅速切除子宮。止血困難,反復(fù)給予各種成分血,待CVP降至10mmHg以下后適當(dāng)加快輸血速度,并多次利尿,尿由血色轉(zhuǎn)為清亮。■電話向院醫(yī)務(wù)處匯報病情■17:00手術(shù)結(jié)束,ABP105/50mmHg,HR9obpm,Hb40g/L,Lac18mmoL,帶管送至lcU。手術(shù)經(jīng)過(五)11產(chǎn)科DIC病例討論課件12產(chǎn)科DIC病例討論課件13產(chǎn)科DIC病例討論課件14產(chǎn)科DIC病例討論課件15產(chǎn)科DIC病例討論課件16產(chǎn)科DIC病例討論課件17產(chǎn)科DIC病例討論課件18產(chǎn)科DIC病例討論課件19產(chǎn)科DIC病例討論課件20產(chǎn)科DIC病例討論課件21產(chǎn)科DIC病例討論課件22產(chǎn)科DIC病例討論課件23產(chǎn)科DIC病例討論課件24產(chǎn)科DIC病例討論課件25產(chǎn)科DIC病例討論課件26產(chǎn)科DIC病例討論課件27產(chǎn)科DIC病例討論課件28產(chǎn)科DIC病例討論課件29產(chǎn)科DIC病例討論課件30END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息?！_素·貝克

18、最大