產(chǎn)后惡露不絕課件

產(chǎn)后惡露不絕產(chǎn)后惡露不絕2產(chǎn)后惡露不絕概念1病因病機(jī)2診斷與鑒別診斷3辨證論治42產(chǎn)后惡露不絕概念1病因病機(jī)2診斷與鑒別診斷3辨證論治43西醫(yī)學(xué)的晚期產(chǎn)后出血及人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后表現(xiàn)為惡露淋漓不凈者，可參照本節(jié)治療和處理。概念產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上者，稱為“產(chǎn)后惡露不絕”，又稱“產(chǎn)后惡露不止”、“惡露不盡”。惡露指胎兒、胎盤娩出后，胞宮中遺留的余血濁液，隨胞宮縮復(fù)而逐漸排出，總量約250ml～500ml。正常的惡露有血腥味，但無(wú)臭味，約3周左右干凈。若產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全或?qū)m腔內(nèi)殘留胎盤、胎膜或合并感染時(shí)，惡露的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。3概念產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上者，稱為“產(chǎn)后惡露不絕”，又4漢代《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中稱本病為“惡露不盡”。隋代《諸病源候論》中首列“產(chǎn)后惡露不盡候”，歸納本病病機(jī)為“風(fēng)冷搏于血”、“虛損”、“內(nèi)有瘀血”唐代《外臺(tái)秘要》首見(jiàn)“惡露不絕”一名。宋代《婦人大全良方》有病因病機(jī)及治法方藥的詳細(xì)記載，提出用牡蠣散、獨(dú)圣湯等方藥治之；清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》提出根據(jù)惡露的顏色、形質(zhì)、氣味辨虛實(shí)的原則。歷史沿革4漢代《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中稱本病為“惡露不盡”5病因病機(jī)氣虛素體虛弱，正氣不足，或孕期調(diào)攝不慎，或產(chǎn)時(shí)氣隨血耗，或產(chǎn)后過(guò)勞而損脾，中氣虛陷，沖任不固，則惡露久下不止。血熱素體陰虛，產(chǎn)時(shí)失血傷津，營(yíng)陰更虧而虛火妄動(dòng)；實(shí)熱者或素體陽(yáng)盛，產(chǎn)后過(guò)熱過(guò)補(bǔ)，或因情志不暢，五志化火，或產(chǎn)時(shí)操作不潔，感染邪毒，致熱擾沖任，迫血妄行，而惡露不止。。血瘀多因產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后胞宮、胞脈空虛，寒邪趁虛而入，寒凝血瘀；或七情內(nèi)傷，氣滯血瘀；或素有癥瘕，沖任瘀阻，新血不得歸經(jīng)，而惡露不止。5病因病機(jī)氣虛素體虛弱，正氣不足，或孕期調(diào)攝不慎，或產(chǎn)時(shí)氣隨6Diagram病史體虛弱，或氣虛或陰虛，或素有癥瘕；產(chǎn)時(shí)感受寒邪，或操作不潔，或產(chǎn)后情志不遂；多產(chǎn)、滯產(chǎn)及流產(chǎn)病史；有胎盤胎膜殘留、宮內(nèi)感染、子宮復(fù)舊不全史。癥狀產(chǎn)后或人工終止妊娠后，血性惡露持續(xù)10天以上，并可伴有色、質(zhì)、氣味的異常；或伴有腹痛，出血多時(shí)，可合并貧血，重者可致虛脫血暈。診斷要點(diǎn)6Diagram病史體虛弱，或氣虛或陰虛，或素有癥瘕；產(chǎn)時(shí)感Diagram診斷要點(diǎn)檢查(1)婦科檢查：子宮復(fù)舊不良者，子宮較同期正常產(chǎn)褥子宮大而軟，或有壓痛，宮口松弛，有時(shí)可見(jiàn)血塊或組織物堵塞于宮口。同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)軟產(chǎn)道損傷。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)等，了解感染及貧血情況，除外凝血機(jī)制障礙。血HCG、尿HCG、血人胎盤生乳素（HPL）檢測(cè)，有助于診斷胎盤殘留、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。(3)盆腔B超檢查：了解宮腔內(nèi)是否有殘留組織，有無(wú)子宮粘膜下肌瘤，了解子宮切口愈合情況。(4)子宮刮出物送病理檢查，以確診有無(wú)胎盤、胎膜殘留、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。Diagram診斷要點(diǎn)檢查(1)婦科檢查：子宮復(fù)舊不良者，子8鑒別診斷病名不同點(diǎn)產(chǎn)后惡露不絕產(chǎn)后或人工終止妊娠后，血性惡露持續(xù)10天以上，并可伴有色、質(zhì)、氣味的異常；或伴有腹痛，出血多時(shí)，可合并貧血，重者可致虛脫血暈。子宮肌瘤合并妊娠妊娠后肌瘤明顯增大，分娩中可能造成難產(chǎn)，又可使子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血。絨毛膜癌多繼發(fā)于足月產(chǎn)2～3個(gè)月后，表現(xiàn)為不規(guī)則的陰道出血，常伴貧血、水腫，有時(shí)可見(jiàn)咳血等轉(zhuǎn)移癥狀，婦科檢查子宮均勻增大或不規(guī)則增大，或見(jiàn)陰道紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。血HCG、HPL輕度升高。產(chǎn)褥期內(nèi)外傷性出血有產(chǎn)褥期內(nèi)性交史或外傷史。婦科檢查可見(jiàn)陰道或?qū)m頸有裂傷。凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病，如血小板減少癥、再生障礙性貧血、白血病、重癥肝炎等，這些疾病多數(shù)在妊娠前即存在。可通過(guò)血液檢查明確診斷。8鑒別診斷病名不同點(diǎn)產(chǎn)后惡露不絕產(chǎn)后或人工終止妊娠后，血性惡9Ba文字辨證論治氣虛證惡露量多，色淡紅，質(zhì)清稀，無(wú)臭氣者血熱證量多，色紅或紅絳，質(zhì)粘稠或有臭味者治療原則為虛者補(bǔ)之，熱者清之，瘀者攻之，隨證加用相應(yīng)的止血藥，同時(shí)注意產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)，補(bǔ)虛勿礙邪，祛邪勿傷正。血瘀證惡露量時(shí)多時(shí)少，色紫黯，時(shí)有血塊9Ba文字辨證論治氣虛證惡露量多，色淡紅，質(zhì)清稀，無(wú)臭氣者血10中醫(yī)分型氣虛證血熱證血瘀證10中醫(yī)分型氣虛證血熱證血瘀證11主要證候：產(chǎn)后惡露逾期不止，量多，色淡，質(zhì)稀，無(wú)臭氣；面色?白，神疲倦怠，氣短懶言，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈緩弱。證候分析：氣虛血失統(tǒng)攝，故惡露逾期不止而量多，色淡質(zhì)?。粴馓撗?，不能榮于面，故見(jiàn)面色

白；中氣不足，清陽(yáng)不升，故小腹空墜，神疲倦怠，氣短懶言；舌淡，薄白，脈緩弱均為氣血兩虧之象。氣虛證11主要證候：產(chǎn)后惡露逾期不止，量多，色淡，質(zhì)稀，無(wú)臭氣；面12治法：補(bǔ)氣攝血固沖。方藥：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加陳棕炭、阿膠珠。人參

黃芪

炙甘草

當(dāng)歸

陳皮

升麻

柴胡

白術(shù)若腰酸肢軟，頭暈耳鳴者，可加杜仲炭、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎，固沖任。氣虛證12治法：補(bǔ)氣攝血固沖。氣虛證13主要證候：惡露逾期不止，量較多，色紅或深紅，質(zhì)稠，或色如敗醬，有臭氣；面色潮紅，口燥咽干，或有腹痛、便秘，或兼五心煩熱；舌紅，苔燥或少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。證候分析：產(chǎn)后失血傷津，陰液虧耗，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，迫血妄行，故惡露逾期不止，量較多，色深紅質(zhì)稠；熱灼津液，故見(jiàn)五心煩熱，口燥咽干，面色潮紅，便秘；血熱互結(jié)成瘀，日久化腐，氣血瘀阻，不通則痛，故惡露色如敗醬而臭穢，或兼腹痛；舌紅，苔燥少苔，脈數(shù)為熱盛陰傷之象。血熱證13主要證候：惡露逾期不止，量較多，色紅或深紅，質(zhì)稠，或色如14治法：養(yǎng)陰清熱止血。方藥：（1）兩地湯（《傅青主女科》）合二至丸(《醫(yī)方集解》)，用于虛熱證。生地黃

地骨皮

玄參

麥冬

阿膠

白芍女貞子

旱蓮草（2）保陰煎（《景岳全書》），用于實(shí)熱證。生地

熟地

黃芩

黃柏

白芍

山藥

續(xù)斷

甘草若肝郁化熱，證見(jiàn)惡露量多或少，色深紅，有血塊，心煩，口苦咽干，兩脅脹痛，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)者，治宜疏肝解郁，清熱涼血。方用丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》）。血熱證14治法：養(yǎng)陰清熱止血。血熱證15主要證候：惡露過(guò)期不盡，量時(shí)多時(shí)少，淋漓澀滯，色紫黯有塊；小腹疼痛拒按，塊下痛減；舌紫黯，邊尖有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉弦澀。證候分析：瘀血阻滯胞宮，新血不得歸經(jīng)，故惡露延期不止；瘀血阻滯，氣血不通，故惡露澀滯、紫黯有塊，腹痛拒按；塊下氣血暫通，故疼痛減輕；舌紫黯，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀均為瘀血之象。血瘀證15主要證候：惡露過(guò)期不盡，量時(shí)多時(shí)少，淋漓澀滯，色紫黯有塊16治法：活血化瘀止血。方藥：生化湯（《傅青主女科》）加益母草。當(dāng)歸川芎桃仁炮姜甘草若氣虛者，加黃芪、黨參以益氣；若氣滯腹脹痛者，加香附、元胡以行氣止痛。血瘀證16治法：活血化瘀止血。血瘀證171.手術(shù)治療對(duì)長(zhǎng)期出血、懷疑有妊娠物殘留或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者，在抗感染后行清宮術(shù)，刮出物送病理檢查。既可以快速止血，又可以達(dá)到確診的目的。2.腹帶法據(jù)朱小南經(jīng)驗(yàn)，腹帶法可預(yù)防氣血虛弱惡露不絕。即在腹壁上放棉花4～5層，用軟布圍而縛之。好處有三：一為外面稍加壓力，能幫助子宮早日復(fù)原；二能使腹部溫暖，防止因感寒損氣、固攝乏力引起的惡露不絕；三可防止腹壁肌肉因分娩而引起的松弛，減少內(nèi)臟下垂的誘因。其他療法171.手術(shù)治療對(duì)長(zhǎng)期出血、懷疑有妊娠物殘留或滋養(yǎng)細(xì)胞腫18中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕是胞宮藏泄失度，沖任不固，氣血運(yùn)行失常所致。由于沖任損傷，余血未盡，新血不得歸經(jīng)而出血不止，故治療應(yīng)以排瘀為主，若出血日久，可相應(yīng)加用清熱解毒之品，以防感染邪毒；此外，產(chǎn)后多虛，應(yīng)注意扶正。人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后出血不止，經(jīng)檢查為胎盤、胎膜殘留者，需及時(shí)手術(shù)。臨