中醫(yī)門診病歷書寫模板

中醫(yī)門診病歷書寫模板：形體偏瘦，精神一般。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。口臭明顯，腹部輕度壓痛。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、胃鏡檢查正常。辯證分析：口臭、口渴、吐酸水、脘部痛、易出汗、手腳熱、便干、眼睛干等癥狀，屬于陰虛火旺的證候。肝腎陰虛，水液不足，火熱上炎，故出現(xiàn)口臭等癥狀。診斷：中醫(yī)診斷：肝腎陰虛，陰虛火旺西醫(yī)診斷：食道炎、淺表性胃炎治法：滋陰清熱，潤燥解毒。處方：黃芪20克熟地20克山藥20克枸杞子10克生地20克玄參15克天花粉10克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：進(jìn)食清淡易消化的食物，避免辛辣刺激食物，多喝水，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。醫(yī)師：李××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：口臭、吐酸水、脘部痛、便干癥狀有所緩解，手腳熱、眼睛干癥狀仍在?，F(xiàn)病史：患者服用上述中藥3劑后，口臭、吐酸水、脘部痛、便干等癥狀有所緩解，但手腳熱、眼睛干等癥狀仍在。望聞切診：形體偏瘦，精神一般。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦細(xì)?？诔魷p輕，腹部輕度壓痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方治療有效，口臭、吐酸水、脘部痛、便干等癥狀有所緩解。但手腳熱、眼睛干等癥狀仍在，應(yīng)加強(qiáng)滋陰潤燥的治療。診斷：同前。治法：滋陰潤燥，清熱解毒。處方：黃芪20克熟地20克山藥20克枸杞子10克生地20克玄參15克天花粉10克麥冬20克首烏15克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：李××姓名：丁某，性別：男，年齡：25歲，科別：中醫(yī)科，時(shí)間：2017年8月23日上午9點(diǎn)。主訴：飯后肚脹1年。現(xiàn)病史：患者一年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣，出現(xiàn)腹脹、呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩意亂，不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。既往史：無。望聞切診：額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：電子胃鏡示慢性淺表性胃炎。辯證分析：素有進(jìn)食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機(jī)逆亂，升降失司。診斷：中醫(yī)診斷為痞滿，肝脾不調(diào)，心脾兩虛，西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎。治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血。處方：柴胡10g，郁金10g，茯苓15g，佩蘭30g，枳實(shí)10g，黨參15g，生黃芪20g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，萊菔子30g，竹茹10g，石斛10g，沙參10g，當(dāng)歸12g，全瓜蔞30g，香櫞10g，佛手10g，白茅根30g。用法：7劑水煎服，每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服。醫(yī)囑：少吃涼食。醫(yī)師：楊××。姓名：魏某，性別：男，年齡：55歲，科別：中醫(yī)科，時(shí)間：2017年8月23日上午9點(diǎn)。主訴：心悸不安1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者一個(gè)月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時(shí)，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時(shí)輕時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重。刻下癥：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：無。望聞切診：形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示心率120次/分。辯證分析：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，心脾不交，氣血不足。診斷：中醫(yī)診斷為心悸，西醫(yī)診斷為無。治法：疏肝理氣，活血化瘀，益心脾氣血。處方：柴胡10g，青皮10g，川芎10g，丹參15g，桃仁10g，紅花10g，益母草15g，當(dāng)歸12g，白芍10g，茯苓15g，黨參15g，黃芪20g，龍眼肉15g，枸杞子10g。用法：7劑水煎服，每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服。醫(yī)囑：忌食辛辣刺激食物，保持心情舒暢。醫(yī)師：楊××。：形體稍瘦，精神尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：同前。辯證分析：上方治療有效，濕熱已清，氣機(jī)通暢，但仍有氣滯脹痛之感，需加強(qiáng)理氣通絡(luò)之法。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)。處方：車前子20克龍膽草10克黃芩15克當(dāng)歸10克澤瀉20克梔子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克（先煎）大黃10克芒硝10克3劑水沖服，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××?，F(xiàn)病史：患者1周前突然出現(xiàn)眩暈，頭暈?zāi)垦?，伴有惡心、嘔吐，持續(xù)時(shí)間較長，休息后稍有緩解，但仍有不適感。既往史：高血壓病史10年，長期口服降壓藥物。望聞切診形體肥胖，精神一般。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常。辯證分析：患者高血壓病史，此次眩暈多因血壓波動所致，導(dǎo)致頭部供血不足，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)眩暈癥狀。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈肝腎陰虛，氣血不足西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，調(diào)和氣血處方：黃芪20克熟地20克山藥20克當(dāng)歸10克川芎10克白芍10克龜板10克鹿角膠10克3劑水煎服，每日1劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：避免劇烈運(yùn)動，保持情緒穩(wěn)定，定期復(fù)診。醫(yī)師：楊××疏通西醫(yī)診斷：無治法：祛風(fēng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)處方：桂枝10克白芍10克川芎10克羌活10克防風(fēng)10克獨(dú)活10克薄荷5克甘草5克3劑水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：避免著涼，注意保暖，多喝溫水。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27，9:00問診主訴：頭痛好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史：患者服用上述中藥3劑后，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，惡風(fēng)畏寒已消失，口渴已增加。望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：同前。辯證分析：上方祛風(fēng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，病情已有好轉(zhuǎn)，惟口渴尚存，陰津不足，宜滋陰生津。診斷：同前。治法：滋陰生津，疏通經(jīng)絡(luò)處方：玄參20克黃芪20克麥冬15克熟地20克天冬20克枸杞子10克甘草10克川芎10克3劑水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：注意保暖，多喝溫水。醫(yī)師：楊××西醫(yī)診斷：頸椎病現(xiàn)病史：患者3年前因長期工作姿勢不良，頸項(xiàng)部出現(xiàn)疼痛，活動不利，后逐漸加重，近4天右手麻木，手指感覺減退，無力。既往史：無望聞切診形體偏瘦，精神可，頸項(xiàng)部強(qiáng)直，局部壓痛明顯。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：頸椎X線片示：頸椎生理曲度變直，C5/C6椎間盤突出。辯證分析：患者頸項(xiàng)部疼痛，活動不利，右手麻木，為頸椎病證，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，導(dǎo)致手部感覺減退無力。診斷：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹西醫(yī)診斷：頸椎病治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)處方：桑枝10克川芎10克紅花10克丹參15克當(dāng)歸10克熟地15克炙甘草6克羌活10克7劑水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：保持頸部溫暖，避免長時(shí)間低頭，避免勞累，注意休息。醫(yī)師：楊××無特殊檢查。辯證分析：情志不暢，心火亢盛，脾虛生痰，氣滯血瘀。診斷：中醫(yī)診斷：心火亢盛型失眠西醫(yī)診斷：失眠癥治法：清心安神，健脾化痰，活血通絡(luò)處方：黃連15克黃柏10克龍骨10克牡蠣20克白術(shù)12克茯苓20克澤瀉15克川芎10克丹參10克紅花10克7劑，水煎，每日一劑，睡前溫服。醫(yī)囑：忌煙酒刺激之品，保持良好的心態(tài)，定時(shí)作息，飲食清淡，避免過度勞累。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：失眠癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，睡眠質(zhì)量有所改善，但仍存在入睡困難，易醒多夢，醒后難以入睡的癥狀。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：無特殊檢查。辯證分析：上方治療效果有限，情志不暢，氣滯血瘀，脾虛生痰。診斷：同前。治法：清心安神，健脾化痰，活血通絡(luò)。處方：黃連15克黃柏10克龍骨10克牡蠣20克白術(shù)12克茯苓20克澤瀉15克川芎10克丹參10克紅花10克柿蒂10克蓮子12克7劑，水煎，每日一劑，睡前溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××初診記錄姓名：陳××，性別：男，年齡：35歲，科別：中醫(yī)科，時(shí)間：2017-8-23，9:00主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”?？滔掳Y：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診：形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。輔助檢查：腰椎X線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛，寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯。西醫(yī)診斷：急性腰扭傷。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克，乳香10克沒藥10克熟地20克獨(dú)活12克，桂枝20克杜仲10克牛膝20克。醫(yī)囑：忌辛辣刺激性食品，忌久坐或長時(shí)間彎腰，避免受涼。復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科，時(shí)間：2017-8-27，9:00問診：主訴同前?，F(xiàn)病史：患者服用上述中藥處方后，腰部疼痛明顯減輕，能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)不再尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診：形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。左腰4、5處仍觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方處方有效，但癥狀未完全消失，仍有瘀血阻滯。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：川芎12克桂枝20克熟地20克獨(dú)活12克白芍30克，乳香10克沒藥10克丹參20克紅花10克。醫(yī)囑：忌辛辣刺激性食品，忌久坐或長時(shí)間彎腰，避免受涼。醫(yī)師：楊××病名：腰痛初診記錄姓名：張××性別：女年齡：45歲科別：中醫(yī)科日期：2017-8-23，9:00問診主訴：腰痛現(xiàn)病史：患者自覺腰部疼痛，不敢活動。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：無異常。辯證分析：寒濕之邪困于腰部，導(dǎo)致腰痛。診斷：腰痛治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：桂枝20克、川芎12克、白芍30克炙甘草6克、伸筋草10克、獨(dú)活12克、乳香10克、沒藥10克、熟地20克、杜仲10克、牛膝20克。3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)，進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科日期：2017-8-27，9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腰部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。診斷：腰痛治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：桂枝20克、川芎12克、白芍30克炙甘草6克、伸筋草10克、獨(dú)活12克、乳香10克、沒藥10克、熟地20克、杜仲10克、牛膝20克、土鱉蟲20克。7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××病名：泄瀉初診記錄姓名：陳××性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科日期：2017-8-23，9:00問診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，納可，寐安。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運(yùn)所致。診斷：泄瀉，肝脾不和，脾陽虛衰。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克、茯苓20克、炒白術(shù)20克、炙甘草6克、干姜15克、陳皮15克、防風(fēng)10克、白芍20克、訶子8克。3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)，進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊××復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科日期：2017-8-27，9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強(qiáng)行氣疏肝之效。診斷：泄瀉，肝脾不和，脾陽虛衰。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克、茯苓20克、炒白術(shù)20克、炙甘草6克、干姜15克、陳皮15克、防風(fēng)10克、白芍20克、訶子8克。7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊××剔除格式錯(cuò)誤，刪除明顯有問題的段落，然后改寫每段話?！咎幏健吭X子8克，枳殼8克，元胡8克。水煎，每日一劑，分兩次溫服。初診記錄：姓名：田××，性別：女，年齡：35歲，科別：中醫(yī)科，時(shí)間：2017-8-23，9:00。主訴：雙手冷痛1年，加重5天。現(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視?？滔掳Y：此次患者于5天前，因勞動時(shí)汗出，復(fù)浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。望聞切診：形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。雙手掌觸痛。輔助檢查：血沉56mm/h，類風(fēng)濕因子（+）。辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：痹病，寒凝經(jīng)脈；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：川烏10克（先煎），麻黃10克，黃芪30克，白芍30克，炙甘草10克，雞血藤10克，羌活10克，元胡12克，土鱉蟲12克，川椒10克，豨薟草10克。3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議行雙手X線檢查，注