心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件

湖北省臨床ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班心肌梗死及監(jiān)護(hù)湖北省臨床ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班心肌梗死及監(jiān)護(hù)內(nèi)容●心肌梗死概述●心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)●心肌梗死生化標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)●心肌梗死的康復(fù)運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容●心肌梗死概述●心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)●心肌梗死生2myocardialinfarctionmyocardialinfarction3急性心肌梗死的發(fā)病率發(fā)病率︿‰﹀3.50.6急性心肌梗死的發(fā)病率發(fā)病率︿‰﹀3.50.64急性心肌梗死的病因冠狀動(dòng)脈硬化伴血栓形成90%冠狀動(dòng)脈痙攣8-10%其他1%冠狀動(dòng)脈栓塞冠狀動(dòng)脈畸形冠狀動(dòng)脈炎急性心肌梗死的病因冠狀動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈痙攣其他冠狀動(dòng)脈栓塞5急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素年齡：＞40歲（49歲）性別：男:女≈2:1血脂代謝異常高血壓吸煙糖尿病肥胖，尤其是迅速肥胖者體力活動(dòng)少西方的飲食方式遺傳因素微量元素平衡失調(diào)A型性格血管通透性高者急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素年齡：＞406急性心梗發(fā)病前冠脈狹窄程度病例構(gòu)成比2/31/3狹窄＜70%狹窄＞70%狹窄程度急性心梗發(fā)病前冠脈狹窄程度病例構(gòu)成比2/31/3狹窄＜70%7acutecoronarysyndromes,ACSacutecoronarysyndromes,ACS8急性冠脈綜合征動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂引起的，冠狀動(dòng)脈痙攣可以導(dǎo)致斑塊破裂，引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引發(fā)不穩(wěn)定心絞痛，后者引發(fā)心肌梗死或猝死。它包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死。急性冠脈綜合征9急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高無(wú)ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）急性冠脈綜合征10世界衛(wèi)生組織對(duì)心肌梗死所下的定義：典型癥狀(胸部不適)、血清心肌酶增高典型心電圖變化兩者或三者的結(jié)合世界衛(wèi)生組織對(duì)心肌梗死所下的定義：11心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件12心肌梗死的表現(xiàn)胸痛發(fā)熱出汗咳嗽暈倒瀕死感胸悶氣短惡心嘔吐頭暈眼花煩躁不安心肌梗死的表現(xiàn)胸痛13心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件14AMI梗死面積與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系梗死面積︿%﹀梗死后時(shí)間（小時(shí)）AMI梗死面積與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系梗死面積梗死后時(shí)間（小時(shí)）15急性心肌梗死的死因左心室梗死面積︿%﹀急性心肌梗死的死因左心室梗死面積16急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率⌒%﹀急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率⌒17急性心肌梗死發(fā)病的晝夜節(jié)律時(shí)間（小時(shí)）急性心肌梗死發(fā)病的晝夜節(jié)律時(shí)間（小時(shí)）18急性心肌梗死的監(jiān)護(hù)生命體征，疼痛情況心電圖動(dòng)態(tài)改變心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變急性心肌梗死的監(jiān)護(hù)生命體征，疼痛情況19心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件20心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件21心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)及受累的冠狀動(dòng)脈梗死部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠狀動(dòng)脈前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁正后壁右心室V1～V3V3～V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1～V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV7～V9﹡V3R～V6R左前降支室間隔分支左前降支遠(yuǎn)端左前降支中部或左回旋支左回旋支左前降支及左回旋支右冠狀動(dòng)脈或左回旋支之后降支右冠狀動(dòng)脈房室支或左回旋支右冠狀動(dòng)脈﹡同時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低、T波高聳直立心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)及受累的冠狀動(dòng)脈梗死部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠狀22心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件23心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件24心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件25心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件26心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件27心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件28超急性期急性期亞急性期慢性期AMI心電圖的演變經(jīng)過(guò)超急性期急性期亞急性期慢性期AMI心電圖的演變經(jīng)過(guò)29心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件30心肌梗死生化標(biāo)志物采樣時(shí)間生化標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CPK(CK-MB)SGOTLDH(LDH1)CTn-I、CTn-T肌紅蛋白肌凝蛋白輕鏈4～6h6～12h24～48h3～6h＜3h4～6h24～48h18～36h2～3d18h4～6h2～4d3～4d3～7d7～14d6d～3w＜24h＞10d心肌梗死生化標(biāo)志物采樣時(shí)間生化標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間31AMI血清心肌酶動(dòng)態(tài)改變心肌梗死的時(shí)間（小時(shí)）正常參考值倍數(shù)TotalCKCK-MBAMI血清心肌酶動(dòng)態(tài)改變心肌梗死的時(shí)間（小時(shí)）正常參考值倍數(shù)32AMI血清酶和肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)改變正常參考值倍數(shù)心肌梗死后時(shí)間（小時(shí)）LDHTotalCKCK-MBTroponinⅠAMI血清酶和肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)改變正常參考值倍數(shù)心肌梗死后時(shí)間（33心肌梗死生化標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)蛋白類檢查酶類檢查肌鈣蛋白TnI（CTn-I特異性更高)TnT（CTn-T)肌紅蛋白肌凝蛋白輕鏈肌酸磷酸激酶（CPK)CK-MB敏感性為90%以上谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT)乳酸脫氫酶（LDH)同工酶LDH1心肌梗死生化標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)蛋白類檢查酶類檢查肌鈣蛋白肌酸磷酸激34幾種溶栓劑療效對(duì)比血管再通率肝素：iviviviH幾種溶栓劑療效對(duì)比血管再通率肝素：iv35幾種溶栓劑療效對(duì)比肝素：iviviviH月死亡率幾種溶栓劑療效對(duì)比肝素：iv36

目的早活動(dòng)，盡可能減少臥床的副作用，維持功能儲(chǔ)量、肌力，增加關(guān)節(jié)靈活性，早出院，回歸家庭和社會(huì)。無(wú)合并癥者以2-

3周程序?yàn)橐擞泻喜Y者或老年人以4周程序?yàn)橐思毙云冢旱?周CCU亞急性期：第2、3周，一般病房國(guó)外發(fā)病后第二天開(kāi)始康復(fù)，6-12天甚至3-5天出院住院期目的住院期37

低度危險(xiǎn)病人無(wú)明顯左室功能不全(LVEF≥50%)無(wú)安靜，或運(yùn)動(dòng)引起的心肌缺血(心絞痛和/或ST段移位)無(wú)安靜，或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常。無(wú)合并癥的心梗病人，冠脈旁路手術(shù)，冠脈血管成形術(shù)，A硬化斑塊切除術(shù)等手術(shù)后病人。心臟事件后≥3周進(jìn)行的分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的功能儲(chǔ)量≥6METs危險(xiǎn)性分級(jí)低度危險(xiǎn)病人危險(xiǎn)性分級(jí)38

輕、中度左心功能不全(LVEF31％～49%)心臟事件后≥3周進(jìn)行的分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的功能儲(chǔ)量＜5～6METs(代謝當(dāng)量)不能適應(yīng)處方的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)引起心肌缺血(ST↓0.1～0.2mv)或可逆性缺血缺損(超聲心動(dòng)圖或核素心臟檢查)。

中度危險(xiǎn)病人

危險(xiǎn)性分級(jí)輕、中度左心功能不全(LVEF31％～49%)中度危險(xiǎn)病人39

高度危險(xiǎn)病人

重度左心功能不全(LVEF≤30％)。安靜時(shí)或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)或加劇復(fù)雜室性心律失常。運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓下降>2Kpa，或不能隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而上升。心臟性猝死的幸存者。心肌梗塞合并充血性心衰，心臟休克、和/或復(fù)雜室性心律失常。嚴(yán)重冠心病和運(yùn)動(dòng)可引起明顯心肌缺血的病人(ST↓>0.2mv)危險(xiǎn)性分級(jí)高度危險(xiǎn)病人重度左心功能不全(LVEF≤30％)。危險(xiǎn)性40

運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)心功能的評(píng)定是區(qū)分危險(xiǎn)度的基礎(chǔ)，也是制定運(yùn)動(dòng)處方和回歸社會(huì)的依據(jù)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法：二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)AMI的康復(fù)評(píng)定住院期運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)心功能的評(píng)定是區(qū)分危險(xiǎn)度的基礎(chǔ)，也是制定運(yùn)動(dòng)處41河北省醫(yī)院1984年AMI康復(fù)醫(yī)療程序

（3周）福建省老年醫(yī)院AMI4周康復(fù)程序

河北省醫(yī)院1988年AMI2周康復(fù)程序

武漢協(xié)和醫(yī)院AMI2周康復(fù)程序

康復(fù)程序住院期河北省醫(yī)院1984年AMI康復(fù)醫(yī)療程序（3周）康復(fù)程42

發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周1絕對(duì)臥床休息全面評(píng)估患者病情、心理、自護(hù)能力、相關(guān)知2臥床休息，主動(dòng)變換識(shí)。介紹環(huán)境、設(shè)備、體位。人員和監(jiān)護(hù)的必要性。3被動(dòng)坐位90°，自己鼓勵(lì)安慰病人，幫助病人進(jìn)食。正視現(xiàn)實(shí)。

4主動(dòng)坐位10分鐘，樹(shù)立康復(fù)信心，講解康復(fù)1~2次/天計(jì)劃。同病人溝通，了解其感受，采用放松療法緩解焦慮、恐懼。

住院期發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心理調(diào)整住43

發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周5主動(dòng)坐位30分鐘，同家屬溝通，幫助病人1~2次/天獲得更多的社會(huì)支持。6床邊坐位，床邊便講解AMI常識(shí)，如心肌梗器塞的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)，7床邊直立5~10分鐘老年人常見(jiàn)首發(fā)癥狀、急1~2次/天救措施、主要治療手段8床邊步行2圈講解早期運(yùn)動(dòng)的益處、注意事項(xiàng)住院期發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心44

發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周9室內(nèi)步行30m，講解藥物治療目的及注意1~2次事項(xiàng)10走廊步行50m，講解自我監(jiān)測(cè)方法及AMI應(yīng)1~2次，上廁所急處理知識(shí)。11步行100~200m,進(jìn)行出ccu前教育（飲食結(jié)1~3次構(gòu)、日常工作生活、心理放松、運(yùn)動(dòng)處方、定期隨訪）

住院期發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心45

發(fā)病生活活動(dòng)指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周12步行200~300m，與病人及家屬共同制定下1~3次一步康復(fù)計(jì)劃13步行300~500m,1~3次，保健操、下樓梯等14