城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第1頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第2頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書尊敬的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：我是（申請(qǐng)人姓名），戶籍所在地為（戶籍地址），目前居住在（居住地址）。因（病情/意外事件），確診需要醫(yī)療救助并承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用，但家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，無法全部支付醫(yī)療費(fèi)用，特向貴單位申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。以下是本人申請(qǐng)醫(yī)療救助的具體情況：病情概述（病情概述）醫(yī)療費(fèi)用（1）醫(yī)藥費(fèi)：項(xiàng)目金額（元）住院費(fèi)手術(shù)費(fèi)藥品費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)檢查費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)（2）外出就醫(yī)費(fèi)用：項(xiàng)目金額（元）路費(fèi)住宿費(fèi)餐費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況（1）家庭收入狀況：項(xiàng)目金額（元）個(gè)人勞動(dòng)收入其他經(jīng)濟(jì)來源政府給予的低保/特困救助等補(bǔ)助其他總計(jì)（2）家庭成員數(shù)及生活狀況：家庭成員年齡工作收入狀況健康狀況本人配偶子女其他家庭成員以上是本人申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的情況及理由，希望能夠得到批準(zhǔn)。如有需要，請(qǐng)隨時(shí)聯(lián)系本人。申請(qǐng)人簽名：__________________________日期：__________________________

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