一例MDR鮑曼感染病例抗感染分析課件

一例MDR鮑曼感染病例抗感染分析石棉縣人民醫(yī)院藥劑科劉學(xué)森2017.07

一例MDR鮑曼感染病例石棉縣人民醫(yī)院藥劑科1病史介紹患者老年男性，因“飲酒后意識改變1+天”入院；頭顱CT提示右側(cè)額頂部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療（具體治療方案不詳），于2月13日再次轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療；目前患者行氣管切開建立人工氣道；電解質(zhì)及酸堿失衡；入院兩次痰培養(yǎng)提示廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌，查兩次超敏C反應(yīng)蛋白均升高（300mg/L208mg/L）；病史介紹患者老年男性，因“飲酒后意識改變1+天”入院；頭顱C2輔助檢查輔助檢查3輔助檢查輔助檢查4一例MDR鮑曼感染病例抗感染分析課件5呼吸道分泌物非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽性治與不治的思考無人工氣道無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體有感染表現(xiàn)：同時培養(yǎng)出腸桿菌科和非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或純非發(fā)酵菌無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：同時培養(yǎng)出腸桿菌科和非發(fā)酵菌有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或純非發(fā)酵菌有人工氣道難以判斷，選用敏感殺菌劑診斷性治療考慮定值或污染先治療腸桿菌科針對性治療定值（考慮拔管）全覆蓋治療針對性治療呼吸道分泌物非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽性治與不治的思考無人工氣道無感染表6抗MDRAB的藥物選擇抗MDRAB的藥物選擇7MDRAB抗菌藥物的選擇？抗鮑曼不動桿菌的治療藥物？1、舒巴坦或含舒巴坦的β內(nèi)酰胺復(fù)方制劑。舒譜深、氨芐西林舒巴坦、舒巴坦單用；我國鮑曼不動桿菌對哌拉西林他坐吧坦耐藥率高；2、碳青霉烯類。泰能、美羅培南3、多粘菌素類4、四環(huán)素類。米諾環(huán)素5、四環(huán)素衍生物。替加環(huán)素6、氨基糖苷類7、其他。如利福平、喹諾酮類可作為聯(lián)合用藥的選擇。MDRAB抗菌藥物的選擇？抗鮑曼不動桿菌的治療藥物？1、舒巴8MDRAB抗菌藥物的選擇？抗鮑曼不動桿菌的治療藥物？1、舒巴坦或含舒巴坦的β內(nèi)酰胺復(fù)方制劑。舒譜深、氨芐西林舒巴坦、舒巴坦單用；我國鮑曼不動桿菌對哌拉西林他坐吧坦耐藥率高；2、碳青霉烯類。泰能、美羅培南3、多粘菌素類4、四環(huán)素類。米諾環(huán)素5、四環(huán)素衍生物。替加環(huán)素6、氨基糖苷類7、其他。如利福平、喹諾酮類可作為聯(lián)合用藥的選擇。MDRAB抗菌藥物的選擇？抗鮑曼不動桿菌的治療藥物？1、舒巴9抗鮑曼不動桿菌的重點藥物舒巴坦國內(nèi)缺乏替加環(huán)素和多粘菌素情況下的較好選擇；在治療多重耐藥的非發(fā)酵菌感染，不宜單用；聯(lián)合使用可起到明顯的協(xié)同作用；使用劑量一般需超過說明書規(guī)定使用劑量；抗鮑曼不動桿菌的重點藥物舒巴坦國內(nèi)缺乏替加環(huán)素和多粘菌素情況10抗鮑曼不動桿菌的重點藥物多粘菌素針對MDR/XDR非發(fā)酵菌進行廣泛的體外聯(lián)合試驗，提示結(jié)果良好；異質(zhì)性性耐藥，解決方案：相對高劑量、聯(lián)合針對XDRAB多粘菌素E+舒巴坦優(yōu)于替加環(huán)素

抗鮑曼不動桿菌的重點藥物多粘菌素針對MDR/XDR非發(fā)酵菌進11抗鮑曼不動桿菌的重點藥物替加環(huán)素MDR/XDR鮑曼治療的體外藥敏及體內(nèi)療效研究結(jié)果有爭議；危重患者需聯(lián)合其他抗非發(fā)酵菌藥物；血藥濃度低，易產(chǎn)生耐藥；抗鮑曼不動桿菌的重點藥物替加環(huán)素MDR/XDR鮑曼治療的體外12MDRAB抗菌藥物的選擇？鮑曼不動桿菌的耐藥類型？MDRAB指對下列五種抗菌藥物中的三種及以上耐藥。抗假單胞頭孢類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺加酶抑制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類XDRAB僅對1-2種抗菌藥物敏感（替加環(huán)素或多粘菌素）PDRAB對所有抗菌藥物耐藥MDRAB抗菌藥物的選擇？鮑曼不動桿菌的耐藥類型？MDRAB13MDRAB的治療原則根據(jù)藥敏選擇兩種或三種抗菌藥物聯(lián)合治療聯(lián)合的方案以頭孢哌酮舒巴坦為基礎(chǔ)以多粘菌素E為基礎(chǔ)以替加環(huán)素為基礎(chǔ)體外藥敏提示耐藥，能否使用？MDRAB的治療原則根據(jù)藥敏選擇兩種或三種抗菌體外藥敏提示耐14體外藥敏與療效的關(guān)系耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的抗菌藥物選擇碳青霉烯類多粘菌素替加環(huán)素磷霉素頭孢吡肟？體外藥敏與療效的關(guān)系耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的抗菌15體外藥敏與療效的關(guān)系耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的抗菌藥物選擇美羅培南三種給藥劑量對CRE的藥動學(xué)曲線兩個條件：1、給予高劑量，延長單次輸注時間2、美羅培南對CRE的MIC＜8ug/mlMIC＜8ug/ml體外藥敏與療效的關(guān)系耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的抗菌16MDRAB的治療原則根據(jù)藥敏選擇兩種或三種抗菌藥物聯(lián)合治療聯(lián)合的方案以頭孢哌酮舒巴坦為基礎(chǔ)以多粘菌素E為基礎(chǔ)以替加環(huán)素為基礎(chǔ)體外藥敏提示耐藥，能否使用？MDRAB的治療原則根據(jù)藥敏選擇兩種或三種抗菌體外藥敏提示耐17碳青霉烯耐藥的MDRAB能否選擇高劑量碳青霉烯類藥物治療？大部分CRAB亞胺培南MIC＞32ug/ml碳青霉烯耐藥的MDRAB能否選擇高劑量碳青霉烯類藥物治療？大18治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法延長單次給藥的時間，使時間依賴性抗生素T>MIC的時間盡量延長PK/PD靶值：療效最大化所需要的%T>MIC青霉素類50%頭孢菌素類60-70%碳青霉烯類40%40-50%臨床療效可達到85%以上60-70%最佳的細菌學(xué)療效增加給藥的劑量增加給藥的次數(shù)延長靜脈滴注的時間治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法延長單次給藥的時19一例MDR鮑曼感染病例抗感染分析課件20治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法舒巴坦的超劑量使用腎功能正常，舒巴坦的每日劑量不超過4g治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法舒巴坦的超劑量使21治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法舒巴坦的超劑量使用在MDRAB的治療中，舒巴坦每日4g的劑量不能滿足治療需求治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法舒巴坦的超劑量使22治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法舒巴坦的超劑量使用在MDRAB的治療中，舒巴坦每日4g的劑量不能滿足治療需求對MDRAB舒巴坦的劑量一般要求每日6-8g，最大劑量12g/日治療PDR/XDR鮑曼感染藥物的超說明書用法舒巴坦的超劑量使23一例MDR鮑曼感染病例抗感染分析課件24治療方案的討論使用的方案：

舒普深3gq8h+阿米卡星0.6g

囑患者自購替加環(huán)素

可能更優(yōu)的方案：

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+舒普深3gq6h+舒巴坦2-4g

頭孢哌酮舒巴坦（1：1）3gq6h(頭孢哌酮6g舒巴坦6g)治療方案的討論使用的方案：可能更優(yōu)的方案：頭孢哌酮舒巴坦（125非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌26定值VS

感染致病性宿主衰竭MRSA銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌不動桿菌只感染極度衰竭的病人，病死率在8-12%之間定值VS感染致病性宿主衰竭MRSA銅綠假單胞菌鮑27一例MDR鮑曼感染病例抗感染分析課件28定值與感染—永遠的爭論臨床表現(xiàn)宿主炎癥反應(yīng)病史、既往用藥史高危因素病原學(xué)證據(jù)定值與感染—永遠的爭論臨床表現(xiàn)29腦外科術(shù)后感染，真正的致病菌是什么？腦脊液涂片染色：革蘭氏陽性菌培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌腦外科術(shù)后感染，真正的致病菌是什么？腦脊液涂片染色：革蘭氏陽30鮑曼屬于球桿菌，易發(fā)生染色誤差鮑曼屬于球桿菌，易發(fā)生染色誤差31創(chuàng)傷后鮑曼感染（不常見）治療：替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦創(chuàng)傷后鮑曼感染（不常見）32

2.133.284.145.13參與會診鮑曼感染病例2.133.284.145.13參與會診鮑曼感染病例33