氣管插管大全

氣管插管大全：適用于心跳呼吸驟停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等需要機(jī)械通氣、急救復(fù)蘇的患者或需要麻醉的患者。禁忌癥：喉頭水腫，喉粘膜下水腫的患者。物品準(zhǔn)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管（根據(jù)患者選擇不同型號(hào)）、導(dǎo)管芯、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣、牙墊、膠布、注射器（10毫升）、吸引器。操作步驟：1.患者仰臥位，清除口腔內(nèi)異物、血塊及分泌物后，頭部充分后仰，使口、咽、喉三點(diǎn)呈一直線。2.左手持喉鏡，右手將患者上、下齒分開，將喉鏡葉片沿口腔右頰側(cè)置入，將舌體推向左側(cè)，即可見到懸雍垂。再繼續(xù)進(jìn)入，即可見到會(huì)厭，把喉鏡向上提起，不得以牙齒當(dāng)支點(diǎn)，并挑起會(huì)厭，充分暴露聲門。3.右手持氣管導(dǎo)管，對(duì)準(zhǔn)聲門，插入3～5cm（氣囊越過聲門即可）。如有管芯，立即撥出，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5～7m1。（大概估算導(dǎo)管刻度距離門齒距離男23cm女21cm少兒年齡/2+12cm；檢查導(dǎo)管是否在適當(dāng)位置：壓迫肺臟導(dǎo)管口有氣流；能呼吸的導(dǎo)管內(nèi)壁有氣霧；用聽診器肺部聽診，雙側(cè)聞及呼吸音;血氧飽和度升高）。4.連接簡(jiǎn)易呼吸器，擠壓呼吸器氣囊，并雙肺聽診，如有呼吸音，立即退出喉鏡，放入牙墊，用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊固定。也可以連接呼吸機(jī)及氧氣。注意事項(xiàng)：1.氣管導(dǎo)管插入過深，易進(jìn)入右側(cè)支氣管，而造成左側(cè)肺不張，左側(cè)呼吸音消失；插入過淺易脫落或?qū)Ч軞饽覊浩嚷曢T引起水腫。2.使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊成人通氣量500～600m1／次，呼吸機(jī)8～15ml／kg／次，12～16次／分。3.氣管導(dǎo)管內(nèi)如有分泌物應(yīng)及時(shí)吸出。4.氣管導(dǎo)管氣囊采用低容量充氣，氣囊的壓力一定要保持在25cmH2O以下。留置氣管導(dǎo)管一般不超過48小時(shí)。5.心肺腦復(fù)蘇術(shù)中通過氣管內(nèi)給藥方法應(yīng)將腎上腺素、阿托品等藥物稀釋至10m1，用導(dǎo)尿管或一次性輸液器塑料管連接注射器，將其遠(yuǎn)端通過氣管導(dǎo)管送至氣管分叉處（體表投影即胸骨角處）注入，然后加壓呼吸，以促使藥物在肺內(nèi)擴(kuò)散、吸收。并發(fā)癥：1.早期并發(fā)癥：因直接喉鏡使用不當(dāng)，導(dǎo)致口、舌、咽、喉部損傷、牙齒破損、松動(dòng)或脫落。氣管插管過深，插入一側(cè)支氣管或食管，甚至因暴力導(dǎo)致食管穿孔。2.留置導(dǎo)管的并發(fā)癥：高壓低容氣囊引起會(huì)厭、聲帶、喉和氣管粘膜明顯充血、水腫、炎癥，乃至潰瘍、出血和肉芽組織增生等改變。氣管內(nèi)插管是一種常用的手術(shù)操作，能夠保持呼吸道通暢，防止誤吸和清除氣道內(nèi)的分泌物。此外，插管還能方便施行扶助或控制通氣，便于吸氧和導(dǎo)管吸入麻醉藥，適用于多數(shù)需要全麻的手術(shù)。特別是以下情況更為適合：開胸手術(shù)或應(yīng)用肌松藥后需行人工通氣者，需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人，頭頸部全麻手術(shù)，氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側(cè)臥位等手術(shù)，以及心肺復(fù)蘇或呼吸急救時(shí)，插管是最緊迫的任務(wù)。插管有兩種方法：靜脈誘導(dǎo)插管法和清醒插管。靜脈誘導(dǎo)插管法常用藥有2.5%硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。清醒插管適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人，需要在病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。插管步驟包括擺放體位、加壓去氮給氧、準(zhǔn)備導(dǎo)管、準(zhǔn)備喉鏡、準(zhǔn)備牙墊、固定膠布和聽診器，以及暴露聲門。插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，以口腔明視插管最常用。在操作時(shí)，需要注意避免損傷口唇和牙齒，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，鏡片可在會(huì)厭和舌根之問，挑起會(huì)厭，暴露聲門。(七)插入氣管導(dǎo)管的操作步驟如下：操作者用右手握住氣管導(dǎo)管，從病人右口角將導(dǎo)管沿著鏡片插入口腔，對(duì)準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)。請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入一定深度，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～23cm。在操作過程中，要注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。如果聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。(八)確認(rèn)導(dǎo)管位置的方法是：給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請(qǐng)助手用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無對(duì)稱起伏，并用聽診器聽診雙肺尖，以雙肺呼吸音對(duì)稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無誤。(九)固定導(dǎo)管的步驟是：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。四插管注意事項(xiàng)：(一)在插管操作中必須輕輕柔。(二)選擇導(dǎo)管的大小應(yīng)能容易通過聲門裂，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。(三)導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。(四)套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。(五)放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。三講義：氣管插管操作流程（經(jīng)口明視下插管法）只有呼吸道暢通（即開放氣道），才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通。在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法。除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。根據(jù)CPR2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。一、氣管插管的適應(yīng)癥包括各種全麻手術(shù)、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)，以及心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。二、相對(duì)禁忌癥包括喉頭水腫、急性喉炎以及升主動(dòng)脈瘤等。注：刪除了原文中的明顯格式錯(cuò)誤和重復(fù)內(nèi)容，對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行了簡(jiǎn)化和改寫，以提高文章的可讀性和準(zhǔn)確性。在心肺復(fù)蘇時(shí)并沒有絕對(duì)的禁忌癥?，F(xiàn)在我們來看一下氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)包括保持呼吸道通暢，防止誤吸；保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；降低呼吸阻力，減少呼吸作功。缺點(diǎn)則包括需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等。現(xiàn)在我們來看一下氣管插管方法學(xué)分類。經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。明視和盲探插管法也是兩種不同的方法。明視包括直型喉鏡，而盲探則包括手指探觸和纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo)。接下來我們來看一下相關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)。喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分。會(huì)厭位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。聲門裂則是左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志。環(huán)甲膜則是甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。氣管相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配。氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。左右支氣管也有一些不同，右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入；左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入。最后，我們還需要了解上呼吸道三軸線?？谳S線是去枕平臥，頭低位，形成直角；咽軸線是頭部抬高，抵消，形成銳角；喉軸線則必須是頭部后仰。為了使氣管插管順利進(jìn)行，需要確保三軸線平行度越高越好。氣管插管的解剖標(biāo)志包括門齒、舌、懸雍垂、會(huì)厭、聲門和裂隙，其中門齒和舌是第一標(biāo)志，懸雍垂和會(huì)厭是第二標(biāo)志。氣管插管的必備器械包括彎型喉鏡和氣管導(dǎo)管。彎型喉鏡放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；而直型喉鏡放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，現(xiàn)已不再使用。氣管導(dǎo)管有Portey導(dǎo)管和Parol導(dǎo)管，其中Portey導(dǎo)管特殊無毒，但不透X光。經(jīng)口明視下的插管方法需要準(zhǔn)備彎型喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、注射器、消毒的液體石蠟、牙墊、膠布、吸引裝置、吸痰管、帶活瓣的復(fù)蘇球囊和無菌治療巾。操作人員需要戴帽子口罩。在擺放好體位和開放氣道后，需要用喉鏡暴露聲門裂。為了保護(hù)口唇，術(shù)者需要將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者需要將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭，以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡，最終上提喉鏡暴露聲門裂。待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，需要向前上方用力提喉鏡，但不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙，以免下壓喉結(jié)。通過上提喉鏡，會(huì)厭隨之抬起，聲門和左右聲帶也會(huì)暴露出來。要注意滿足三個(gè)前提條件才能進(jìn)行上提喉鏡的動(dòng)作，即喉鏡必須居中、在會(huì)厭的上方、喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。插入氣管導(dǎo)管時(shí)，右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，在明視下沿著喉鏡的鏡片凹槽送入導(dǎo)管，輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。插管深度應(yīng)準(zhǔn)確，成人再送入5cm，小孩2~3cm，即聲門裂下6cm。插管深度調(diào)整好后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。為確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)，需要同時(shí)采用兩種方法確定，即出氣法和進(jìn)氣法。確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，需要進(jìn)行固定，先進(jìn)行內(nèi)固定，往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；然后進(jìn)行外固定，用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部，要求牢固美觀。氣管插管成功后，要隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，保持人工氣道暢通，操作要正確，注意無菌。最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。只有保持呼吸道通暢，才能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。在搶救重度外傷或內(nèi)科危重病人時(shí)，首要措施就是保持呼吸道通暢。在心肺復(fù)蘇過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持還是高級(jí)生命支持，開放氣道始終排在第一位。氣管插管是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法。在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。根據(jù)CPR2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然有其他方法可以臨時(shí)代替，但氣管插管仍舊是最可靠的方法。氣管插管的適應(yīng)癥包括各種全麻手術(shù)、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻、呼吸功能不全需接人工呼吸機(jī)，以及心跳呼吸停止需高級(jí)生命支持。相對(duì)禁忌癥包括喉頭水腫、急性喉炎、升主動(dòng)脈瘤等。氣管插管的優(yōu)點(diǎn)包括保持呼吸道通暢、保證人工氣道密閉不漏氣、降低呼吸阻力；缺點(diǎn)包括需要專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)、存在導(dǎo)管折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)、以及可能引起多種并發(fā)癥。氣管插管方法學(xué)分類包括經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法、明視或盲探插管法、纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo)等。相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)包括喉頭的重要結(jié)構(gòu)，如會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜等。會(huì)厭位于喉頭上方，是一個(gè)半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口。它平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，所以無法直接看到聲門裂。當(dāng)我們吞咽時(shí)，會(huì)厭會(huì)蓋住氣管入口，防止嗆水。聲門裂是左右聲帶之間的裂隙，也是氣管開口的標(biāo)志。通過使用喉鏡抬起會(huì)厭，我們可以在明視下看到聲門裂。聲門裂暴露得越好，則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。環(huán)甲膜是甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。它的重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。氣管位于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨，下止隆突。氣管前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配。氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳（尤其是隆突受到刺激），支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入。左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入。上呼吸道三軸線包括口軸線、咽軸線和喉軸線。三軸線平行得越好，則插管越順利。氣管插管的解剖標(biāo)志包括門齒、舌、懸雍垂、會(huì)厭和聲門裂。門齒是第一標(biāo)志，聲門裂是第二標(biāo)志。氣管插管的必備器械包括彎型喉鏡和氣管導(dǎo)管。彎型喉鏡放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭。氣管導(dǎo)管有Portey導(dǎo)管和Parol導(dǎo)管兩種。在進(jìn)行經(jīng)口明視下的插管前，需要準(zhǔn)備好必備器械，擺放好體位并開放氣道。操作人員需要戴帽子和口罩。擺放體位時(shí)，需要注意口軸線、咽軸線和喉軸線的位置。10、在調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊，再退出喉鏡。需要注意的是，這個(gè)順序不能顛倒。11、即使是在明視下插入導(dǎo)管，為了確保操作的安全性，我們?nèi)孕柰瑫r(shí)采用兩種方法來確定導(dǎo)管是否已經(jīng)成功插入氣管內(nèi)。第一種方法是出氣法，需要按壓病人雙側(cè)胸部，然后觀察和聽導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?。第二種方法是進(jìn)氣法，需要擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。12、在確定導(dǎo)管已經(jīng)成功插入氣管內(nèi)后，我們需要進(jìn)行導(dǎo)管的固定。順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定。具體來說，我們需要往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力。然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部。第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。需要注意的是，固定需要牢固美觀。13、在氣管插管成功后，我們需要隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通。需要注意的是，吸痰和濕化的方法需要正確，操作時(shí)需要注意無菌操作。14、最后，我們需要連接好人工正壓通氣裝置。在此過程中，我們主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)。待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。特別提示：1、氣管