乳腺疾病的診治

乳腺疾病的診治

目的要求1、掌握乳腺疾病常見(jiàn)癥狀、體格檢查方法，熟悉常用的輔助檢查方法熟悉急性乳腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，了解其預(yù)防方法了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握乳腺纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則目的要求5、了解乳腺溢液的分類和鑒別診斷6、熟悉乳管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則7、了解乳腺癌的流行病學(xué)、高危因素、病理分型、轉(zhuǎn)移途徑。掌握其診斷和治療原則熟悉其手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、放療指征，了解綜合治療發(fā)展趨勢(shì)一、乳腺解剖生理

（一）解剖位置：女性乳房上緣II肋間、下緣VI肋間，內(nèi)至胸骨旁、外至腋前線結(jié)構(gòu)：由15-20個(gè)腺葉組成，每一腺葉分成多個(gè)腺小葉腺泡，腺葉有單獨(dú)導(dǎo)管，放射排列至乳頭稱乳腺導(dǎo)管。即：腺泡腺泡管腺小葉（小導(dǎo)管）腺葉大導(dǎo)管（輸乳管）輸乳竇輸乳孔（乳頭頂部）淋巴回流淺組：乳頭、乳暈和乳腺中部淋巴管乳暈下淋巴叢。深組：極大部分腺體內(nèi)淋巴管匯集到胸大肌筋膜深筋膜淋巴叢淋巴結(jié)引流乳房大部份淋巴腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)部份乳房上部淋巴胸大小肌淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)兩側(cè)乳房間皮下交通內(nèi)側(cè)乳房肋間淋巴管胸骨旁淋巴結(jié)乳房深淋巴網(wǎng)腹直肌鞘肝鐮狀韌帶腋區(qū)淋巴結(jié)的三個(gè)平面腋下組（胸小肌外側(cè)）：乳腺外側(cè)組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結(jié)腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)（二）生理：乳腺發(fā)育受內(nèi)分泌影響，主要大腦、卵巢、垂體前葉、腎上腺。隨年齡增長(zhǎng)因雌激素作用發(fā)育。月經(jīng)來(lái)潮前乳腺增生，經(jīng)后7-8天后退化復(fù)原妊娠前6個(gè)月，乳腺增生明顯，分娩前分泌增加哺乳期：產(chǎn)后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化復(fù)原乳腺絕經(jīng)期前乳腺開(kāi)始萎縮，腺體縮小，但脂肪堆積，乳管囊狀擴(kuò)張，腺葉明顯減少，間質(zhì)玻璃樣變老年期：雌激素及黃體酮缺乏，乳管纖維增多，小乳管硬化、閉塞。

（一）體檢：視診坐位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部1、視診：形狀、大小、對(duì)稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內(nèi)陷二、乳房檢查2、捫診：檢查者以掌面捫診順序：外上（腋尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上。健側(cè)患側(cè)腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動(dòng)性壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結(jié)：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結(jié)乳頭溢液乳頭溢液較常見(jiàn)的疾病依次為：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，導(dǎo)管擴(kuò)張癥，導(dǎo)管內(nèi)癌，炎癥等等。一般來(lái)說(shuō)，如果是雙側(cè)乳頭多管同時(shí)溢液，由乳腺增生病引起的可能性最大。

體檢方法：平躺，用單食指在乳暈周依次壓迫，當(dāng)壓到某一點(diǎn)突然見(jiàn)到某一乳管有溢液時(shí)，病變多在其附近。一般單側(cè)或單管乳頭溢液由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起的可能性最大。這種病多發(fā)生于主導(dǎo)管，因此，病變多位于乳頭附近。治療方法只有靠手術(shù)，在摸不到腫塊的情況下，首先必須按上述方法定位，在找到溢液的導(dǎo)管后，自開(kāi)口處注入少量的美藍(lán)，就可在手術(shù)中精確定位。當(dāng)然，少數(shù)情況下也可由癌引起，但早期癌居多?！熬聘C征”

左圖的癌塊侵犯較晚，不僅有酒窩，而且皮膚也已經(jīng)受累。右圖的酒窩較隱蔽，癌塊不大，平常不見(jiàn)酒窩，但只要平躺，用手指在腫塊旁輕輕一推，酒窩就會(huì)原形畢露。如果腫塊位于乳腺上半部，站立，將同側(cè)上肢高高上舉，有時(shí)酒窩也會(huì)顯現(xiàn)。還有一種方法，就是用大拇指和食指夾住腫塊兩側(cè)，都向中間擠壓，正常情況下，受壓部呈弧形外觀，否則，就可能會(huì)顯現(xiàn)酒窩?！敖燮ふ鳌?/p>

“桔皮征”就是象桔子皮一樣的改變。它是由于腫瘤侵犯了皮下淋巴管而造成的，往往是一種病期較晚的表現(xiàn)。（二）鉬靶X線攝片：應(yīng)用40多年歷史：女性30-35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規(guī)行雙乳軸位、側(cè)斜位片惡性腫瘤特征：（見(jiàn)鉬靶片1、2、3、4）高密度毛剌狀不規(guī)則或結(jié)節(jié)或掃帚狀，星芒狀影大小不一，密度不均，砂粒狀微鈣化影，顆粒50-150μm，1cm2范圍內(nèi)≥5枚群集顆粒癌腫可能本院資料41.5%（81/195）皮膚增厚，乳頭回縮、乳房影變形（三）乳腺B超，多譜勒檢查高頻B超探頭：檢測(cè)0.5cm腫塊特征：不規(guī)則，邊界不整齊，內(nèi)部非均質(zhì)低回聲，后方聲影血流峰速>25cm/s，RI（阻力指數(shù)）>0.65（四）乳腺空芯針活檢（CoreneedlebiopsyCNB）：11~14號(hào)帶槽切割針腫塊抽吸，細(xì)針穿剌活檢已淘汰（五）麥默通（(Mammotone)微創(chuàng)活檢系統(tǒng)，B超定位，準(zhǔn)確診斷并可切割小腫塊（六）乳腺纖維導(dǎo)管鏡檢查：確定溢液性質(zhì)導(dǎo)管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療（七）其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物細(xì)胞學(xué)檢查（一）病因：好發(fā)于哺乳期乳汁淤積細(xì)菌感染，金葡菌為主三、急性乳腺炎（二）臨床：紅腫，成熟后有波動(dòng)痛、局部壓痛患側(cè)腋淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥：乳房后膿腫、乳瘺根據(jù)上述表現(xiàn)局部壓痛、波動(dòng)、穿剌膿液，診斷不難，但須與炎性乳癌鑒別（三）治療：初期：停止哺乳，乳頭清潔，吸乳器吸乳，局部熱敷、理療，外敷藥，抗菌素應(yīng)用形成膿腫：全身抗菌素應(yīng)用，局部切開(kāi)引流，放射狀，對(duì)口引流，乳暈部、乳房后膿腫作弧形切口（四）預(yù)防：防止乳頭損傷，乳頭清潔，防止乳汁淤積命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名為乳腺結(jié)構(gòu)不良癥（Mammarydysolasia）四、乳腺囊腺增生?。ㄒ唬┎∫颍憾嘁?jiàn)30-40歲，卵巢功能紊亂，黃體酮減少，雌激素相對(duì)增多，乳腺導(dǎo)管及腺上皮增生，在經(jīng)前期增生，復(fù)舊不全（二）臨床表現(xiàn)周期性乳房脹痛，經(jīng)前明顯周期性雙側(cè)乳房散在性結(jié)節(jié)性腫塊或片狀，大小不一，質(zhì)韌少數(shù)乳頭溢液（三）診斷：依據(jù)典型癥狀，但須與乳腺癌鑒別（四）治療中藥：舒肝理氣激素：三苯氧胺10mgBid，經(jīng)后服3周，2-3周期。丹那唑（Danazol）即炔睪醇抑制卵巢功能，減少促黃體素，0.25Bid，2周期碘劑溴隱停（Bromocriptine），抑制催乳素，月經(jīng)后5天至經(jīng)前，第1周1.25mgBid，第2周2.5mgBid，3-6月40歲以上或乳腺癌高危者行活檢或乳腺區(qū)段切除術(shù)女性最多見(jiàn)的良性腫瘤占75%好發(fā)20-45歲五、乳腺纖維腺瘤（一）病因：雌激素刺激乳腺葉纖維細(xì)胞引起過(guò)度增殖形成，病理上分：管內(nèi)型、管周型和混合型（二）癥狀：年輕婦女，乳房出現(xiàn)單發(fā)腫塊，質(zhì)韌、圓形或橢圓形，表面光滑，易移動(dòng)腫塊，一般不痛，腫塊大小不隨月經(jīng)周期變化，少數(shù)為多發(fā)（三）治療：手術(shù)治療，切除腫瘤，不宜藥物治療原則一經(jīng)診斷及時(shí)手術(shù)切除，加病理檢查25歲以下婦女可延遲手術(shù)，但>30歲者不宜延遲>30歲，生長(zhǎng)較快者，質(zhì)較硬或邊界不清者應(yīng)鉬靶拍片或B超檢查，局部切除加快速切片（一）病因：由雌激素異常刺激，70%乳頭瘤是乳腺囊性病的伴隨病變，30%是單純導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，由于后者有良性與惡性之分，因此臨床上難以處理六、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（二）癥狀與診斷乳頭溢液：70%有此癥狀，1/4為漿液性，3/4為血性，間歇性。確定溢液的乳管開(kāi)口位置是處理關(guān)鍵乳房腫塊：大導(dǎo)管的腫瘤可觸及約0.5-1cm結(jié)節(jié)，多在乳暈范圍內(nèi)，少數(shù)距乳頭5-6cm，稍壓腫塊乳頭分泌物溢出乳腺導(dǎo)管鏡檢查，乳管造影為主要診斷方法鑒別診斷：良性——惡性（三）治療：手術(shù)切除術(shù)前定位術(shù)中美蘭注射導(dǎo)管口作為誘導(dǎo)，切除病變段乳腺手術(shù)切除后宜行冰凍切片或快速切片確定性質(zhì)，必要時(shí)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)發(fā)病率：占全身惡性腫瘤7-10%，全球每年90-120萬(wàn)，有40萬(wàn)死亡。美國(guó)12.2%。上海47/10萬(wàn)七、乳腺癌

1、家族史：乳腺癌相關(guān)基因BRCA1：（染色體17q21）45%遺傳性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突變BRCA2：（染色體13q21）突變與1/3家族性乳癌相關(guān)

2、生殖：月經(jīng)周期初潮：初潮年齡推遲1歲，乳癌發(fā)生率減少20%絕經(jīng)>53歲乳癌發(fā)生率高于45歲之前停經(jīng)。每推遲1年增加發(fā)生概率3%，行經(jīng)35-40年以上者發(fā)病率高1倍妊娠哺乳：未婚、未育者發(fā)病率高，主要與抗基因突變能力有關(guān)3、激素：性激素、雌激素、催乳素4、營(yíng)養(yǎng)：高脂、高熱量、肥胖、纖維素5、環(huán)境電離輻射、避孕藥、藥物（二）病理：1、非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、Paget病2、早期浸潤(rùn)癌：導(dǎo)管早期浸潤(rùn)癌、小葉早期浸潤(rùn)癌3、浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、高分化腺癌、腺樣囊性癌等4、浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、腺癌、單純癌腫瘤多數(shù)來(lái)自導(dǎo)管的腺細(xì)胞，少數(shù)來(lái)自小葉的腺泡細(xì)胞癌細(xì)胞局限在導(dǎo)管或小葉基底膜以上稱非浸潤(rùn)性癌或原位癌突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)稱浸潤(rùn)性Paget病發(fā)生在導(dǎo)管腺細(xì)胞，不向真皮層發(fā)展轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤(rùn)2、淋巴轉(zhuǎn)移：乳頭、乳房外側(cè)向腋窩轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)是肺、骨、肝臨床表現(xiàn)1.腫塊2.乳房外型改變3.乳頭溢液4.晚期局部表現(xiàn)5.轉(zhuǎn)移表現(xiàn)6.特殊類型的乳癌腫塊首發(fā)癥狀多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊外上象限多見(jiàn)多數(shù)單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶②乳頭偏移或回縮③桔皮癥:堵塞淋巴管致使皮膚水腫④局部突起。晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定--“鎧甲胸”②衛(wèi)星結(jié)節(jié):周圍數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)③皮膚破潰、出血、感染，有惡臭轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移早期可活動(dòng)，以后粘連、融合晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移炎性乳癌多見(jiàn)于妊娠期或哺乳期的年輕婦女表現(xiàn)為乳腺增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，如乳腺炎體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無(wú)局限性腫塊該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差乳頭濕疹樣癌（paget?。┏醢l(fā)乳頭刺癢、灼疼以后表現(xiàn)乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、結(jié)痂，交替進(jìn)行局部有或無(wú)腫塊預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見(jiàn)診斷病史：年齡、月經(jīng)、婚姻、生育、哺乳、家族、腫塊、乳頭溢液、皮膚、乳頭體檢：腫塊特點(diǎn)鉬靶攝片、B超活檢、病理鑒別：乳腺囊性增生、漿細(xì)胞乳腺炎、纖維瘤乳腺導(dǎo)管癌、乳腺結(jié)核鉬靶穿刺活檢原發(fā)腫瘤(T)分期

Tx原發(fā)腫瘤情況不詳To原發(fā)腫瘤未捫及Tis原位癌(包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌)；Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于0．1cmT1a腫瘤最大徑0，1cm-o．5cmT1b腫瘤最大徑0．5cm-1cmT1c腫瘤最大徑1Cm-2cmT2腫瘤最大徑2cm-5cmT3腫瘤最大徑超過(guò)5cmT4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)，皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過(guò)同側(cè)乳房T4c包括T4a及T4，T4d炎性乳腺癌注：①皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外，可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。②Paget病時(shí)如乳房?jī)?nèi)有腫塊．則按照腫瘤大小區(qū)分。③胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌局部淋巴結(jié)(N)分期

Nx局部淋巴結(jié)未捫及No局部淋巴結(jié)情況不詳(以往已切除)N1同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動(dòng)N2同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期Mx有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳Mo無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的預(yù)后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M1治療：以手術(shù)為主的綜合治療、1、手術(shù)：乳癌根治術(shù)（Hasted）改良根治術(shù)：I式（PateyDyson）、保留胸大肌II式（Auchincloss或Madden）保留胸大小??；單純?nèi)榉壳谐g(shù)；保乳手術(shù)：腫塊切除（Lumpectomy）；區(qū)段切除（Segmentecmy）；擴(kuò)大局部切除：1-2cm的腫瘤，要求腫物周邊切除2cm各方向冰凍切片病理證實(shí)為陰性根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術(shù)式，并成為近一個(gè)世紀(jì)乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本世紀(jì)70年代后，以Fisher為代表的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不管局部乳腺手術(shù)切除如何徹底，遠(yuǎn)期存活率無(wú)明顯改善。據(jù)1992年美國(guó)國(guó)家癌癥基本資料記載，此術(shù)式由上世紀(jì)70年代約占全國(guó)乳腺癌術(shù)式的50％已降至上世紀(jì)80年代的2％，多被乳腺部分切除術(shù)和改良根治術(shù)所取代。但對(duì)較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治術(shù)卻不如根治性乳腺切除術(shù)。擴(kuò)大根治性乳腺切除術(shù)

手術(shù)包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側(cè)胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術(shù)式可作為此類手術(shù)的代表。國(guó)內(nèi)外有人對(duì)擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行改良，是在Urban手術(shù)的基礎(chǔ)上保留胸大肌和胸小肌，有人對(duì)改良擴(kuò)大根治術(shù)加以改進(jìn)，僅保留胸大肌，切除胸小肌。在此類手術(shù)的療效問(wèn)題上爭(zhēng)議較多，主張實(shí)行者認(rèn)為此類術(shù)式對(duì)中心及內(nèi)象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長(zhǎng)。相反的報(bào)道也有，認(rèn)為該術(shù)式治療的所有病人與中心及內(nèi)象限腫瘤的病人間生存率沒(méi)有差異。盡管目前仍有少數(shù)人應(yīng)用該術(shù)式，但相對(duì)而言其損傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，多數(shù)學(xué)者已放棄使用。改良根治術(shù)手術(shù)包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窩淋巴組織。1948年P(guān)atey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss進(jìn)一步改進(jìn)(保留胸小肌跟I一式)。在Patey術(shù)式的基礎(chǔ)上Roses進(jìn)行了改進(jìn)，其不同點(diǎn)是將胸大肌由肱骨止點(diǎn)處切斷，翻起胸大肌切除胸小肌并清掃腋窩，再將胸大肌切斷部縫合。由于Patey術(shù)式損傷了胸前神經(jīng)，術(shù)后使胸大肌萎縮而名存實(shí)亡，一些學(xué)者提出了保留胸前神經(jīng)的改良根治術(shù)，很快國(guó)內(nèi)一些人接受了這一術(shù)式。這類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到根治性手術(shù)的目的，又保留了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術(shù)區(qū)外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世紀(jì)70年代初美國(guó)采用該術(shù)式約占24％，至上世紀(jì)80年代增至71．6％，而一度成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但1988年又降為45．2％，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。全乳腺切除術(shù)

手術(shù)包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清掃。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放療與根治性乳腺切除術(shù)具有同樣的效果。而不加放療組局部復(fù)發(fā)率卻高于放療組。但原位導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，適于該術(shù)式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考慮這一術(shù)式。部分乳腺切除術(shù)手術(shù)包括腫瘤所在部位的乳腺象限切除術(shù)及局限性切除術(shù)。此類手術(shù)常和其他抗癌療法聯(lián)合應(yīng)用。目前歐美國(guó)家及日本日益風(fēng)行。Montegue等對(duì)1073例微小、I期和Ⅱ期乳腺癌做了乳腺部分切除術(shù)與乳腺癌根治術(shù)(含標(biāo)準(zhǔn)、改良根治術(shù)728例)的同期對(duì)照研究，兩組各期5年和10年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；在縮小手術(shù)切除范圍和減少手術(shù)破壞的情況下，依然可以取得不影響遠(yuǎn)期生存率的效果；保存完美的乳腺外形，以滿足患者精神方面的需要，從而肯定了該術(shù)式的臨床實(shí)用價(jià)值。此種手術(shù)禁忌證：病人愿做全乳腺切除術(shù)或乳腺根治術(shù)；同一乳腺不同象限有兩個(gè)以上癌灶；患乳有彌漫性鈣化灶，影響對(duì)術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的判斷；妊娠3個(gè)月以上(也有提出6個(gè)月以內(nèi)者)；所在地區(qū)缺乏放療設(shè)備及有經(jīng)驗(yàn)的放療醫(yī)生；小葉原位癌；彌漫型管內(nèi)原位癌；術(shù)后不能耐受放療者；腫瘤位于中心區(qū)者。手術(shù)應(yīng)將癌塊連同周圍1～2cm距離的正常乳腺組織一起切除；不少人強(qiáng)調(diào)以墨水標(biāo)定方法以便立即冰凍切片或石蠟切片驗(yàn)定邊緣有無(wú)腫瘤。若為陽(yáng)性，應(yīng)即再擴(kuò)大切除范圍，直到陰性則止；或清除全部I群淋巴結(jié)，如N1b，清除I、Ⅱ群；如受累確切無(wú)疑時(shí)，不拘個(gè)數(shù)，清除全部腋窩淋巴結(jié)。至于放療是否常規(guī)應(yīng)用意見(jiàn)不一。Fisher等認(rèn)為無(wú)論腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性與否，腋區(qū)補(bǔ)充放療均有益。而Veronesi等的資料表明全腋淋巴清除后放療未改善預(yù)后且增加了上肢水腫等并發(fā)癥。當(dāng)前絕大多數(shù)乳腺專家的做法是；各類保留乳腺的局限性手術(shù)之后，全乳腺區(qū)域照射45～50Gy(每次1．8—2Gy)；腋下只要做了淋巴結(jié)清掃，一般不再加照射治療。至于鎖骨上、下，胸骨旁區(qū)無(wú)確切受累指征，不做常規(guī)照射。乳腺癌為全身性疾病，治療效果及是否局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移與癌的生物學(xué)特性，包括臨床及病理分期、組織學(xué)類型、腋窩淋巴結(jié)手術(shù)時(shí)是否有轉(zhuǎn)移、雌激素受體及her2受體狀態(tài)有關(guān)。治療效果除手術(shù)外還與放療、化療、免疫治療以及三苯氧胺、赫賽訂治療等有關(guān)。手術(shù)僅是局部治療，是治療的手段之一。對(duì)I、Ⅱ期乳腺癌國(guó)外多采用保留乳腺的局部切除加用其他輔助治療，許多經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，而目前國(guó)內(nèi)對(duì)這些病人采用改良根治術(shù)加用其他輔助治療居多。傳統(tǒng)的Halsted術(shù)式對(duì)一些Ⅱ期乳腺癌及侵犯胸肌者仍有價(jià)值。擴(kuò)大根治術(shù)多數(shù)學(xué)者已經(jīng)放棄。單純?nèi)橄偾谐龑?duì)不宜行乳腺局部切除者及一些特殊類型癌仍可采用。其總的趨勢(shì)是手術(shù)治療在其他治療方法逐步發(fā)展的現(xiàn)代已逐步縮小了手術(shù)范圍。個(gè)體化治療方案腔鏡乳腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)一期乳腺再造新的檢查方法在臨床的應(yīng)用雌激素受體Her2受體新輔助治療前哨淋巴結(jié)術(shù)中放療謝謝第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)