ACS診斷危險(xiǎn)分層

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

的診斷及其危險(xiǎn)分層國(guó)家教育部重點(diǎn)學(xué)科黃嵐趙剛

2006-8-24ACS的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS流行病學(xué)

ACSEpidemiology2001年美國(guó)UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65歲，41%為女性患者2001年美國(guó)有931,108人死于急性冠脈綜合征(AHA,2004)2002年美國(guó)有5,637,000名因胸痛急診患者，占急診總量5%2005年美國(guó)心血管病治療花費(fèi)

3935億美元ACS入院情況ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyearN=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最終診斷情況Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院診斷分析1.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS早期死亡率PURSUIT：NSTEACS患者6個(gè)月后生存率PURSUITtrialdata住院期間心肌梗塞ACS6個(gè)月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105ACS病理生理

ACSPathophysiologyACS病理生理心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展斑塊破裂冠狀動(dòng)脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少

NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團(tuán)塊及斑塊破裂碎片堵塞遠(yuǎn)端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死并釋放心梗標(biāo)志物STEMI斑塊破裂是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345斑塊形成原因內(nèi)皮功能損害巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞ACS病理生理穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部

90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂：

主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)

被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用)

斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見(jiàn))ACS病理生理斑塊破裂原因組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力張力炎癥反應(yīng)ACS病理生理LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴細(xì)胞–

巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞– 激活的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞–

正常中層平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定斑塊易損斑塊Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原血小板斑塊破裂易損斑塊破裂后的血栓形成Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinreleaseACS的診斷

ACSDiagnosisACS診斷

根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標(biāo)志物診斷患者是否ACS、有無(wú)心肌壞死或死亡的危險(xiǎn)性ACS病史病史中有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無(wú)早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS

ACS診斷30%以上的AMI患者未被臨床診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無(wú)典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型ACS臨床特點(diǎn)缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射詢(xún)問(wèn)相關(guān)癥狀:有無(wú)惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞

反復(fù)的胸痛不常見(jiàn)ACS患者容易疲勞通常AMI有持續(xù)、嚴(yán)重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀A(yù)CS臨床特點(diǎn)心絞痛勞累、應(yīng)急、寒冷環(huán)境易誘發(fā)癥狀通常持續(xù)時(shí)間＜10分鐘偶爾持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘通常癥狀在休息或含服硝酸甘油2-5分鐘后緩解危險(xiǎn)因素年齡>40歲男性絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙高膽固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血壓危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素用于無(wú)癥狀冠心病診斷價(jià)值有限急診部利用危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)MI或ACS價(jià)值有限男性，糖尿病和家族史對(duì)ACS預(yù)測(cè)價(jià)值有限女性，急診胸痛患者危險(xiǎn)因素沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值體格檢查體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無(wú)幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢生命體征心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯血壓明顯波動(dòng)提示病情危重心音S1和S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3心音在15-20%AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4心音見(jiàn)于長(zhǎng)期高血壓或心功能失?；颊咝鲁霈F(xiàn)的收縮期雜音是不良信號(hào)，提示乳頭肌功能不良、室間隔缺損心電圖12導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG診斷AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置僅1-5%AMI患者ECG可完全正常ECG和AMI定位前間隔心梗-->前壁心梗-->前側(cè)壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波側(cè)壁心梗-->下壁心梗-->下側(cè)壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位心電圖ST段抬高提示急性透壁損傷ST段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞多變的ST段改變預(yù)示:大面積梗死高危冠心病患者嚴(yán)重的泵衰竭高發(fā)的心血管并發(fā)癥死亡率高心電圖影響心電圖判斷因素?zé)oAMI卻表現(xiàn)ST段抬高早期復(fù)極左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低溫心室起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯無(wú)心肌缺血卻表現(xiàn)ST段壓低低鉀血癥洋地黃作用肺源性心臟病和右室勞損早期復(fù)極左室肥大室性起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯影響心電圖判斷因素?zé)o心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置

幼稚型T波癲癇發(fā)作or阿-斯綜合癥心動(dòng)過(guò)速后T波倒置起搏心律后T波倒置顱內(nèi)疾病(腦出血)二尖瓣脫垂心包炎原發(fā)或繼發(fā)心肌病影響心電圖判斷因素?zé)o心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置肺源性心臟病自發(fā)性氣胸心肌挫傷左室肥大室性起搏心律右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯影響心電圖判斷因素LBBB時(shí)AMI的ECG診斷

LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段壓低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致心肌酶系列檢測(cè)心肌酶比開(kāi)始一次檢測(cè)更敏感、準(zhǔn)確血清標(biāo)志物對(duì)UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高CK-MB用于ACS診斷12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎 多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒肌鈣蛋白三種亞型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病后12h達(dá)高峰持續(xù)7~10天恢復(fù)正常，此階段不用來(lái)檢測(cè)再梗塞血漿TnI或TnT升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見(jiàn)：UA，CAD和腎衰肌紅蛋白發(fā)病后2-3h開(kāi)始升高，4-24h達(dá)到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽(yáng)性率，在肌肉組織可表達(dá)MI并發(fā)癥節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯心力衰竭機(jī)械并發(fā)癥心包炎右室心梗其他節(jié)律異常CCU治療的AMI患者72-100%有節(jié)律異常室性早搏AMI很常見(jiàn)，＞90%AMI存在房性早搏也很常見(jiàn)，＞50%AMI存在，不增加死亡率節(jié)律異常AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮

導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放導(dǎo)致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律異常節(jié)律異常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響依賴(lài)心功能心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20%心房功能喪失伴左室順應(yīng)性降低，心輸出量降低35%節(jié)律異常持續(xù)心動(dòng)過(guò)速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流動(dòng)力學(xué)惡化，死亡率接近50%傳導(dǎo)障礙MobitzI型多數(shù)是下壁AMI心梗后頭72h間斷發(fā)生極少進(jìn)展為完全性阻滯或病理性節(jié)律MobitzII型常是前壁AMI逐漸進(jìn)展為完全阻滯完全性心臟傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)于下壁心梗AV傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展所致右室未受累時(shí)死亡率15%當(dāng)右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后差傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙初發(fā)RBBBAMI患者發(fā)生率2%AMI部位常是前間隔常致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，增加死亡率初發(fā)LBBBAMI患者發(fā)生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高預(yù)示大面積心肌梗塞心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越嚴(yán)重，死亡率越高 既往有無(wú)心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰(心肌頓挫)影響病死率心力衰竭B-腦鈉肽對(duì)NSTEMI和UAP患者危險(xiǎn)分層有幫助在住院早期BNP升高預(yù)示30天的預(yù)后不良BNP變化差值>20pg/ml時(shí)，無(wú)ST段抬高的ACS診斷準(zhǔn)確率>90％AMI機(jī)械并發(fā)癥穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機(jī)械并發(fā)癥游離壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天內(nèi)發(fā)生導(dǎo)致心包填塞和死亡(＞90%)非甾體類(lèi)抗炎藥、激素、后期溶栓增加破裂的發(fā)生率，LVH有保護(hù)作用室間隔破裂臨床上比室壁破裂常見(jiàn)胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音雜音，震顫前壁心梗和三支血管病變多見(jiàn)AMI機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂1%AMI患者發(fā)生乳頭肌斷裂常是下壁心梗多發(fā)生在AMI3~5天發(fā)生在小～中等大小的心梗單支供血的后葉乳頭肌多見(jiàn)表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收縮期雜音AMI機(jī)械并發(fā)癥心包炎發(fā)生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收心梗后綜合征DresslerSyndromeAMI后的癥狀發(fā)生在AMI2-10周后患者有胸痛、發(fā)熱和胸膜心包炎右室心梗約30%下壁心梗累計(jì)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥左室血栓形成動(dòng)脈栓塞形成靜脈血栓肺栓塞梗塞后心絞痛梗塞擴(kuò)大治療干預(yù)后心絞痛ACS患者行PCI術(shù)后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞支架植入術(shù)后2~14天，4%患者發(fā)生亞急性血栓形成CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞胸痛反復(fù)發(fā)作易與心梗后心包炎混淆

STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變STEMI盡可能作出相關(guān)診斷1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大小：如心臟擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤STEMI明確鑒別診斷ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）NSTEMI和UAP的診斷加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCS）————————————————————————————分級(jí)特點(diǎn)————————————————————————————Ⅰ級(jí)一般日?；顒?dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作————————————————————————————UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,markersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersInitialChestPain

EvaluationSymptomsSuggestiveofACS危險(xiǎn)分層

RiskStratificationACS危險(xiǎn)分層意義ACS危險(xiǎn)分層，可以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷，急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療。臨床資料標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)志物Other:IMA,BNP,CRP非創(chuàng)傷方法超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)核素心肌掃描（灌注斷層顯象）多排CT、ESPEED冠脈造影ACS危險(xiǎn)分層指標(biāo)IschaemiaInflammationMyocyteNecrosisAcceleratedAtherosclerosisHemodynamicStressHbA1cBlood

glucoseIMATroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS分層標(biāo)志物ECG

危險(xiǎn)分層03060901201501801086420天數(shù)ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG變化的死亡率對(duì)比6個(gè)月死亡率對(duì)比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713..42天死亡率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高同死亡率關(guān)系A(chǔ)ntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平TACTICS:

OutcomebyTroponinStatusand CADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT和hs-CRP同死亡率關(guān)系201000612182430364248累計(jì)死亡率,%月數(shù)TroponinT>0.60μg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59μg/L(n=367)TroponinT<0.60μg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29ACSTnI,CRP,BNP與30天死亡率關(guān)系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90NSTEACS危險(xiǎn)分層早期排除低?；颊吖?jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委熃档筒涣际录陌l(fā)生率早期危險(xiǎn)度分層是NSTE處理的首要任務(wù)NSTEACS的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分病史分值年齡≥75歲1≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄≥50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（≤20h）嚴(yán)重心絞痛1心肌損傷指標(biāo)升高1ST段偏移≥0.5mm1危險(xiǎn)評(píng)分＝總分值（0~7分）TIMI11B試驗(yàn)的30天死亡率（％）危險(xiǎn)評(píng)分死亡或心梗死亡、心?；蚓o急血運(yùn)重建0~13523835134720512266~71941入選標(biāo)準(zhǔn)：24h內(nèi)UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標(biāo)）

危險(xiǎn)度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時(shí)cTnT分類(lèi)類(lèi)型時(shí)間不良ST↓cTnI

低危組

初發(fā)勞力型勞力型無(wú)<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無(wú)靜止發(fā)作含硝酸甘油有效危險(xiǎn)分層—NSTEMI/UA危險(xiǎn)度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時(shí)cTnT分類(lèi)類(lèi)型時(shí)間不良ST↓cTnI中危組

亞急性靜息⊿靜息心絞痛無(wú)≧1mm≧01ug/L心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有靜息心絞痛,就診前48小時(shí)無(wú)發(fā)作危險(xiǎn)分層—NSTEMI/UA危險(xiǎn)度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時(shí)cTnT分類(lèi)類(lèi)型時(shí)間不良STcTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L心絞痛>20min

梗死后心絞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或無(wú)效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛危險(xiǎn)分層—NSTEMI/UA中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層AP類(lèi)型初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息發(fā)作A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時(shí)ST↓≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時(shí)間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑低危中危高危增加死亡危險(xiǎn)的因素：

高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCI、CABG史左心衰竭低血壓心房纖顫合并右心梗死STEMI危險(xiǎn)分層ACC／AHA指南建議所有LVEF<40％(ESC指南為35％)的患者，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影LVEF≥40％的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的患者需要接受冠狀動(dòng)脈造影STEMI危險(xiǎn)分層STEMI的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分病史分值年齡≥75歲365~74歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2體重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1距離就診時(shí)間＞4h1危險(xiǎn)評(píng)分＝總分值（0~14分）STEMI的TIMIⅡ30天病死率危險(xiǎn)評(píng)分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827＞836入選標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛＞30min，ST段抬高，癥狀發(fā)作＜6h心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分法：心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)左心功能不全或泵功能衰竭心電圖的改變cTnT或cTnI明顯升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1個(gè)以上變量者則屬于STEMI高?；颊?。根據(jù)以上變量的累計(jì)數(shù)量，即可預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性的高低STEMI危險(xiǎn)分層

ACS治療

一、STEMI治療一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；STEMI治療STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開(kāi)始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要目前要求進(jìn)門(mén)—開(kāi)始溶栓時(shí)間<30min；進(jìn)門(mén)—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90minSTEMI治療下列情況適合溶栓治療：(1)發(fā)病3h內(nèi)(2)醫(yī)院沒(méi)有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運(yùn)作急診介入治療會(huì)延誤時(shí)間(3)患者沒(méi)有溶栓禁忌證STEMI治療下列情況適合介入治療：(1)醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)(2)病?；颊?如心源性休克，Killip分級(jí)≥3)(3)有溶栓禁忌證(如出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)很高)(4)發(fā)病3h以上STEMI治療STEMI時(shí)除了再灌注治療外，抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷)，適當(dāng)?shù)目鼓委?肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。β受體阻滯劑、ACEI、他汀類(lèi)降脂藥物已證明可以降低STEMI的死亡率STEMI治療二、NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！NSTEMI/UA的治療NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全NSTEMI/UA的治療(5)無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)(6)左室收縮功能障礙(LVEF<0.40)(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(8)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(9)6個(gè)月內(nèi)做過(guò)PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA的治療ACS出院后長(zhǎng)期藥物治療阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無(wú)禁忌癥時(shí)使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類(lèi)降脂藥充血性心衰、左室功能不全（LVEF＜40%）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI消除危險(xiǎn)因素控制高血壓＜130/85mmHg戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食LDL-C＞130mg/dl他汀類(lèi)降脂治療如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育謝謝！美麗的重慶歡迎你！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類(lèi)：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類(lèi)：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴(lài)的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類(lèi)：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力