靶向藥物的不良反應(yīng)及處理

靶向治療的不良反應(yīng)及處理1.皮膚不良反應(yīng)不同靶向藥物所致皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生率和臨床表現(xiàn)迥異。EGFR抑制劑的生物效應(yīng)包括抑制角化細(xì)胞的分化、增殖和存活及細(xì)胞的過(guò)早分化和凋亡，導(dǎo)致白細(xì)胞聚集并引起組織破壞和炎癥,皮膚毒性是EGFR抑制劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率約為79%~88%,多表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、皮膚干燥瘙癢或甲溝炎。皮膚毒性同樣發(fā)生于MTKIs如舒尼替尼和索拉非尼，多表現(xiàn)為皮膚脫屑、斑丘疹或水皰疹，主要分布于軀干或四肢，發(fā)生率為19%~40%。c?kit抑制劑能夠抑制黑色素細(xì)胞，小鼠接受c?kit抑制劑后毛發(fā)和皮膚發(fā)生顯著變化。有c?kit活性的MTKIs如舒尼替尼，還會(huì)導(dǎo)致皮膚或頭發(fā)出現(xiàn)不同程度的脫色素改變。針對(duì)皮膚不良反應(yīng)的推薦治療包括皮質(zhì)激素、四環(huán)素、甲硝唑和皮膚保濕劑。EGFRTKIs相關(guān)皮膚毒性反應(yīng)分級(jí)中國(guó)專家組推薦在NCI－CTCAE3.0版本基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)化，根據(jù)皮膚損害的范圍，有無(wú)主觀癥狀、對(duì)日常生活的影響與否及有無(wú)繼發(fā)感染來(lái)評(píng)定，使之更好地指導(dǎo)臨床的分級(jí)治療，并將皮膚毒性分為3級(jí)。I級(jí)（輕度）：范圍較局限（如丘疹膿瘡疹病變范圍主要局限于頭面部和上軀干部），幾無(wú)主觀癥狀，對(duì)日常生活不產(chǎn)生影響，不伴有繼發(fā)性感染。II級(jí)（中度）：范圍比較廣泛，主觀癥狀輕微；對(duì)日常生活產(chǎn)生輕微影響，無(wú)繼發(fā)感染征象。III級(jí)（重度）：范圍廣泛，主觀癥狀嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響較大，有繼發(fā)感染的可能。預(yù)防性治療EGFR抑制劑引起的皮膚毒性的主要隨機(jī)雙肓研究的總結(jié)EGFRTKIs治療相關(guān)性皮疹的臨床意義EGFRTKIs性皮疹除影響患者外觀和少部分患者生活質(zhì)量外，皮疹嚴(yán)重程度與藥物療效明顯相關(guān)。多組臨床研究已經(jīng)證實(shí)皮疹的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度可能是EGFRTKIs臨床獲益的標(biāo)志,尤其在厄洛替尼治療中此種相關(guān)性得到廣泛研究。一項(xiàng)厄洛替尼治療57例晚期NSCLC的Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，0度皮疹患者的中位生存期為1.5個(gè)月，1度及2～3度皮疹的中位生存期分別為8.5個(gè)月及19.6個(gè)月（p<0.05）。隨后兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)：厄洛替尼治療含鉑方案失敗的晚期非小細(xì)胞肺癌（BR21）及厄洛替尼聯(lián)合吉西它濱一線治療胰腺癌（PA.3）,進(jìn)一步證實(shí)皮疹與總生存（OS）顯著相關(guān)性：在BR21研究中，與無(wú)皮疹患者相比，1度及2度以上皮疹者總體生存明顯延長(zhǎng)（HR:0.41,P<0.001;HR:0.29,P<0.001）；而在PA.3研究中，出現(xiàn)中-重度皮疹與總體生存及無(wú)病進(jìn)展生存期(PFS)明顯相關(guān)（P<0.001），被認(rèn)為是重要的預(yù)后因素。TRUST試驗(yàn)臺(tái)灣地區(qū)中期分析結(jié)果亦顯示無(wú)皮疹及1度皮疹者中位無(wú)進(jìn)展生存期為18.0周，而2度以上皮疹者36.0周（p<0.0001）。比較西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康與西妥昔單抗單藥治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的關(guān)鍵性隨機(jī)Ⅱ期試驗(yàn)中，西妥昔單抗治療后出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的患者有效率顯著高于未出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的患者（聯(lián)合組25.8%Vs6.3%，p=0.0005；單藥組13.0%Vs0%）。2.血栓血栓是一個(gè)較為少見(jiàn)但十分嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括心肌梗死、缺血性腸壞死、休克、短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛和靜脈血栓（包括深靜脈血栓、肺栓塞和門(mén)靜脈血栓）。貝伐單抗相關(guān)的血栓性事件多發(fā)生在胃癌（達(dá)28%），結(jié)直腸癌等其他腫瘤則相對(duì)較少。預(yù)防性使用華法林或其他抗凝藥物可能能減少貝伐單抗相關(guān)的血栓事件，但是也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.高血壓高血壓是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制劑（包括抗VEGF單抗如貝伐單抗、MTKIs如舒尼替尼）常見(jiàn)的不良反應(yīng)。各項(xiàng)臨床試驗(yàn)中觀察到的高血壓發(fā)生率約為30%。應(yīng)用抗血管生成藥物的病人應(yīng)在治療開(kāi)始前以及治療中定期監(jiān)測(cè)血壓情況。既往有高血壓病史且血壓控制不穩(wěn)定的病人不應(yīng)開(kāi)始抗血管生成藥物的治療。應(yīng)用抗血管生成藥物后新發(fā)的高血壓病人可以使用鈣離子拮抗劑控制血壓。血壓控制穩(wěn)定的病人如果在接受抗血管生成藥物治療后出現(xiàn)血壓升高，應(yīng)考慮原有降壓藥加量或加用另一種降壓藥物。如果口服降壓藥無(wú)法控制高血壓，則應(yīng)終止抗血管生成藥物的使用。4.心臟毒性靶向藥物導(dǎo)致的心臟毒性主要包括Q?T間期延長(zhǎng)、心肌缺血/心肌梗死、左心室功能障礙/左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、慢性心力衰竭等。心臟毒性是曲妥珠單抗最主要的不良反應(yīng)。單藥曲妥珠單抗所致的無(wú)癥狀性LVEF下降的發(fā)生率為3%，嚴(yán)重的慢性心力衰竭發(fā)生率為0.6%。而與化療聯(lián)合時(shí)，心臟毒性的發(fā)生率明顯升高。高齡病人、既往心臟病史、胸部放療史、蒽環(huán)類等有心臟毒性的藥物使用史都會(huì)增加曲妥珠單抗的心臟毒性。TKIs/MTKIs亦會(huì)導(dǎo)致Q?T間期延長(zhǎng)，其具體機(jī)制目前尚不清楚。因此，在接受上述藥物治療時(shí)，必須監(jiān)測(cè)心電圖、LVEF及心肌損傷標(biāo)志物。5.出血單抗類藥物（如貝伐單抗）以及MTKI（如索拉非尼、舒尼替尼）對(duì)VEGF/VEGFR活性的抑制作用會(huì)導(dǎo)致出血。許多接受索拉非尼或舒尼替尼治療的病人都出現(xiàn)甲床出血、鼻衄或皮下出血。上述出血癥狀多數(shù)是輕微的，經(jīng)過(guò)保守治療后即可緩解。但是非小細(xì)胞肺癌病人中出現(xiàn)的肺出血（約為2%）則可能是致命的，所有肺出血事件都發(fā)生在中央型鱗癌病人，研究者認(rèn)為出血可能與治療后腫瘤空洞形成有關(guān)。因此，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的貝伐單抗的適應(yīng)證是不可切除的、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的非鱗癌非小細(xì)胞肺癌。所有接受VEGF抑制劑的病人都應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能以盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向，監(jiān)測(cè)周期取決于藥物的半衰期，單抗類藥物應(yīng)在治療后2~3周，而TKIs至少應(yīng)在治療后1周即開(kāi)始監(jiān)測(cè)。6.傷口愈合延遲傷口新生血管的測(cè)定結(jié)果表明，抗VEGF藥物會(huì)導(dǎo)致傷口愈合的延遲。Scappaticci等研究了貝伐單抗對(duì)晚期結(jié)直腸癌病人傷口愈合的影響。所有病人分為兩組：一組病人在治療前28~60d進(jìn)行手術(shù)，另一組則在治療期間進(jìn)行手術(shù)。每組又各自分為治療組和對(duì)照組：治療組為化療聯(lián)合貝伐單抗，對(duì)照組為單獨(dú)化療。在治療前28~60d進(jìn)行手術(shù)的病人中，治療組和對(duì)照組的傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.3%和0.5%；而在治療期間進(jìn)行手術(shù)的病人中，治療組和對(duì)照組的傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.0%和3.4%因此，抗VEGF治療中的病人如需進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)在手術(shù)前后中止抗VEGF治療。任何擇期手術(shù)與末次貝伐單抗的使用必須間隔至少28d。對(duì)于既往曾接受過(guò)靶向治療或正在接受靶向治療的病人，如果需要進(jìn)行急診手術(shù)，應(yīng)在多科協(xié)作下進(jìn)行。7.胃腸道穿孔在貝伐單抗治療結(jié)直腸癌的臨床試驗(yàn)中曾有胃腸道穿孔的報(bào)告，穿孔部位包括胃、小腸或結(jié)腸，發(fā)生率為1.5%，目前已知的高危因素可能包括局部缺血或黏膜破損。局部缺血的組織在治療過(guò)程中更易出現(xiàn)壞死和穿孔。慢性炎癥性疾病、消化性潰瘍、既往手術(shù)史或放療史、腫瘤所致梗阻等都可能預(yù)示著胃腸穿孔的發(fā)生。MTKIs治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸穿孔的資料非常有限。胃腸穿孔雖然少見(jiàn)，卻可能危及生命，因此一旦出現(xiàn)穿孔跡象，應(yīng)立即終止抗血管生成藥物的治療。8.手足綜合征MTKIs會(huì)導(dǎo)致手足綜合征，即肢端特別是手掌或足底的紅斑、紅腫疼痛等癥狀。通常出現(xiàn)在治療開(kāi)始后的前6周。前驅(qū)癥狀包括手掌或足底的麻木或感覺(jué)異常，逐漸加重并伴隨雙側(cè)對(duì)稱的腫痛、邊界清晰的紅斑，進(jìn)一步加重則會(huì)出現(xiàn)水泡或脫皮，嚴(yán)重的還可能出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)性感染。接受舒尼替尼或索拉非尼治療的病人中，手足綜合征的發(fā)生率分別為10%~28%和10%~62%。雖然手足綜合征只局限于肢端，并不會(huì)危及生命，但是往往給病人帶來(lái)痛苦，導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低，甚至是治療的中斷或終止。在MTKIs的治療過(guò)程中，尤其是治療早期，應(yīng)常規(guī)觀察是否有手足綜合征的癥狀。同時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)手足皮膚的刺激和摩擦，包括溫度的變化、不合適的鞋或手套以及過(guò)度的運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)等。一旦出現(xiàn)手足綜合征，減量或停藥是目前惟一被證實(shí)有效的處理措施。此外，一些減輕疼痛、預(yù)防感染的支持治療同樣十分重要，比如過(guò)度角化或脫皮的部位可以外用尿素軟膏和5%水楊酸制劑。預(yù)防性使用維生素B6和COX?2抑制劑能夠減輕化療所致的手足綜合征，目前尚不明確這些經(jīng)驗(yàn)是否同樣適用于MTKIs所致的手足綜合征，需要進(jìn)行一些前瞻性的隨機(jī)臨床研究來(lái)證實(shí)。局部或全身使用皮質(zhì)激素也是治療化療所致手足綜合征的有效藥物，其作用機(jī)制在于能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，但是長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致皮膚變薄，甚至加重癥狀。如果經(jīng)對(duì)癥支持治療后2度手足綜合征持續(xù)存在、超過(guò)7~10d沒(méi)有緩解，或出現(xiàn)3度手足綜合征，應(yīng)中斷MTKIs治療，直至不良反應(yīng)減輕至0~1度后才能繼續(xù)MTKIs治療，但MTKIs的劑量應(yīng)降至下一個(gè)劑量組。手足綜合征分度根據(jù)加拿大國(guó)立癌研究所常用毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手足綜合征分為I度：麻木、感覺(jué)遲鈍、無(wú)痛性腫脹和／或紅斑，不影響日常生活；II度：疼痛性腫脹和／或紅斑，影響日常生活；III度：濕性脫屑、潰瘍、水皰和／或疼痛，影響日常生活9.黏膜炎黏膜炎是靶向治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，口腔黏膜炎的癥狀包括疼痛、吞咽困難、發(fā)音障礙等，胃腸道黏膜炎常常表現(xiàn)為腹痛、腹脹或腹瀉等癥狀。舒尼替尼治療晚期腎癌的臨床試驗(yàn)中，舒尼替尼和對(duì)照組IFN?α黏膜炎的發(fā)生率分別為43%和4%，其中3~4度黏膜炎的發(fā)生率為3%。舒尼替尼治療胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的臨床試驗(yàn)中，治療組和安慰劑組的黏膜炎發(fā)生率分別為29%和18%。黏膜炎通常出現(xiàn)在治療開(kāi)始后的7~10d，在沒(méi)有合并細(xì)菌、病毒或真菌感染的情況下具有自限性，通常2~4周后可自行緩解。目前并沒(méi)有十分有效的預(yù)防措施，口腔清潔以及避免食物的冷熱刺激可能有助于預(yù)防黏膜炎。10.腹瀉TKIs/MTKIs相關(guān)的腹瀉發(fā)生率較高，如吉非替尼為48%~67%，厄洛替尼為48%~54%，拉帕替尼為65%，索拉非尼為43%~55%，舒尼替尼為40%~58%。MTKIs所致腹瀉并沒(méi)有明確的病理生理學(xué)改變。針對(duì)腹瀉的治療主要包括減輕癥狀、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)可使用抗生素治療，特別是在合并重度粒細(xì)胞減少的情況下。同時(shí)應(yīng)評(píng)估是否合并了其他危險(xiǎn)因素，例如有導(dǎo)瀉作用的食物、胃腸動(dòng)力藥物、大便軟化劑等，治療中應(yīng)首先去除上述誘因。1/2度腹瀉比較容易控制，對(duì)癥治療或短期的洛哌丁胺即可緩解，幾乎不需要調(diào)整TKIs藥物劑量。去除誘因后，經(jīng)過(guò)靜脈補(bǔ)液、抗生素等治療后仍持續(xù)存在的腹瀉，需要進(jìn)行TKIs劑量調(diào)整、中斷或終止治療。11.蛋白尿貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期結(jié)直腸癌的研究中，聯(lián)合治療組和單獨(dú)化療組的蛋白尿發(fā)生率分別為26.5%和21.7%。大多數(shù)病人為1/2度蛋白尿，3度蛋白尿或嚴(yán)重的腎病綜合征（4度）則非常少見(jiàn)。關(guān)于蛋白尿產(chǎn)生機(jī)制的假設(shè)認(rèn)為VEGF信號(hào)傳導(dǎo)通路調(diào)節(jié)腎小球血管通透性，抑制VEGF可能導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）的破壞從而產(chǎn)生蛋白尿。既有的腎小球損傷可能會(huì)增加VEGF抑制劑的蛋白尿發(fā)生率。接受貝伐單抗或其他VEGF抑制劑治療的病人必須密切監(jiān)測(cè)尿蛋白，一旦出現(xiàn)4度蛋白尿（腎病綜合征）必須立刻終止治療。出現(xiàn)蛋白尿的病人接受ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）治療可能獲益。此外，對(duì)于24h尿蛋白定量>1g的病人，血壓最好控制在125/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。12.可逆性后腦白質(zhì)病綜合征可逆性后腦白質(zhì)病綜合征（RPLS）是VEGF抑制劑的一種少見(jiàn)（<1%）但是十分嚴(yán)重的不良反應(yīng)。最早見(jiàn)于貝伐單抗的報(bào)告，此后在舒尼替尼的臨床應(yīng)用中也有所報(bào)告。臨床表現(xiàn)各異，包括頭痛、意識(shí)障礙、視覺(jué)障礙或癲發(fā)作等。影像學(xué)表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)廣泛的血管源性水腫，多位于頂葉或枕葉。一旦出現(xiàn)可逆性后腦白質(zhì)病綜合征，應(yīng)立即停用VEGF抑制劑，并給予降壓等對(duì)癥治療。正確處理后，臨床癥狀即可緩解，沒(méi)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺效應(yīng)。因此，早期快速診斷、及時(shí)停藥是病人預(yù)后的關(guān)鍵。13.間質(zhì)性肺炎（

ILD）ILD是EGFRTKIs致命性的不良反應(yīng)，EGFRTKIs引起ILD的損傷機(jī)制、發(fā)生率、嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素目前尚未完全闡明。在吉非替尼的I－II期臨床研究中，ILD的發(fā)生率為0.47－1.14%。美國(guó)FDA報(bào)道總體ILD的發(fā)生率在1%左右；在日本病人中，ILD發(fā)生率為2%左右，而美國(guó)患者中為0.3%。根據(jù)2004年9月阿斯利康安全性資料（I－II期臨床和EAP資料），在185,000多例患者中，吉非替尼相關(guān)性ILD的發(fā)生率為0.8%；日本人ILD發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它人種（1.6%vs0.3%）。這些資料得到ISEL試驗(yàn)的證實(shí)，日本人ILD的發(fā)生率3-4%，而其它人種為1%。吉非替尼引起ILD似乎與其劑量無(wú)關(guān)，在INTACT1和INTACT2兩個(gè)研究中，吉非替尼250mg組ILD發(fā)生率為1.14%,500mg組也為1.14%,兩組ILD發(fā)生率完全一致。危險(xiǎn)因素處理目前缺乏前瞻性研究的證據(jù)，通常采用經(jīng)驗(yàn)治療。當(dāng)懷疑時(shí)，停用可疑藥物，吸氧，全身應(yīng)用激素。支持治療包括機(jī)械通氣，采用低潮氣量的通氣模式，限制輸液。EGFRTKIs相關(guān)性ILD的臨床經(jīng)過(guò)，影像學(xué)特征，肺部組織病理改變和死亡率均可能與急性肺損傷相似，除了經(jīng)驗(yàn)性治療外，其它治療措施是相似的。盡管EGFRTKIs引發(fā)ILD較罕見(jiàn)，但是會(huì)威脅到患者生命。對(duì)于男性吸煙、合并肺纖維化或潛在的ILD患者，接受EGFRTKIs治療應(yīng)監(jiān)測(cè)ILD發(fā)生的可能性。謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用99預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用100需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用106術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用108ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好110六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）