財務預算與分析

財務預算與分析會計學院第八章預算控制、分析及業(yè)績考評財務預算與分析會計學院

學習要點成本中心的預算控制、分析與考核收入中心的預算控制、分析和評價利潤中心的預算控制、分析與評價投資中心的預算控制、分析與評價預算控制是預算管理過程中最核心的環(huán)節(jié)，它的實施效果最終決定著預算管理作用的發(fā)揮。

責任預算是指以責任中心為主體，以其可控成本、收入、利潤和投資等為對象編制的預算。它是企業(yè)總預算的補充和具體化。責任預算包括必須保證實現(xiàn)的主要責任指標,也包括其他責任指標（如勞動生產(chǎn)率、設備完好率、出勤率、材料消耗率、職工培訓等）。財務預算與分析會計學院責任預算的編制程序有兩種：一是以責任中心為主體，自上而下地將企業(yè)總預算在各責任中心之間層層分解，便于企業(yè)統(tǒng)一指揮和調度，但不利于調動責任中心積極性的預算程序。二是各責任中心自行列示各自的預算指示，由下而上、層層匯總，最后由企業(yè)專門機構或人員進行匯總和調整，它有利于發(fā)揮各責任中心的積極性，但影響預算質量和編制時效的程序。在集權組織結構形式下，通常采用第一種程序；在分權組織結構形式下，采用后一種程序較多。財務預算與分析會計學院責任報告（業(yè)績報告、績效報告）

責任報告是指根據(jù)責任會計記錄編制的反映責任預算實際執(zhí)行情況，或者揭示責任預算與實際執(zhí)行差異的內部會計報告。通過編制責任報告，可完成責任中心的業(yè)績評價和考核。責任報告的編報是自下而上逐級實現(xiàn)的，隨著責任中心的層次由低到高，其報告的詳略程度從詳細到抽象（總括）。這與責任預算的從抽象到具體不同財務預算與分析會計學院業(yè)績考核

業(yè)績考核是指責任報告為依據(jù)，分析、評價各責任中心責任預算的實際執(zhí)行情況，找出差距，查明原因，借以考核各責任中心工作成果，實施獎罰，促使各責任中心積極糾正行為偏差，完成責任預算的過程。

從考核的指標口徑看，業(yè)績考核包括狹義和廣義兩種。前者僅考核責任中心的價值指標（如成本、收入、利潤以及資產(chǎn)占用額等責任指標）的完成情況；后者則還包括非價值責任指標的完成情況。財務預算與分析會計學院第一節(jié)成本中心的預算控制，分析與考核、一、責任成本成本中心的責任成本核算與傳統(tǒng)的產(chǎn)品成本核算相比有很大的不同，分清產(chǎn)品成本與責任成本的區(qū)別，是成本中心控制考核的一個基本前提。其主要區(qū)別是：（1）成本核算的對象不同。產(chǎn)品成本是以一定種類或批次的產(chǎn)品為計算對象；而責任成本是以責任中心為對象歸集的生產(chǎn)或經(jīng)營管理費用。（2）成本核算的原則不同。產(chǎn)品成本的核算原則是誰受益，認承擔；而責任成本的核算原則是認負責，誰承擔。（3）成本核算的內容不同。產(chǎn)品成本既包括可控成本，又包括不可控成本，只要應歸屬于產(chǎn)品的，都是產(chǎn)品成本；而責任成本的核算只包括可控成本，不可控成本只作為參考指標。（4）成本核算的目的不同。產(chǎn)品成本核算能為考核成本計劃完成情況及計算利潤、制定產(chǎn)品價格提供依據(jù)，是實施經(jīng)濟核算制的重要手段；而責任成本核算則是為了評價和考核責任預算的執(zhí)行情況，是進行成本控制和考核成本責任的重要手段。財務預算與分析會計學院二、成本中心的考核指標由于成本中心只對責任成本負責，職責比較單一，因而，對其業(yè)績進行分析的重點是責任成本差異。成本中心的考核指標主要包括目標成本降低額和目標成本降低率，其計算公式如下：

財務預算與分析會計學院三、成本費用預算差異分析實際成本大于預算成本的原因主要有兩個，一是由于產(chǎn)量不同所導致的差異；二是由于單位成本不同所導致的差異。故總成本差異可分為產(chǎn)量差異和成本差異兩部分，產(chǎn)量差異是指由于實際產(chǎn)量偏離預計產(chǎn)量而造成的總成本差異，可通過彈性預算予以調整。成本差異是指由于實際單位成本偏離預計單位而造成的總成本差異。其計算公式為：產(chǎn)量差異＝（實際產(chǎn)量－預計產(chǎn)量）×預計單位成本成本差異＝（實際單位成本－預計單位成本）×實際產(chǎn)量財務預算與分析會計學院二、標準成本差異分析單位成本差異即標準成本差異，是由用量單耗）變動或價格（單價）變動所引起的，因此，標準成本差異的一般模式可表述如圖所示。財務預算與分析會計學院實際數(shù)量×實際價格

（1）實際數(shù)量×實際價格

（2）實際數(shù)量×實際價格

（3）價格差異（1）－（2）數(shù)量差異（2）－（3）總差異（1）－（3）由于標準是分別按直接材料、直接人工和變動制造費用以及固定制造費用制定的，所以，標準成本差異分析也應從這四個方面進行。一、直接材料成本差異直接材料成本差異是產(chǎn)品直接材料的實際成本與標準成本之間的差異，它包括材料價格差異和材料用量差異兩個部分。前者由材料實際價格與標準價格不同引起，后者由材料實際耗用量與標準耗用量不同引起。材料價格差異和材料用量差異的計算公式如下：材料價格差異＝實際單價×實際用量－標準單價×實際用量＝（實際單價－標準單價）×實際用量材料用量差異＝實際用量×標準單價－標準用量×標準單價＝（實際用量－標準用量）×標準單價計算結果正數(shù)為超支，負數(shù)為節(jié)約財務預算與分析會計學院二、直接人工差異直接人工差異是指生產(chǎn)工人工資的實際發(fā)生額與按實際產(chǎn)量和標準工資率計算的工資額之間的差額。它包括工資率差異和人工效率差異兩個部分。前者由生產(chǎn)工人的實際工資率與標準工資率之間的差異引起，后者由產(chǎn)品實際耗用工時與標準耗用工時之間的差異引起。工資率差異和人工效率差異的計算公式如下：工資率差異＝實際工時×實際工時×標準工資率＝（實際工資－標準工資率）×實際工時人工效率差異＝實際工時×標準工資率－標準工時×標準工資率＝（實際工時－標準工時）×標準工資率計算結果正數(shù)為超支，負數(shù)為節(jié)約。財務預算與分析會計學院三、變動制造費用差異變動制造費用是指與直接成本正比例增減變動的制造費用。變動制造費用差異包括變動制造費用耗用差異和變動制造費用效率差異兩個部分。前者是指變動制造費用實際分配率與標準分配率之間的差異，后者是指實際耗用工時與按實際產(chǎn)量計算的標準工時之間的差異。變動制造費用耗用差異和變動制造費用效率差的計算公式如下：財務預算與分析會計學院四、固定制造費用差異固定制造費用指在較長時期內在產(chǎn)量的相關范圍內保持不變的費用。固定制造費用差異是實際固定制造費用與實際產(chǎn)量標準固定制造費用的差異其計算公式為：財務預算與分析會計學院固定制造費用標準分配率實際產(chǎn)量標準工時實際固定制造費用標準費用分配率工時標準實際產(chǎn)量實際固定制造費用－＝－＝產(chǎn)量標準固定制造費用際固定制造費用－實際固定制造費用差異＝實′′′

固定制造費用差異的分析方法與其他費用差異的分析方法有所不同，通常有兩種方法：一種是兩差異分析法，另一種是三差異分析法。（一）兩差異分析法兩差異分析法是將固定制造費用差異分為固定制造費用預算異和固定制造費用產(chǎn)量差異兩個部分。前者是指定制造費用實際發(fā)生數(shù)和預算數(shù)之間的差異；后者是指在固定制造費用預算不變的情況下，由實際產(chǎn)量不同引起的差異。固定制造費用預算差異和固定制造費用產(chǎn)量差異的計算公式如下：財務預算與分析會計學院計算結果正數(shù)為超支，負數(shù)為節(jié)約。（二）三差異分析法三差異分析法是將固定制造費用差異分為固定制造費用預算差異、固定制造費用能力差異和固定制造費用效率差異三個部分。固定制造費用能力差異與固定制造費用效率差異的計算公式如下：財務預算與分析會計學院計算結果正數(shù)為超支，負數(shù)為節(jié)約。三差異分析法的能力差異與效率差異之和，等于兩差異分析法的產(chǎn)量差異。采用三差異分析法，能夠更好地說明生產(chǎn)能力利用程度和生產(chǎn)效率高低所導致的成本差異情況，并且有利于分清責任：能力差異的責任一般在于管理部門，效率差異的責任則往往在于生產(chǎn)部門。上述成本差異計算完成后應進行匯總，先分別編制直接材料差異匯總表、直接人工差異匯總表、變動制造費用差異匯總表及固定制造費用差異匯總表，然后匯總成為差異匯總表，據(jù)以進行核算。財務預算與分析會計學院第二節(jié)收入中心的預算控制、分析和評價收入中心的主要職能是實現(xiàn)營業(yè)收入，所以，其業(yè)績評價以營業(yè)收入的實現(xiàn)為主。然而，收入中心的職能不僅包括將產(chǎn)品或勞務推向市場，而且還包括及時地收回貨幣資金和控制壞帳。因此，收入中心的分析評價指標包括營業(yè)收入目標完成百分比、營業(yè)貨款回收平均天數(shù)和壞帳發(fā)生率等。財務預算與分析會計學院一、營業(yè)收入目標完成百分比營業(yè)收入目標完成百分比是將實際實現(xiàn)的營業(yè)收入與目標營業(yè)收入相比較，以考核營業(yè)收入的目標完成情況。其計算公式如下：

財務預算與分析會計學院對收入中心來說，這個指標是最主要的業(yè)績評價指標。二、營業(yè)貨款回收平均天數(shù)營業(yè)貨款回收平均天數(shù)是評價收入中心回收營業(yè)款項是否及時的指標。銷售過程是企業(yè)的成品資金向貨幣資金轉化的過程，在這個過程中，營業(yè)收入的資金能否及時收回，對企業(yè)資金的正常周轉將產(chǎn)生重要影響。在市場經(jīng)濟條件下，一個企業(yè)的經(jīng)營能否順利進行和發(fā)展，資金是一個重要的蛩亍Ｒ此，確保營業(yè)貨款的及時回收是收入中心的又一個重要職責。營業(yè)貨款回收平均天數(shù)這一評價指標能促進收入中心加速資金回收，提高資金使用效率。其計算公式如下：財務預算與分析會計學院將實際營業(yè)貨款回收平均天數(shù)與計劃天數(shù)相比較，能反映該收入中心營業(yè)款項的及時收回情況。三、壞帳發(fā)生率壞帳發(fā)生率這一指標主要是用來評價收入中心在履行其職責過程中所發(fā)生的失誤情況。銷售成品或提供勞務的企業(yè)發(fā)生壞帳的情況是不可避免的。盡管如此，我們仍然有責任來控制壞帳的發(fā)生，以使企業(yè)盡量避免損失。對收入中心來說，正確判斷客戶的付款能力是其經(jīng)營業(yè)務中的基本職責，控制壞帳的發(fā)生自然又是收入中心的重要職責。壞帳發(fā)生率的計算公式如下：以壞帳發(fā)生率來評價收入中心的業(yè)績，能夠促進收入中心在經(jīng)營過程中保持認真謹慎的作風。財務預算與分析會計學院第三節(jié)利潤中心的預算控制、分析與評價利潤中心的預算控制、分析與考評主要是通過一定期間實現(xiàn)的利潤與“責任預算”所確定的預計利潤數(shù)進行比較，并進而對差異形成的原因和責任進行具體剖析，并對其經(jīng)營上的得失和有關人員的功過作出全面而正確的評價。利潤中心分析考評的主要指標是責任利潤，而責任利潤又有多種含義或多種選擇，具體評價指標包括可控邊際貢獻、部門邊際貢獻和稅前部門利潤等，財務預算與分析會計學院1、可控邊際貢獻可控邊際貢獻也稱部門經(jīng)理可控邊際，是部門經(jīng)理在其權責范圍內有能力控制，因而應對其負責的全部邊際貢獻，是最符合責任利潤概念的指標?？煽剡呺H貢獻通常是考核利潤中心業(yè)績最主要的指標。其計算公式如下：財務預算與分析會計學院

可控邊際貢獻指標主要用于評價利潤中心（分部）負責人的經(jīng)營業(yè)績，因而必須就經(jīng)理人員的可控成本進行評價、考核。為此，必須在各部門追溯性固定成本基礎上，進一步將之區(qū)分為部門經(jīng)理可控成本和不可控成本，并就經(jīng)理人員可控成本進行業(yè)績評價、考核。這是因為有些成本盡管可追溯到部門，卻不為部門經(jīng)理所控制，如廣告費、保險費等。財務預算與分析會計學院2．部門邊際貢獻部門邊際貢獻又稱部門毛利，該指標反映利潤中心為整個企業(yè)實際作出的貢獻，對評價其在企業(yè)中所具有的重要性，確定其應有的客觀地位具有重要意義。其計算公式如下：部門邊際貢獻指標主要用于對利潤中心（分部）的業(yè)績評價和考核，因而僅將為分部所控制的可追溯固定成本從邊際貢獻中扣除，其反映的是部門為補償共同性固定成本及提供企業(yè)利潤所做的貢獻。但由于該指標中包含了部門不可控的因素，與責任利潤的概念不完全相符，因此，只能作為利潤中心業(yè)績評價的參考指標。財務預算與分析會計學院3．稅前部門利潤稅前部門利潤是將部門邊際貢獻調整到與整個企業(yè)稅前利潤相一致的指標，其意義在于提醒部門經(jīng)理企業(yè)中還有共同成本破存在，只有當各個利潤中心都產(chǎn)生了足夠的邊際貢獻來彌補這些共同成本時，整個企業(yè)才有可能獲利。以稅前部門利潤指標評價利潤中心的業(yè)績，能夠促使各個利潤中心自覺地為實現(xiàn)企業(yè)整體目標而努力。其計算公式如下：財務預算與分析會計學院采用責任利潤評價利潤中心的業(yè)績有兩個缺陷：一是利利潤只是一個概括性的指標，它只能概括地反映該利潤中心對企業(yè)所作的貢獻，但無法直接地讓員工了解如何才能提高本部門的業(yè)績；二是利潤是一個短期指標，而且容易被操縱，從而導致部門的管理人員注重部門的眼前利潤而犧牲企業(yè)的長期利益，如不注重員工的培訓、不注重質量管理等。財務預算與分析會計學院第四節(jié)投資中心的預算控制、分析與評價投資中心的預算控制、分析和考評除了使用利潤指標外，還通常以投資利潤率和剩余收益作為評價和考核其業(yè)績的主要指標。一、投資利潤率（ROI）投資利潤率是一個常用的投資中心業(yè)績評價指標，它對外、對內都有較的價值。從外部來說，投資利潤率是股東用來衡量公司是否健康運轉的指示器，因為投資利潤率的提高會使公司的股票價格升高；從內部來說，投資利潤率被用來評價各分部的相對業(yè)績。投資利潤率是投資中心所獲得的利潤與其經(jīng)營資產(chǎn)之間的比率，其計算公式如下：財務預算與分析會計學院財務預算與分析會計學院二、剩余收益剩余收益是指投資中心的營業(yè)利潤減去經(jīng)營資產(chǎn)按規(guī)定的最低報酬率計算的投資酬后的余額。這里規(guī)定的最低報酬率一般是指各種投資中心的平均報酬率或企業(yè)預算的報酬率。這一指標的含義是只要投資收益超過平均或期望的報酬額，也可使用資金成本率。對企業(yè)和投資中心都是有利的。剩余收益的計算公式如下：以剩余收益來評價和考核投資中心的業(yè)績有兩個優(yōu)點：一是可以消除利用投資利潤率進行業(yè)績評價所產(chǎn)生缺陷，促使管理當局重視對投資中心業(yè)績絕對金額的評價；二是可以鼓勵投資中心樂于接受比較有利的投資，使部門目標和企業(yè)整體目標趨于一致。但是，剩余收益指標也有其缺點：首先，與投資利潤率一樣，以剩余收益指標也會導致短期行為的發(fā)生。其次，剩余收益是一個絕對數(shù)指標，使用該指標很難直接比較各個責任中心的業(yè)績。財務預算與分析會計學院MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用100預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用101需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用107術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用109ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好111六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析