ICU護(hù)理文件書寫

ICU護(hù)理文件書寫重要意義護(hù)理文件書寫記錄是患者在住院期間病情及治療經(jīng)過的真實(shí)記錄，是護(hù)理人員針對(duì)護(hù)理對(duì)象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定第8條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病例資料第9條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病例資料第10條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病例資料ICU護(hù)理文書的內(nèi)容護(hù)理入院評(píng)估表（新入院的病人必須書寫）體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）流程單ICU護(hù)理文件書寫要求護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理文件書寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水護(hù)理文件書寫中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，要求保持原記錄清楚可辯實(shí)習(xí)期和使用期護(hù)理人員記錄的護(hù)理文件，應(yīng)有本機(jī)構(gòu)合法職業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名因搶救危重病人，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記體溫單按要求填寫眉欄住院日期一欄：第1頁(yè)第1格填寫年、月、日，第二格開始只寫日，其間如換月則要寫月、日；第2頁(yè)第1格只寫月、日手術(shù)日期一欄：從術(shù)后第1天開始記到第10天止，其間若二次手術(shù)，則用分式表示，分母為第1次手術(shù)日期，分子為第2次手術(shù)日期（如1/3、2/4）在40-42℃之間豎著填寫入院時(shí)間（精確到分）、轉(zhuǎn)科、機(jī)械通氣、出院、死亡時(shí)間（精確到分）、手術(shù)每天記錄6次體溫，因此每次記取該時(shí)間段的最高體溫每一張?bào)w溫表上必須有一次血壓記錄，體重一欄如不詳，則填臥床大便次數(shù)由后半夜填寫每天準(zhǔn)確記錄出入量；換瓣術(shù)后患者在出入量后面的空格里每天記錄PT結(jié)果和華法令服用劑量；腹部手術(shù)術(shù)后患者在出入量后面的空格里每天記錄膽汁的量和性狀護(hù)理入院評(píng)估表按格式要求填寫必須在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成，最好班內(nèi)完成長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)生抄寫，護(hù)士核對(duì)并在執(zhí)行者一欄簽名，執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生抄寫時(shí)間一致當(dāng)醫(yī)生重整醫(yī)囑后，若護(hù)士核對(duì)后在重整醫(yī)囑一欄后面簽名臨時(shí)醫(yī)囑單由醫(yī)生抄寫，如果夜間口頭醫(yī)囑較多，可用鉛筆抄寫，第二天由醫(yī)生重抄，或護(hù)士代抄醫(yī)囑，但不允許代簽名護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)，并在執(zhí)行者一欄簽名，執(zhí)行時(shí)間為實(shí)際實(shí)施的時(shí)間流程單是重癥監(jiān)護(hù)病房特有的一種病程記錄單它包括：眉欄生命體征入量出量用藥情況基礎(chǔ)護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)生化檢查結(jié)果各項(xiàng)評(píng)估

眉欄診斷一項(xiàng)應(yīng)填寫完整：如一例二尖瓣置換術(shù)后患者，其診斷應(yīng)包括術(shù)前的、和此次手術(shù)的。完整的寫法：二尖瓣