picc血栓怎么辦-胃腸道外營養(yǎng)臨床實(shí)施指南

胃腸道外營養(yǎng)臨床實(shí)施指南一、總論編寫、制定與推廣臨床指南是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的重要途徑。指南定義為：按照循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，按照系統(tǒng)和規(guī)范方法，在多學(xué)科專家、大中規(guī)模醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下達(dá)成的共識(shí)。本指南的宗旨是為臨床醫(yī)師、護(hù)理工作者、營養(yǎng)師和患者在特定臨床條件下，制定和/或接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案提供幫助，并為衛(wèi)生政策的制定者提供決策依據(jù)。二、常用名詞定義營養(yǎng)支持（nutritionsupport）一般認(rèn)為包括經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，enteralnutrition）是指經(jīng)消化道給以營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和氨基酸型EN。根據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)（PN，perenteralnutrition）是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制催化代謝，促進(jìn)合成代謝營養(yǎng)不良(Malnutrition)因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不足（Undernutrition）通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（SevereNutritionalRisk）是因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持對(duì)這類患者能帶來更好的臨床結(jié)局。營養(yǎng)篩查（NutritionalScreening）由醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的快速、簡便方法，決持計(jì)劃。第一章成人營養(yǎng)素需要量一、背景確定每天的營養(yǎng)素需要量，是營養(yǎng)支持的基本要求。本章節(jié)在《我國居民膳食推薦指南》的營養(yǎng)支持的營養(yǎng)素需要量基礎(chǔ)，是正常人群的每日推薦攝入量（DRIs,DailyReference人體代謝研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等。其中RNI是個(gè)體營養(yǎng)素需要量（除能量以外：個(gè)體的能量攝入需要量推薦值以EAR為標(biāo)準(zhǔn)）的攝入水平，是在EAR的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，計(jì)算公式為EAR+2SD或1.2×EAR；長期達(dá)到RNI水平可滿足身體對(duì)該營養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適當(dāng)UL也具有重要意義，它是平均每日攝入營養(yǎng)素的最高限量，對(duì)一般人群中幾乎所有個(gè)體不引起不利于健康的作用，攝入量超過UL時(shí)，損害健康的危險(xiǎn)性隨之增大。推薦量的提出，其目的是能夠使機(jī)體維持“適宜營養(yǎng)狀況”，處于并能繼續(xù)維持其良好的健康狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)性疾齡、性別、生理特點(diǎn)、勞動(dòng)狀況影響，具有個(gè)體差異。疾病狀況是影響患者營養(yǎng)素需要的最主要因素之一。攝入不足、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降。臥床同樣使消耗降低。嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個(gè)重要的因素是，針對(duì)一般人群的每日膳食需要量，其營養(yǎng)素來自于各種天然食物，在制定需要量時(shí)，均考慮了食物儲(chǔ)存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的影響因素，其推薦量往往高于人體最終的實(shí)際攝入量，尤其是維生素和微量礦物質(zhì)。而作為特殊營養(yǎng)支持制劑，不存在烹調(diào)加工過程，營養(yǎng)素可完全被人體吸收，尤其是腸外營養(yǎng)，更缺乏人體自身調(diào)節(jié)的過程，因此，使用不當(dāng)?shù)脑?，很可能造成營養(yǎng)素過量。但補(bǔ)充過少的話，又可能導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和營養(yǎng)配方組成，在體內(nèi)代謝過程完全不同，導(dǎo)致不同的生物效應(yīng)，因此對(duì)營養(yǎng)素需要量的影響很大?？傊?，營養(yǎng)狀況、疾病情況、機(jī)體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時(shí)間等，都是影響營養(yǎng)素需要量的重要因素。個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估對(duì)于決定營養(yǎng)素供給量最具有價(jià)值。但是，迄今為止，有關(guān)營養(yǎng)素需要量的研究較少，且多屬于基于生理學(xué)變化的研究，缺乏臨床結(jié)局終點(diǎn)二、證據(jù)討論能量需要量，需同時(shí)考慮總能量攝入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大營養(yǎng)素比例。經(jīng)國內(nèi)有限資料驗(yàn)證，我國人群的BMR約為Schofield公式計(jì)算值的95%。但個(gè)體間存在顯著差異。決定能量供應(yīng)量的最直接方法是直接或間接能量測定法。但是，臨床上能夠常規(guī)進(jìn)行個(gè)體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀察具有重要意義。對(duì)于接受營養(yǎng)支持的患者來說，能量的補(bǔ)從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻(xiàn)報(bào)告來看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重的敗血癥病人的能量消耗（在應(yīng)適應(yīng)證部分。統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用。也是目前唯一在腸外營養(yǎng)中應(yīng)用的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖負(fù)荷可是導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積的原因。因此，腸外營養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必須由糖和脂脂肪酸，在每日膳食推薦量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.5~1%、中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)膳食推薦量約1.2~1.5g/kg.d，高于西方國家推薦量。原因是我國制定推薦量時(shí)，考慮到中國居民的食物結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以植物性蛋白質(zhì)為主，全價(jià)蛋白質(zhì)含量相對(duì)較低，因此需要更多的蛋白水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。人體的水分來源可分為兩部分，大部分為直接通產(chǎn)生的水分，根據(jù)人體每天的水消耗與內(nèi)生水差值，可估算出成人人體水分生理需要量約水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)補(bǔ)充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素濃度的設(shè)計(jì)依據(jù)是每日攝微量元素的攝入量就相應(yīng)減少因而不足，此時(shí)尤其需要注意。維生素與微量元素是人體必需營養(yǎng)素，雖然總量很少，但卻參與多項(xiàng)代謝與功能，且人體無法自身合成，需要每天補(bǔ)充?，F(xiàn)階段的推薦劑量主要來源于普通人群的研究，大多維生素與微量復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的RNI值。此外，很多維生素與微量元素存在UL值，超過該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危險(xiǎn)性顯著上升。對(duì)于臨床病人而言，當(dāng)患者出現(xiàn)微量營養(yǎng)素嚴(yán)重缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機(jī)體已經(jīng)歷一系列生化或生理改變，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺乏狀態(tài)對(duì)于需要營養(yǎng)支持的患者而言，幾乎都存在。一方面由于疾病因素導(dǎo)致攝入量降低，另一方面疾病導(dǎo)致消耗增加，此時(shí)即使攝入量達(dá)到正常需要量，同樣可能引起相對(duì)不足。例如，有研究發(fā)現(xiàn)危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，尤其是抗氧化營養(yǎng)素。有研究顯著下降。雖然TPN配方中含有微量營養(yǎng)素，但測定長期腸外營養(yǎng)患者的維生素E和硒水平，發(fā)但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而影響重癥患者的臨床結(jié)局證據(jù)，），毒，因此，迄今未明確制定危重患者需要額外補(bǔ)充微量營養(yǎng)素的規(guī)范。但需要特別提一下的是，2003年美國FDA調(diào)整了腸外營養(yǎng)中維生素制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中維生素B1、B6、C、葉酸標(biāo)準(zhǔn)有所提高，相當(dāng)于膳食推薦量的2倍，并要求腸外營養(yǎng)維生素制劑中添加維生素K含量。三、推薦意見1、確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)2、大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于7、重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥第二章住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南雖然1976年美國哈佛醫(yī)學(xué)院Bistrin等報(bào)道部分住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)70％，但近年的發(fā)生率僅為9％。國外學(xué)者的研究表明，對(duì)已有營養(yǎng)不良(Malnutrition)或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutrition年NewEngJMed有報(bào)告強(qiáng)調(diào)指出沒有營養(yǎng)不良患者,在圍手術(shù)期接受完全腸外營養(yǎng)(Total支持的營養(yǎng)支持”為題，報(bào)道7－11個(gè)RCT研究中經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)劑能比不支持者減少病死率(26%二、證據(jù)對(duì)于總評(píng)分大于等于3分的住院患者要求制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。對(duì)評(píng)分暫時(shí)低于3分者，可以定時(shí)進(jìn)行再次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。2002年歐洲學(xué)者提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritionalrisk）的概念,是基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義的。能夠動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者通過床旁問診和簡單人體測量即可評(píng)定。加年齡70歲以上作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以個(gè)臨床RCT，共8944例接受營養(yǎng)支持的患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持對(duì)某些疾病臨床結(jié)局（包括降低病死率、死亡率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，減少經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)）的影響。通過對(duì)這些RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受營養(yǎng)支持后，良性臨床結(jié)局比例高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。之所以以評(píng)分達(dá)到或大于3分作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其理由如下：按照所風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)治療的有效性方面，具有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢。Kyle等以主觀綜合評(píng)定法法進(jìn)行調(diào)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，結(jié)果顯示NRS2002有更高的敏感度（62和特異度（93以及％）％）切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等小ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/l，無嚴(yán)重肝腎功能障礙者)來評(píng)估這一小部分患者是否有營種心營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查研究結(jié)果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸推薦意見2.在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的第三章腸外營養(yǎng)素第一節(jié)氨基酸一、背景氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補(bǔ)充。因此，每天必須補(bǔ)充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是二、證據(jù)目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含維持生命機(jī)能。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游細(xì)胞、免疫細(xì)胞等十分重要的燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中它是一種營養(yǎng)必需氨基酸。幾乎體內(nèi)所有的細(xì)胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾種組織能產(chǎn)生谷氨酰胺供給肌體的其他器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織。谷氨酰胺的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外營養(yǎng)是安全的，能夠有效降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。這一用于腸外營養(yǎng)的治療作用與劑量對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此較大劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57g/kg.d）可能有更好效果。雖然由于研究有限，目前證據(jù)還不能充分肯定谷氨酰胺的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，但初步分析表明，由于對(duì)不良預(yù)后事件的預(yù)防作用，其在應(yīng)用中減少衛(wèi)生花費(fèi)的趨臨床有效性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提示對(duì)外科和重癥患者的結(jié)局有改善。三、推薦意見1.對(duì)于有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所2.對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)。第二節(jié)脂肪乳脂肪乳是腸外營養(yǎng)時(shí)機(jī)體的能量來源之一。20世紀(jì)60年代開始在臨床，近50年以來，從最初的長鏈脂肪乳到最近出現(xiàn)的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。否含有脂肪乳對(duì)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，使用含脂肪乳的PN，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差為-7%。2001年以后的隨機(jī)對(duì)照研究也一再證實(shí)了1990年代中后期的脂肪乳安全乳進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，兩類危重癥患者對(duì)這兩種濃度的長鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30％濃度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全，因此較之20％濃度的脂肪乳對(duì)患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對(duì)穩(wěn)定。腸外營養(yǎng)是為無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者提供一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負(fù)氮平衡是改的疾病條件下是不同的。最近的一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)不同的葡萄糖/長鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較。該研究納入的是ICU患者，結(jié)果表明，等氮等熱量條件下，總熱量中長鏈脂肪乳供能占較低比例（20％）的患者有更好的節(jié)氮效應(yīng)。同時(shí)，有研究表明，長鏈脂肪乳中亞油酸介導(dǎo)的炎性反應(yīng)與蛋白質(zhì)分解增加相關(guān)。因此，降低長鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導(dǎo)的過度炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)了氮平衡的改善。然而，減少脂肪乳供應(yīng)，勢必增加葡萄糖的攝入量。在危重癥患者，過高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖，前述B現(xiàn)，低脂肪乳高葡萄糖配方組患者出現(xiàn)了明顯的高血糖。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān)。由于已有的對(duì)比不同長鏈脂肪乳供能比例的隨機(jī)對(duì)照研究均未報(bào)告臨床結(jié)局。因此，對(duì)于長鏈脂肪乳在危重癥患者腸外營養(yǎng)中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論。綜合考慮普通長鏈脂中鏈脂脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8~12，相對(duì)的，長鏈脂肪乳中甘油三酯的碳原子中鏈脂肪酸的的血清廓清和氧化速率均高于長鏈肪乳與長鏈脂肪乳對(duì)患者臨床結(jié)局是否有影響，所有此類研究的有效性度量均采用替代指標(biāo)。后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反應(yīng)中的重要促炎介質(zhì)。普通腸外營養(yǎng)中的脂肪多為植物來源，傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中不含魚油。對(duì)于腸外營養(yǎng)患者，ω-3脂肪酸缺乏長期未得到關(guān)注。缺乏ω-3脂肪酸的狀態(tài)是否會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響，也一直未有答案。到20世紀(jì)90年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳上市后，開始出現(xiàn)腸外補(bǔ)充ω-3脂肪酸的基礎(chǔ)和臨床研究。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳在調(diào)節(jié)脂肪代謝，隨機(jī)對(duì)照研究，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸外營養(yǎng)中添加魚油脂肪乳是否能影響臨床結(jié)局。日方面魚油強(qiáng)化的研究組明顯優(yōu)于單用大豆油的對(duì)照組。編寫組根據(jù)所檢索到的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)臨床常用的中長鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長鏈化學(xué)結(jié)合后得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時(shí)包含長鏈和中鏈脂肪動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳較之物理混合的中長鏈脂肪乳在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)結(jié)構(gòu)脂肪乳在臨床應(yīng)用的有效性做了評(píng)價(jià)。2.脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20％~50％。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚3.對(duì)于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（B級(jí)4.魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后患者，對(duì)臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪5.目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用可能有益第四章腸外營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)但不可避免的，也導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必須由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員置管和維護(hù)，操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。二、證據(jù)（一）輸液途徑選擇周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）組織編寫并目前臨床廣泛使用的“全合一”營養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還具有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮作用。此外，長時(shí)間均勻慢速輸注營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為——70%以上患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營養(yǎng)超過10~14天后，周圍靜脈較難耐受。采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如BroviacCVC和HickmanCVC）。經(jīng)周圍中心靜脈置管（PICC）是自九十年代發(fā)展起來的另一種靜脈穿刺技術(shù)，注冊(cè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格，即可操作。迄今有關(guān)PICC的RCT研究較少。2000年發(fā)表的一項(xiàng)比較PICC與CVC的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無顯著性。其他幾個(gè)非RCT研究同樣報(bào)告了PICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年，一項(xiàng)前瞻性多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，PICC較CVC有更低的感染發(fā)生率。2005年發(fā)的改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報(bào)告慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎選擇比較PICC與PVC的幾個(gè)RCT研究多在兒科患者中進(jìn)行，結(jié)論均肯定了PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費(fèi)用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對(duì)PICC置管技術(shù)有相當(dāng)好的接受性，也（二）穿刺部位選擇和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可推薦作為腸外營養(yǎng)支持途徑。頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈置管比較有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，但鎖骨下靜脈置管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較兩種置管方式的研究均非隨機(jī)對(duì)照研究。有作者對(duì)已發(fā)表的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究作了薈萃分析，組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著性。臨床上，鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。（三）超聲引導(dǎo)置管超聲或血管造影引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的對(duì)照研究較多，2003年發(fā)表于BMJ結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。2005年的一篇RCT研究則肯定了超聲引導(dǎo)置管的優(yōu)勢。（四）并發(fā)癥及其防治中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大。2005年發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例（85.8%）PICC導(dǎo)管尖端沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)整導(dǎo)管長度。美國FDA于1989年發(fā)布的有關(guān)中心靜脈置管的指南中明確指出：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留置導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈置管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端的位置。感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥之一。近二十年的文獻(xiàn)報(bào)告顯示，置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)行置管與維護(hù)操作，是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。穿刺時(shí)按照中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實(shí)是有效減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。一項(xiàng)比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明，2%洗必泰酊維酮碘有更低的感染發(fā)生率。敷料的作用包括保護(hù)穿刺點(diǎn)、避免污染、固定導(dǎo)管等。目前常用的是聚亞胺酯透明敷料。有觀點(diǎn)認(rèn)為：亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局部微生物增殖的機(jī)會(huì)。但cochranelibrary發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論為：依據(jù)目前的臨床研究，無法判斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計(jì)良好的進(jìn)一步RCT研究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC并發(fā)癥。置管前預(yù)充小劑量肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。但是，在全合一腸外營養(yǎng)液中添加肝素，未能被證實(shí)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效手段，但納入研究數(shù)少，樣本量小。此外，添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，良好的經(jīng)過半年的針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)，PICC的堵塞率由原來的29%下降到8.5%。（五）導(dǎo)管保留時(shí)間烯）置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機(jī)率較低，長期使用有一定優(yōu)勢。三、推薦意見1．經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建4.成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)7．PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對(duì)接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上9.超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高17.不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺19.頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無影響。(A)22.CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時(shí)間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管第一節(jié)術(shù)后糖電解質(zhì)輸液葡萄糖、電解質(zhì)液體，是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別在外科領(lǐng)域是一種重要的基本療法，以維持水電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。隨著手術(shù)的適應(yīng)范圍擴(kuò)大，麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期合理的葡萄糖電解質(zhì)輸液治療管理顯得尤為重要。外科病人術(shù)前及經(jīng)歷復(fù)雜外科手術(shù)后常伴隨體液量的快速變化而需要在對(duì)葡萄糖電解質(zhì)輸液治療進(jìn)行不斷的評(píng)估和修正。評(píng)估水和電解質(zhì)失衡應(yīng)根據(jù)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和外科手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)度謹(jǐn)慎進(jìn)行。分清輕重緩急，最重要的目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和在血流解質(zhì)失衡應(yīng)該逐漸調(diào)整以避免液體過剩，且應(yīng)該個(gè)體化治療。合理的圍手術(shù)期糖電解質(zhì)輸液或營養(yǎng)支持需建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的評(píng)估，減少不必要或不合理營養(yǎng)支持帶來的眾多風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)應(yīng)建立并應(yīng)用合理、安全、簡便的葡萄糖電對(duì)術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療對(duì)患者臨床結(jié)局影響，目前僅有一些小樣本和方法學(xué)質(zhì)量不高的臨4.如果可能，用口服補(bǔ)充途徑。外科手術(shù)后往往需要一段時(shí)間后才能開始經(jīng)口補(bǔ)充術(shù)后患者水、電解質(zhì)失衡和以下風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)：2.使手術(shù)復(fù)雜化的內(nèi)科疾病3.術(shù)前存在的內(nèi)科疾病（如：心、肺、腎相關(guān)疾?。?.老年病人自我平衡能力降低易使他們受水和電解質(zhì)不足或過載的影響2.存在心腦血管疾病病史或曾發(fā)生心腦血管事件4.圍手術(shù)期有較大量的液體丟失補(bǔ)充輸液是補(bǔ)充在治療前所丟失的水電解質(zhì)及因嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等所致異常丟失。水分缺乏量通過體重減少量或必需水分量與攝取水分量之差計(jì)算得到；電解質(zhì)缺乏量根據(jù)一天的排泄量或血漿電解質(zhì)濃度推測。二、證據(jù)國際上多個(gè)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)大多數(shù)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用全腸外營養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。我國首次大規(guī)模多中心住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示目前外科住院患者中部分術(shù)后不需要全腸外營養(yǎng)支持的患者接受了規(guī)范和不規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持。對(duì)營養(yǎng)狀況良好的患者，使用PN可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)大于可能的獲益。術(shù)后7天內(nèi)可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者接受全腸外營養(yǎng)支持（TPN）不能使患者獲益。不必要的能量供給，不但浪費(fèi)衛(wèi)生資源和人力，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，也不符合藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)的決定患者使用糖電解質(zhì)輸液治療還是需要全腸外營養(yǎng)支持（TPN）的一個(gè)關(guān)鍵因素是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確術(shù)后需要腸外營養(yǎng)支持和糖電解質(zhì)輸液治療的指征。2002具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。已被ESPEN和本指南推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工術(shù)后補(bǔ)水（鈉）還是限水（鈉）仍存在爭論，具有循證基礎(chǔ)的術(shù)后糖電解質(zhì)輸液治療策略和術(shù)后體液平衡的管理證據(jù)目前較少，但必須注意的重點(diǎn)是，要避免術(shù)后早期的血容量不足。圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)奶请娊赓|(zhì)輸液治療和選擇合適的輸液方法及品種可減少不必要或不合理營養(yǎng)支持帶來的眾多風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)所應(yīng)用的輸液治療應(yīng)合理、安全、簡便。目前國內(nèi)對(duì)病房治療室配制方式缺陷的了解及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，傳統(tǒng)的病房配制輸液存在很大缺點(diǎn)，如：其成分組成難以合理；配制計(jì)算操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)；已有的一些調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)，病房配液容易帶進(jìn)微粒及微生物污染。因此，如何使常規(guī)輸液變得既合理又簡單易行，術(shù)后患者接受何種液體治療更合理成為圍手術(shù)期患者輸液治療中最為引起關(guān)注的問題之一。產(chǎn)業(yè)化糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品，其成分組成較合理，能減少繁雜的配液操作、可避免反復(fù)配藥等過程中導(dǎo)致的益于合理應(yīng)用衛(wèi)生資源得。三、推薦意見無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后無需給予營養(yǎng)支持治療。2.術(shù)后應(yīng)給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（A）3.糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：水必需量為2000~2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，Cl-為輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要1．人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡便方案Water（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）---2.幾種補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）444免疫應(yīng)答能力受損，手術(shù)耐受能力下降，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不良的病人，并且住圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持可分為三類1）術(shù)前需要營養(yǎng)支持3）術(shù)前開始營養(yǎng)支持，并延續(xù)至手術(shù)后；(3)術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食隨著代謝研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病器組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù)。營養(yǎng)支持目的變化使得圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性增加，更提高了營養(yǎng)支持的難度。目前營養(yǎng)支持的利弊仍有不同意見，支持的作用和效果仍存在許多問題有待研究。不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持會(huì)給病人帶來危害。圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持Klein等分析13項(xiàng)術(shù)前全腸外營養(yǎng)支持的前結(jié)果顯示：術(shù)后TPN支持只對(duì)20%的病人有益。目前有多個(gè)前瞻、隨機(jī)、有對(duì)統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，圍手術(shù)期接受單純糖、電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。對(duì)于這類病人使用腸外營養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。而且Meta－分析也不支持低熱量的腸外營養(yǎng)支持能降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。不合理的營養(yǎng)支持所導(dǎo)致的高糖負(fù)荷加重應(yīng)激后的高血糖，并增加肝脂肪沉積。添加特殊營養(yǎng)素的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝的變化是內(nèi)分泌改變和炎性細(xì)胞因子的共同作用所致。某些特殊的營養(yǎng)素有不同程度調(diào)節(jié)炎癥、代謝和免疫的作用，有助于改善病人營養(yǎng)支持的效果，他們包括谷明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺（Glu）的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，添加合成代謝制劑的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持術(shù)病人圍手術(shù)期使用生長激素能顯著改善氮平衡，減少住院時(shí)間，但血糖升高明顯。另一項(xiàng)多中長激素的使用對(duì)感染率、并發(fā)癥、死亡率、腫瘤復(fù)發(fā)以及臨床結(jié)局的影響，需要盡一步研究來評(píng)目前尚未發(fā)現(xiàn)有腸外營養(yǎng)支持中的微量元素與維生素對(duì)患者臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照研究。上述分析的結(jié)果表明，營養(yǎng)支持的得益率不盡人意，甚至增加了并發(fā)癥。這可能與營養(yǎng)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、支持方案設(shè)計(jì)不合理、應(yīng)用不規(guī)范方面等有關(guān)。臨床上常見有兩方面1）術(shù)前需人給予支持，而需要營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)支持不足。大量的臨床實(shí)踐表明：對(duì)無營養(yǎng)不良或應(yīng)用用和某些生化指標(biāo)的改善，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、和住院時(shí)間都不會(huì)有影響，并使住院費(fèi)用增加。從循證醫(yī)學(xué)的角度來看這種支持是無效的，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看是浪費(fèi)的。顯然有無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是決定哪些病人需要進(jìn)行圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的一個(gè)決定性因素，研究關(guān)注臨床營養(yǎng)支持對(duì)某些疾病結(jié)局的影響有關(guān)。通過對(duì)這些RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，使用營養(yǎng)支持后的良性臨床結(jié)局比例高于沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人。該方法突出的或大于3分作為是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。將RCT按照患者是否達(dá)到營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性更高。NRS2002在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和病人對(duì)營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢，被推薦為住院病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。世界各地的研究表明：住院國內(nèi)首次大規(guī)模多中心住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查顯示：普外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為的39.6%。提示目前外科住院患者中一部分使用單純糖電解質(zhì)輸液已足夠的患者接受了規(guī)范和不術(shù)的病人，術(shù)前不能實(shí)施營養(yǎng)支持者。因此只有正確掌握圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證、營養(yǎng)物質(zhì)供給的量與質(zhì)等，方能有利于氮攝入已能夠滿足機(jī)體需要（熱氮比約為120：1并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素。三、推薦意見2.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨3.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加許多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過程，在創(chuàng)傷后最初階段以代謝減少為特征的“退潮期”細(xì)胞因子、氧自由基、以及其他局部介質(zhì)增加等。危重患者往往無法自主進(jìn)食，機(jī)體組織必需消耗自身能量貯存以滿足能量需要。但不同于饑餓所至的自身消耗，營養(yǎng)支持只能通過減少負(fù)能量--蛋白質(zhì)平衡，起到一定的補(bǔ)償作用，卻無法扭轉(zhuǎn)機(jī)體的分解代謝狀態(tài)。因此，對(duì)于危重病患者，營養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞、酶等代謝所需要能量與營養(yǎng)底物，維有助于調(diào)節(jié)代謝紊亂與免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病（一）臨床營養(yǎng)支持；營養(yǎng)支持開始時(shí)機(jī)對(duì)危重病患者來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡屬于救命治療。而營養(yǎng)支持不是急診治療，必須在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（包括藥物等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。APACHEII>10的住院患者即存在重度營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。危重病患者應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織（Leanbodymass,LBM）的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損和修復(fù)功能與免疫功能顯著下%)。多個(gè)RCT研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，在入住究資料表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為之后的營養(yǎng)支持所糾正。營養(yǎng)支持不足及蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡，將直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生，并與血源性感染相關(guān)，影響ICU患者預(yù)后。因此，連續(xù)5d～7d無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)當(dāng)給予營（二）營養(yǎng)支持途徑（腸外營養(yǎng)支持PN）有關(guān)營養(yǎng)支持的臨床研究顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時(shí)間。危重病患者應(yīng)首先考慮EN，因?yàn)樗稍讷@得PN相似的臨床營養(yǎng)效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面優(yōu)于PN。有關(guān)比較外科危重病患者營養(yǎng)支持方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與META分析結(jié)果證擇EN。應(yīng)該指出，危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者，有回顧性調(diào)查（MICU）不良風(fēng)險(xiǎn)患者接受靜脈營養(yǎng)可能有益。EN不充分并存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者需要PN支持。如果經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法攝入足夠的營養(yǎng)素，應(yīng)考慮加用部分腸外營養(yǎng)。但近來關(guān)于腸外營養(yǎng)的meta分脈營養(yǎng)的有效性尚不確定。比較危重病患者早期經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸營養(yǎng)支持的多項(xiàng)研究表明，經(jīng)胃管飼是一種簡單可行的方法，臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營養(yǎng)支持患者相似，并且胃通道可以比十二指腸更迅速和容易建立，因此胃內(nèi)營養(yǎng)支持是值得首先選擇的營養(yǎng)支持方式。同樣，文獻(xiàn)證據(jù)表明，對(duì)于腸道功能存在的危重患者，經(jīng)胃管飼與經(jīng)空腸管飼對(duì)改善臨床結(jié)局無明顯的差別，但是對(duì)于胃、十二指腸功能障礙患者或具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者可以行空腸喂養(yǎng)，研究顯示經(jīng)胃十二指腸EN可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸EN則無此作用，在這些患者中空腸喂養(yǎng)應(yīng)該在嚴(yán)格的臨床觀察養(yǎng)不能充分進(jìn)食的患者應(yīng)補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)，對(duì)于不能耐受EN的患者認(rèn)為謹(jǐn)慎的給予同樣濃度（熱卡）腸外營養(yǎng)是有效的，但是不能超過患者的營養(yǎng)需要，提供低熱卡營養(yǎng)支持可能有效。此補(bǔ)充外源性能量在危重病的初期給予20~25kcal/kg.d會(huì)伴隨著少量良好的效果，在合成代謝補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)。對(duì)于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的危重病患者，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30~35kcal/kg.d，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。近年來多中心研究證明，切實(shí)可行的營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的患者達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實(shí)施。三、推薦意見1.危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸4.在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在人ICU后24-72小時(shí)開始。(C)7.存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道8.危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持原則（20~25kcal/kg.d在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供一、背景燒傷是一種常見創(chuàng)傷，也是研究創(chuàng)傷應(yīng)激和營養(yǎng)代謝的典型模型，因?yàn)楦鶕?jù)燒傷面積和深度臨床上營養(yǎng)（代謝）支持已成為燒傷治療重要的組成部分，并獲得共識(shí)。除此以外，其他可查及的二級(jí)數(shù)據(jù)均沒有燒傷營養(yǎng)支持的指南。國內(nèi)證據(jù)主要來源于文獻(xiàn)和二、證據(jù)（一）燒傷營養(yǎng)支持的適應(yīng)證、方案和監(jiān)測式估計(jì)最初的能量需求(Ⅱ),但查閱不到該推薦的原始論文。同時(shí)指出Curreri公式(25kcal/kg+較接近REE，有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。而國內(nèi)專家普遍認(rèn)為重度燒傷（根據(jù)按1970年上海全國燒燒傷病人可能有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionrisk應(yīng)該給予營養(yǎng)篩查以確定是否需要正規(guī)的營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)治療計(jì)劃(Ⅱ)。但同樣查閱不到該推薦的原始論文。因?yàn)闊齻麆?chuàng)面在不斷變化之中，應(yīng)該根據(jù)間接測熱法每周1-2次測定病人的熱能需量來決定能量需要量。專家意見一致認(rèn)為接受營養(yǎng)支白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、電解質(zhì)、血尿滲透壓、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板以及尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶。應(yīng)用氮平衡、熱能計(jì)算公式或/及間接測熱法以及參照上述指標(biāo),監(jiān)測熱卡和（二）主要營養(yǎng)素?zé)齻麆?chuàng)面修復(fù)需要蛋白質(zhì)，所以需要含高氮/熱量比的營養(yǎng)液。在嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前，可給關(guān)于特殊營養(yǎng)素，由于谷氨酰胺在嚴(yán)重?zé)齻颊哐獫{中含量明顯下降，應(yīng)用腸內(nèi)腸外途徑均可能的，有利促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并對(duì)死亡率和并發(fā)癥沒有負(fù)面影響。燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)短肽制劑應(yīng)用更有利腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。添加合生元的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（三）營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)和途徑需要營養(yǎng)支持的病人腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)。創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實(shí)用處理指南指出在中等-嚴(yán)重?zé)齻∪?，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該盡可能早開始，燒傷病人在入院后盡可能早用管飼。但是，最近WasiakJ對(duì)燒傷病人是否早期還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)做了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示目前為止尚缺乏足夠證據(jù)明確早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否較延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更為有益。創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實(shí)用處理指南還指出傷后12小時(shí)內(nèi)開始胃內(nèi)管飼成功率高；早期胃管切實(shí)可行，臨床結(jié)局與十二指腸管飼養(yǎng)一樣。但嚴(yán)重2.接受營養(yǎng)支持燒傷病人,應(yīng)定期營養(yǎng)評(píng)3.燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前，可給予蛋白質(zhì)2g/kg.day，靜脈輸注葡萄糖4.而在重度以上燒傷病人在監(jiān)測、控制好血糖水平的條件下傷后1w~2w起應(yīng)用重組人生長激素6.而添加合生元的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（B）8.燒傷早期血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不宜腸內(nèi)營養(yǎng)，但是，可以給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，目的是保9.仍沒有證據(jù)區(qū)分早期腸內(nèi)營養(yǎng)還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。（A）胰腺炎包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的發(fā)病率有上升趨勢。大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性的，需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。二、證據(jù)沒有RCT證據(jù)表明對(duì)輕-中度急性胰腺炎患者進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局。有非隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，接受營養(yǎng)支持和不接受營養(yǎng)支持的輕-中度急性胰腺炎患者其臨床結(jié)局是相似的。輕癥患者一般7d左右就可進(jìn)行腸道再喂養(yǎng)，不需要給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種支持方式對(duì)死亡率無影響。保護(hù)腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能。如果消化道有部分功能，能夠耐受E2005年英國胃腸病學(xué)會(huì)、英國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國胰腺病學(xué)會(huì)和英國上消化道外科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合工作組發(fā)表最新版《急性胰腺炎診療指南》。其中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需要任何營養(yǎng)支持。養(yǎng)指南有關(guān)輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推薦意見有所不同。檢索發(fā)現(xiàn)，目前沒有比較輕癥胰腺炎患者在發(fā)病早期禁食和不禁食兩種療法對(duì)臨床結(jié)局的影響的RCT文獻(xiàn)。生理?xiàng)l件下，攝入混和固體餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鑒于胰腺炎發(fā)病中胰酶生理研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對(duì)胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物進(jìn)入消化道的位置。經(jīng)胃、十二指腸投給的混合食物可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸投此外，無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予，要素型都比標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)更少刺激胰腺分泌。有RCT證據(jù)顯示，在重癥胰腺炎患者，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸給以要素型EN，患者均能很好耐受。反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。出現(xiàn)與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝，導(dǎo)致體重迅速下降，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。PN三、推薦意見3.但對(duì)于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）第六節(jié)短腸綜合征與胃腸道瘺一、背景二、證據(jù)屬于“挽救生命(lifesaving)”治療，不需要RCT評(píng)價(jià)。在早期為短腸綜合征患者應(yīng)提供靜脈補(bǔ)液迄今沒有比較用與不用臨床營養(yǎng)支持對(duì)腸瘺患者作用的RCT研究。前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，PN有益于腸瘺患者的疾病轉(zhuǎn)歸。腸瘺患者最主要的死因是感染。感染和瘺口大量消化液丟失可加重饑餓對(duì)患者的負(fù)面影響。因此，禁食的腸瘺患者應(yīng)在病程的7~14d內(nèi)開始較全面的營三、推薦意見1.急性期腸瘺及短腸綜合征患者（經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達(dá)到營養(yǎng)需要量時(shí)），應(yīng)予腸2.有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營養(yǎng)。（A）。第七節(jié)炎性腸病（IBD）和炎癥所致營養(yǎng)需求增加、以及藥物和營養(yǎng)相互作用等。對(duì)于CD患者而言，特殊營養(yǎng)支持緩解的基本治療、減少手術(shù)切除范圍、圍手術(shù)期間應(yīng)用降低術(shù)后并發(fā)癥、逆轉(zhuǎn)兒童CD患者生長延遲、促進(jìn)腸道瘺管愈合、以及為短腸綜合征患者提供長期營養(yǎng)支持等；對(duì)于UC患者，營養(yǎng)支持的主要作用是緩解病情與避免手術(shù)。二、證據(jù)腸道休息對(duì)于CD無治療作用。前瞻性研究比較了腸道休息聯(lián)合PN支持治療和單純腸內(nèi)營或整蛋白型EN配方的緩解率為60%。眾多比較多營養(yǎng)素膳和要素膳療效的文獻(xiàn)結(jié)果表明，要素為盡管CD活動(dòng)期靜息能量消耗增高，但這些患者的活動(dòng)水平同時(shí)降低，使總的能量消耗接近正使用氨基酸、短肽型配方及整蛋白型配方進(jìn)行管飼，兩者效果并無顯著差別。與普通配方相比，含有Gln的整蛋白配方EN對(duì)疾病活動(dòng)度等臨床指標(biāo)的改善并無顯著差異。僅有無對(duì)照性研究顯示TGF-β2對(duì)CD患者有益已經(jīng)發(fā)表的研究并不支持該種觀點(diǎn)：提高營養(yǎng)水平同時(shí)給予腸道休息CD出現(xiàn)腸道瘺管可以影響營養(yǎng)狀況。水、電解質(zhì)和鋅的缺乏尤為突出。盡管給予腸道休息和PN后，38%的瘺管可以自行閉合，但開始進(jìn)食后瘺管?？蓮?fù)發(fā)。用至激素或手術(shù)使病情緩解后，最初的回顧性分析表明術(shù)前PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥、改善病程和減少切除腸段的范圍，代價(jià)是住院時(shí)間的延長。但是最近的研究表明在術(shù)后并發(fā)癥方面兩者之間沒有區(qū)別。似乎術(shù)前PN應(yīng)限制在嚴(yán)重營養(yǎng)不IBD患者飲食調(diào)整僅適用于存在非梗阻性狹窄的CD食。應(yīng)限制膳食纖維的含量，某些特殊營養(yǎng)成分對(duì)于UC有一定的作用，研究觀察到補(bǔ)充葉酸與驗(yàn)證實(shí)可降低疾病活動(dòng)度和激素需要量。三、推薦意見1.炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護(hù)理計(jì)2.炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)，以幫助患兒正常生長發(fā)育。（A）4.不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)采用EN治療。（7.合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)該嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)支持治療。（B）11.活動(dòng)期克羅恩病患者使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β)與普通配方腸內(nèi)營養(yǎng)相比，對(duì)結(jié)局無顯著影第八節(jié)肝臟疾病與肝移植肝臟疾病一、背景肝臟是全身代謝和營養(yǎng)的中心器官，碳水化合物、蛋白質(zhì)/氨基酸、脂肪的合成和分解主要通功能，大部分內(nèi)源和外源性代謝終末產(chǎn)物需要通過肝臟轉(zhuǎn)化后方以安全的形式排出。肝臟因各種原因受到嚴(yán)重?fù)p害而不能維持正常代謝功能時(shí)，隨之而來的就是各種營養(yǎng)問題，并最ESLD患者有多方面的代謝異常，包括熱量和營養(yǎng)素?cái)z入不足、腸道消化和吸收功能障礙、查發(fā)現(xiàn)，肝功能指標(biāo)基本正常的慢性肝硬化患者，用人體測量指標(biāo)衡量PEM，其發(fā)病率約為20%,而重度失代償患者60％達(dá)到PEM標(biāo)準(zhǔn)。若用更敏感的方法測量或篩查，則營養(yǎng)不良的檢出臟患者機(jī)體組織的受損可能是不平衡的，部分患者即使處于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良或疾病終末期，也仍然可能存在肥胖。美國研究表明，ESLD患者的肥胖癥發(fā)生率約為21％~2對(duì)評(píng)價(jià)肝臟疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用“主觀全面評(píng)定”方法二、證據(jù)（一）肝功能不全時(shí)的能量和營養(yǎng)素需求非隨機(jī)前瞻性研究表明，35～40kcal/kg.d的熱量攝入對(duì)肝功能不全患者的營養(yǎng)狀況是必需（二）支鏈氨基酸不僅是蛋白質(zhì)合成的底物，更在合成代謝中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，其治療性作用在腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中很受關(guān)注。功能衰竭患者更有BCAA的耗竭和芳香族氨基酸含量的升高。這種BCAA/芳香族氨基酸比值的降低被認(rèn)為是肝性腦病的重要機(jī)制。因此，肝臟疾病患者的營養(yǎng)支持方案中，補(bǔ)充BCAA的觀點(diǎn)被廣泛接受。論是BCAA對(duì)改善肝性腦病患者的結(jié)局并無明確療效。但能延緩肝功能不全的發(fā)生，并可延長無癥狀生存時(shí)間。Meta分析報(bào)告，腸外應(yīng)用BCAA對(duì)于促進(jìn)肝性腦病患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)有作用，但該Meta分析所合并的研究之間存在明顯異質(zhì)性。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目標(biāo)是達(dá)到足夠的攝入量，若經(jīng)口服途徑難以達(dá)到，則應(yīng)考慮管飼。存在腹水、凝血功能障礙、門脈高壓的患者，經(jīng)皮胃造瘺置管（PEG）有很高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)評(píng)價(jià)也發(fā)現(xiàn)，雖然PN對(duì)降低肝功能不全患者的膽紅素有作用，但對(duì)于并發(fā)癥和死亡率并無影肝臟移植肝臟移植是治療ESLD的最有效手段。視患者基礎(chǔ)疾病不同，肝臟移植受者術(shù)前營養(yǎng)損害的程度也有不同，但已發(fā)表的臨床調(diào)查表明，營養(yǎng)不良是普遍存在的（6010和隨機(jī)對(duì)照研究均發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)干預(yù)的術(shù)前營養(yǎng)不良將增加患者在肝移植術(shù)后的感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)治療的中心是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在達(dá)到穩(wěn)定后，方可考慮營養(yǎng)支持。我們的檢索僅發(fā)現(xiàn)1994年的一個(gè)小樣本研究（n=24）發(fā)現(xiàn)，肝移植受者能夠耐受經(jīng)鼻空腸給以早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)另一個(gè)小樣本RCT研究(n=50)發(fā)表，研究組患者經(jīng)鼻腸管接受腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)照組不給營養(yǎng)支持，組，術(shù)后感染率也有下降趨勢，然而兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。需要指出的是，該研究有近40%的受試者脫落。因此該研究的證據(jù)級(jí)別僅為2b。2004年的一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（n=30比較了酰胺雙肽＋EN組患者的感染率沒有差異，住院時(shí)間和費(fèi)用則有顯著降低。三、推薦意見5.由于存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在肝臟疾病患者應(yīng)用PEG7.存在肝性腦病，且需要接受腸外營養(yǎng)的患者可考慮經(jīng)靜脈補(bǔ)充BCAA。(C)8.不推薦在沒有肝性腦病或肝功能不全的患者常規(guī)使用靜脈BCAA（D）。應(yīng)該制定營養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)行營養(yǎng)支持(A)。一、背景隨心血管疾病發(fā)病率上升，心功能不全在心臟科和ICU中越來越常見。由于攝入不足、對(duì)營養(yǎng)支持的忽略以及心源性惡病質(zhì)，營養(yǎng)不良在心功能不全患者中并不少見。有研究表明，營養(yǎng)不良對(duì)于心功能不全患者結(jié)局是有影響的，而早期進(jìn)行的代謝和營養(yǎng)支持能促進(jìn)由心臟缺血后發(fā)生心功能不全患者的康復(fù)。通過對(duì)代謝底物的調(diào)節(jié)，心肌的缺血再灌注損傷可以部分被營養(yǎng)支持所二、證據(jù)胰島素－葡萄糖－鉀（極化液）輸注在減少心肌對(duì)游離脂肪酸的攝取、促進(jìn)心肌細(xì)胞ATP合成、降低體外循環(huán)患者的血乳酸水平及改善冠脈功能方面均有作用。但上述在動(dòng)物和人體研究中發(fā)現(xiàn)的有益機(jī)制，卻并未很肯定的與臨床結(jié)局的改善相聯(lián)系。如對(duì)改善心臟術(shù)后患者臨床結(jié)局而言，極化液并未在臨床研究中表現(xiàn)出顯著的作用。到越來越多的關(guān)注。已有大樣本臨床調(diào)查肯定了它對(duì)于預(yù)防心血管病事件和降低冠心病發(fā)生率方酰胺、?；撬岬仍趦?nèi)的代謝調(diào)節(jié)物質(zhì)，也已有研究提示可能對(duì)急性心功能不全有所作用。已有的臨床證據(jù)表明，急性心功能不全患者能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，且連續(xù)緩慢的十二指腸或小腸喂養(yǎng)并不增加靜息能量消耗。對(duì)于多數(shù)患者，可能需要聯(lián)合應(yīng)用腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，以達(dá)到熱量和氮攝入的目標(biāo)。三、推薦意見（A）3.極化液可用于有心功能不全及接受體外4.心血管疾病患者，不常規(guī)推薦使用腸外營養(yǎng)（D）。第十節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)支持一、背景神經(jīng)疾病的營養(yǎng)障礙問題很普遍，意識(shí)障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭、以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均可影響營養(yǎng)代謝功能?？赡苡袪I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionRisk)，也可能引起營養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響結(jié)局(outcome)神經(jīng)疾病患者的治療應(yīng)包括改善營養(yǎng)代謝狀態(tài)，合理實(shí)施營養(yǎng)支持。二、證據(jù)結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，營養(yǎng)不良患者在住院期間更易并發(fā)肺炎或其它部位的感染，以及胃患者早期（7天內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)與延遲（7天后）腸內(nèi)喂養(yǎng)（給予必要的腸外碳水化合物）隨機(jī)對(duì)照養(yǎng)可能減少病死率，但因不良預(yù)后患者比例增加而消費(fèi)金額增加；早期PEG喂養(yǎng)策略未得到支持，因其可能增加結(jié)局不良危險(xiǎn)。因此，該研究所提供的證據(jù)是腦卒中伴吞咽障礙患者盡早（7研究的證據(jù)強(qiáng)度顯然較高。（二）外傷性腦損傷營養(yǎng)支持提供了證據(jù)。兩個(gè)問題均以結(jié)局，如死亡、殘疾（disability）和并發(fā)癥作為臨床終點(diǎn)判定。首先是外傷性腦損傷早期（7天內(nèi)）營養(yǎng)支持還是延遲（7天后）營養(yǎng)支持的分析，結(jié)果71.11。從而提示早期營養(yǎng)支持可提高外傷性腦損傷患者生存率，降低殘疾率。另一是外傷性腦損傷腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)支持的分析，結(jié)果5個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的207名患者腸外營養(yǎng)支持的死亡為0.40~1.19。從而提示，早期腸外營養(yǎng)支持有提高外傷性腦損傷患者生存率，降低殘疾率的趨（三）癡呆年一項(xiàng)Alzheimer病患者營養(yǎng)狀況的前瞻性研究，納入患者479例，應(yīng)用微型營養(yǎng)評(píng)估（Mini結(jié)論是AD早期患者的營養(yǎng)狀況便已受到影響。上述3項(xiàng)研究提供了癡呆患者存在營養(yǎng)不良或營隊(duì)列研究結(jié)果提示，與非管飼喂養(yǎng)相比，管飼喂養(yǎng)一年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低（RR為0.71，95%CI2002年有2項(xiàng)研究提供癡呆患者需加強(qiáng)經(jīng)口營養(yǎng)支持的證據(jù)。一項(xiàng)為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)三、推薦意見2.外傷性腦損傷患者推薦早期（7天內(nèi)）腸外營養(yǎng)支持（A）。3.癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營養(yǎng)支持（C）。4.癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)（B）。5.任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難患者（包括腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)；6.任何原因引起的昏迷患者，短期（1個(gè)月以內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)；長期（超過1個(gè)月）第十一節(jié)糖尿病糖尿病是一組由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝病。全球約有2億人患糖尿病，且呈逐年增加趨勢。糖尿病患者存在葡萄糖、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝異常。在外傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝明顯，重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在治療糖尿病時(shí)應(yīng)重視對(duì)患者提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。糖尿病患者營養(yǎng)治療的主要目的是使其達(dá)到并保持血糖濃度盡可能接近正常，并減少或治療慢性并發(fā)癥。為達(dá)到此目的，臨床上對(duì)于接受營養(yǎng)支持的糖尿病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性。急性疾病時(shí)糖尿病患者營養(yǎng)支持原則與非糖尿病患者無區(qū)別，但應(yīng)考慮患者特有的代謝特點(diǎn)和床旁血糖監(jiān)測問題。疾病或創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)是引起高血糖和胰島素抵抗的原因。急性疾病時(shí)，通常非胰島素依賴的2型糖尿病患者可能需要胰島素治療，而胰島素依賴的1型糖尿病患者可能需要比平時(shí)更多的胰島素。糖尿病患者的營養(yǎng)治療應(yīng)該實(shí)施個(gè)體化方案，同時(shí)要考慮患者飲食習(xí)慣、疾病代謝狀況、預(yù)期治療目標(biāo)。代謝指標(biāo)的相關(guān)檢測（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重和腎功能）對(duì)于個(gè)體化方案的制定以及幫助患者改善預(yù)后有指導(dǎo)意義。二、證據(jù)機(jī)對(duì)照研究表明，在需要管飼喂養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者中，糖尿病是導(dǎo)致死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。2005養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更難控制；營養(yǎng)不良增加了糖尿病患者受壓后褥瘡或潰瘍的發(fā)生且傷口難以愈合；營養(yǎng)不良還可造成全身機(jī)能的下降。使用糖尿病適用型配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于預(yù)防這些并發(fā)癥。一般認(rèn)為糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與非糖尿病患者沒有區(qū)別。由于各種原因不愿或無法進(jìn)食，以及因分解代謝亢進(jìn)而需增加營養(yǎng)素、能量攝入，均會(huì)影響糖尿病患者的營養(yǎng)狀況并對(duì)不利于血糖控制。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)較少引起高血糖反應(yīng)。絕大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化道功能，因此，營養(yǎng)支持途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。糖尿病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療與非糖尿病患者是有差異的。糖尿病患者應(yīng)用普通腸內(nèi)營養(yǎng)制強(qiáng)化胰島素治療（將血糖嚴(yán)格控制在4.4～6.1mmol/l）有助于減少并發(fā)癥和改善臨床結(jié)局。糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)治療時(shí)，血糖的控制尤其重要。糖尿病患者在腸外營養(yǎng)支持時(shí)所引起的高血糖癥需要胰島素治療。減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的高血糖的另一策略是避免能量攝入過量。有隨機(jī)對(duì)照研究血糖水平更低，胰島素使用量明顯減少。三、推薦意見1.糖尿病患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)檢測和營養(yǎng)評(píng)估。糖尿病或應(yīng)激性高血3.在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病腸但要避免過量過快地提供糖類，應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，有條件時(shí)，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩5.給予糖尿病患者營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度及頭頸部腫瘤最常見。營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)常導(dǎo)致術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率、放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高，住院時(shí)間延長且短期內(nèi)再入院增多，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，性腫瘤患者接受營養(yǎng)支持后改善結(jié)局的可能性大于不改善結(jié)局的可能。對(duì)于非終末期惡性腫瘤患者，營養(yǎng)支持的目的是通過糾正或改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，善生活質(zhì)量，延長生存期即改善患者的結(jié)局(outcome)。雖然仍有爭議，但據(jù)歸納設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究報(bào)告，觀察到有營養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者接受合理的營養(yǎng)支持后，期尚無定論，而且還可能以延長痛苦為代價(jià)，因此醫(yī)生需要在考慮臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真評(píng)估營養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)效益比，明確ANH的目的，并掌握ANH適應(yīng)證，盡可能尊重患者的生活和自主權(quán)力，公平合理應(yīng)用有限的資源，讓有限的醫(yī)療資源獲得較大的效益問。（一）惡性腫瘤非終末期患者(預(yù)計(jì)生存期超過3月)至今尚元臨床研究證實(shí)營養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長有影響。對(duì)預(yù)期壽命超過3個(gè)月的患者。如存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)。結(jié)合臨床，即應(yīng)給于營養(yǎng)支持。主要針對(duì)預(yù)計(jì)口服攝入量小于下降者。主要目的是補(bǔ)充實(shí)際攝人與預(yù)計(jì)攝人的差額，以維持或改善營養(yǎng)狀態(tài)。雖然腫瘤患者存在糖耐盤異常和脂質(zhì)氧化增加，故脂類可能是腫瘤患者更好的營養(yǎng)底物，但至今僅有幾項(xiàng)國外研究采用腸外營養(yǎng)比較了吉或不肯脂類的營養(yǎng)配方，且并未顯示結(jié)果存在差異。因此腫瘤患者可采用標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)配方，不需腫瘤專用配方。目前已有超過12項(xiàng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，甲地孕酮能增加晚期腫瘤病人的食欲、進(jìn)食盤.體置，并改善營養(yǎng)指標(biāo)和主觀情緒口時(shí)，因此對(duì)于惡病質(zhì)患者，推薦給予孕激素以剌激食欲，以提腕十二指腸切除術(shù))的腫瘤患者.其圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指征須遵循圍手術(shù)期營養(yǎng)支持總原則。國內(nèi)兩項(xiàng)較大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別對(duì)比了食管癌(537例}及老年賁門癌(220例)術(shù)后早期腸外腸內(nèi)營樣支持的效果。結(jié)果顯示，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)能更加有效地促進(jìn)腸功能恢復(fù)，明顯減少術(shù)后井發(fā)癥。改善患者營養(yǎng)狀況相免疫功能，縮短住院時(shí)間，且費(fèi)用低廉。國內(nèi)有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究探討了低氮低熱盤腸外營養(yǎng)和w-3脂肪股對(duì)胃腸道腫瘤患者術(shù)發(fā)生率降低，且治療費(fèi)用降低，術(shù)后平均住院日也縮短。添加w-3脂肪酸不能直接提高術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但可維持甚至改善患者的免疫狀態(tài)，減低SIRS發(fā)生率.并縮短術(shù)后住院時(shí)間。另有數(shù)項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究探討了谷氨酸膠對(duì)胃腸迫腫瘤術(shù)后免疫功能的影響，但未分析對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥等臨床結(jié)局的影響。2.放化療期間約90%的惡性腫瘤在整個(gè)治療期間簾哥哥進(jìn)行放療和（或）化療，可能發(fā)生影響患者營養(yǎng)攝入和吸收的各種不良反應(yīng)而影響患者營養(yǎng)狀態(tài)。目前已有數(shù)項(xiàng)Ⅱ期或Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照或食管癌放療患者的能量和蛋白質(zhì)攝人，多數(shù)結(jié)果支持積極的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持體重、提高生營養(yǎng)支持與腫瘤化療的關(guān)系涉及兩個(gè)方面，一是營養(yǎng)支持能否減輕化療的不良反應(yīng)，二是營養(yǎng)支持能否增強(qiáng)化療的近期療效或延長生存。至今雖有數(shù)項(xiàng)小樣本臨床研究探討化療期間進(jìn)行營養(yǎng)支持的利弊，包括我國學(xué)者報(bào)道靜脈營養(yǎng)支持可改善晚期直腸癌化療療效，但因?yàn)槠錁颖玖枯^小，患者人群復(fù)雜，接受的化療方案、治造血干細(xì)胞移植是腫瘤治療中最強(qiáng)烈的治療手段之一，關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)在造血干細(xì)胞移植中的研究至今僅有幾項(xiàng)國外小樣本試驗(yàn)，也未顯示腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)不良反應(yīng)、移植物抗宿主病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度及總生存期有任何影響。因此，目前沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)推薦在干細(xì)胞移植期間，機(jī)試驗(yàn)。兩項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，給予谷氨酸膠可以減少住院日，但是由于病情復(fù)雜、意向治療人群難以分析以及缺少出院的客觀標(biāo)準(zhǔn)，最終結(jié)論難以達(dá)成。(二)惡性腫瘤終末期患者(非治愈性，預(yù)計(jì)生存期不足3月)也常常會(huì)使用ANH，甚至臨床營養(yǎng)支持。日本、韓國的回顧性研究顯示：終末期腫瘤患者在死亡前一個(gè)月，仍有較高比例的患者接受管飼、全腸外營養(yǎng)(TPN)和靜脈輸注白蛋白(高達(dá)7%~10%)。但此時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持對(duì)患者己不能獲益。死亡前使用ANH對(duì)生存期也無顯著影響。ANH的風(fēng)險(xiǎn)效益比在許多情況下差異不明顯，目前關(guān)于ANH的決策也缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。許多醫(yī)生在征得患者同意后，考慮提供腸內(nèi)營養(yǎng)可能減少體重丟失。但很多患者沒有治療傾向性，也沒有簽署書而意見，難以確認(rèn)患者自身對(duì)于ANH的意愿，因此對(duì)終末期腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的適應(yīng)證也很難充分判斷。在接近生命終點(diǎn)時(shí)，大部分病人僅需要極少量的食物以及水來減少饑渴感，很少量的水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂，此時(shí)保持營養(yǎng)狀態(tài)已不再重要，過度強(qiáng)化營養(yǎng)支持反而可能加重患者代謝負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，此時(shí)的治療應(yīng)該以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，生活質(zhì)量是營養(yǎng)支持效果評(píng)估中最重要的內(nèi)容，提供營養(yǎng)以及水化時(shí)要評(píng)估其給患者可能帶來的負(fù)面影從倫理學(xué)角度來講，對(duì)于所有放棄ANH的患者，仍要給于姑息支持以改善軀體以及精神癥狀。若患者臨近死亡，不應(yīng)延長其瀕死過程。如出現(xiàn)抉擇困難，可向醫(yī)院倫理委員會(huì)尋求幫助。三、推薦意見（一）惡性腫瘤非終末期患者（預(yù)計(jì)生存期超過3月）2.惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1）已存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已存在營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)，或預(yù)對(duì)于營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的近期內(nèi)體重下降超過5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)主恃指征。3.藥物治療：惡性腫瘤有惡病質(zhì)的患者，給于孕激素可能改善食欲并提高其生活質(zhì)量(A)。但對(duì)頭頸部癌或食管癌患者，在放療或放化療期間，應(yīng)給患者詳細(xì)的飲食咨詢和ONS，以增（二）惡性腫瘤非終末期患者(預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月)腎功能不全患者存在很大的異質(zhì)性。其營養(yǎng)需求差別很大。即使有證據(jù)表明多數(shù)情況下腸內(nèi)kidneyinjury.AKI)中。此外，雖然已經(jīng)出現(xiàn)一些腎病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但只有很少的高質(zhì)盤研究對(duì)患者接受這些制劑后的臨床結(jié)局進(jìn)行了驗(yàn)證。因此，指南的推薦意見多數(shù)基于較低級(jí)別的證據(jù)和專家意見。大多數(shù)慢性腎功能不全（CRF）患者的營養(yǎng)支持研究中，沒有查到直接顯示有關(guān)臨床結(jié)局方面的數(shù)據(jù)。腸內(nèi)營養(yǎng)研究中，也很少有對(duì)不同制劑進(jìn)行比較的。二、證據(jù)在腎功能不全患者中，有急性腎損傷和合并其他危重疾病者需要接受營養(yǎng)支持的最主要群體。謝變化的多器官衰竭的一部分。針對(duì)AKI患者的營養(yǎng)計(jì)劃必須既考慮與急性腎損傷、原發(fā)疾病進(jìn)程及其相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)的特殊代謝紊亂。還要考慮由于腎臟替代療法(RenalReplacement個(gè)研究中，住院時(shí)間和死亡率在營養(yǎng)不良的患者中有所增加。營養(yǎng)不良已成為獨(dú)立于并發(fā)癥及合并疾病的一個(gè)院內(nèi)死亡率的相關(guān)因素。碳水化合物和類脂化合物代甜的特殊改變。糖代謝方面，患者常出現(xiàn)胰島素抵抗，并可能與有AKI的危重患者死亡率有關(guān)。高甘油三酸酯癥是脂代謝異常的主要表現(xiàn)；(腸內(nèi)或腸外)外源性脂肪在脂質(zhì)運(yùn)輸后的清除因而減少。其他代謝異常還包括：抗氧化劑的損耗、促炎性因子激活及免疫功能降低。水溶性維生素的平低，并且有抗氧化系統(tǒng)的極度衰退?；颊哌x擇的治療形式。由于它們的持續(xù)狀態(tài)和高過濾速度，這些治療可能會(huì)對(duì)電解質(zhì)和營養(yǎng)素平衡造成不良影響，如：水溶性小分子量物質(zhì)(Carn?tine等)的顯著丟失，也包括宏量營養(yǎng)物質(zhì)〈如丟失雖可達(dá)10g/d(取決于治療的形式和使用的膜材料)。像維生素這樣的水溶性物質(zhì)也會(huì)大量丟大量使用乳酸鹽作為置換液，或是使用檸檬酸鹽作為抗凝劑，可導(dǎo)致高乳酸血癥或代謝性堿較早期的臨床研究中，給以必需氨基酸和葡萄糖的腸外營養(yǎng)支持似乎改善了AKI患者的生存管飼腸內(nèi)營養(yǎng)與ICU患者結(jié)局的改善有關(guān)。但尚無研究證實(shí)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(oralnutr?tional(二)慢性腎功能不全(chronicrenalfailure.CRF)對(duì)于慢性腎臟病腎功能中重度受損(GFR<25ml/min)患者，需要限制膳食中的蛋白質(zhì)攝入，未接受透析的患者，其膳食蛋白質(zhì)攝入最應(yīng)控制在0.55-0.6g/kg?d。在進(jìn)行血液透析時(shí)，氨基酸丟失鹽可達(dá)到10-12g/次，而腹膜透析導(dǎo)致的丟失量更大。因此，血透患者的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到1.2g/kg?d，而接受持續(xù)性腹膜透析(CAPO)的患者，其蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到1.2~1.3g/kg?d。?預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，改善患者的結(jié)局?糾正尿毒癥的代謝紊亂?電解質(zhì)失調(diào)的預(yù)防(例如高伺血癥)?通過限制蛋白質(zhì)或磷酸鹽減弱緩疾病(CRF)進(jìn)程?保護(hù)腸黏膜的完整性和功能三、推薦意見1.腎功能不全患者常存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。劃。(A)4.透析治療可能導(dǎo)致微量營養(yǎng)素(包括Carnitine)的丟失增加，需要加以補(bǔ)充，但需避免過滿足其對(duì)電解質(zhì)的需求。但仍需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別評(píng)估，以使治療個(gè)體化。在腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)開始后應(yīng)密切檢測血電解質(zhì)變化。(D)6.AKI患者的蛋白質(zhì)(包