急性胰腺炎診治進(jìn)

急性胰腺炎診治進(jìn)展洪紹昆治療觀念的變遷1889年,Fitz最早系統(tǒng)地描述了SAP,通過(guò)對(duì)53例病人的總結(jié),他認(rèn)為:“在該病的早期進(jìn)行手術(shù)十分有害”,但隨后14年的臨床觀察和實(shí)踐,他毅然推翻了過(guò)去的觀點(diǎn),并提出:“正像大多數(shù)腹部手術(shù)能緩解急性癥狀一樣,早期手術(shù)治療對(duì)SAP病人更有益”,當(dāng)時(shí)這一觀點(diǎn)得到普遍的認(rèn)同。然而,隨著不斷的臨床實(shí)踐,人們發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)并沒有降低死亡率。在1938年德國(guó)外科大會(huì)上,以Nordmann的總結(jié)報(bào)告為標(biāo)志,SAP開始了走向全面保守治療。在隨后30年間,發(fā)現(xiàn)許多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭。20世紀(jì)60年代至80年代,外科手術(shù)在SAP中的作用得到重新確立,手術(shù)治療變得積極,手術(shù)的方式也由單純的清創(chuàng)引流發(fā)展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除,這一階段的死亡率由以往的80-90%降至40%~50%。20世紀(jì)90年代后,隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步,休克和早期器官功能障礙不再是SAP死亡的主要原因,SAP的治療觀念又一次轉(zhuǎn)變,即:在SAP的早期,采取以臟器功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療,無(wú)菌性壞死盡量非手術(shù)治療,出現(xiàn)壞死感染后采用外科治療。國(guó)際上和國(guó)內(nèi)都基于這一治療觀念制定了新的治療規(guī)范,明確規(guī)定了手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī),總體死亡率也下降到了20%左右,取得很大的成績(jī)。國(guó)內(nèi)發(fā)展過(guò)程１９８４年的全國(guó)胰腺外科會(huì)議，開始關(guān)注重癥急性胰腺炎的規(guī)范化診斷和治療。１９９２年第四屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組提出了《重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》１９９６年在貴陽(yáng)舉行的第六屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，結(jié)合亞特蘭大分類和我國(guó)的具體經(jīng)驗(yàn)，提出了第二次方案。１９９８年，胰腺外科學(xué)組擬訂《重癥急性胰腺炎診療規(guī)范初稿》2000年在杭州召開的第八屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上制定了《重癥急性胰腺炎的診療草案》。２００４年、２００６年又對(duì)診療草案作了進(jìn)一步的修訂和補(bǔ)充，２００６年補(bǔ)充了暴發(fā)性重癥急性胰腺炎、腹腔間隔室綜合征的定義和處理原則。提高了我國(guó)重癥急性胰腺炎的治療水平。使重癥急性胰腺炎的外科治療由上世紀(jì)的“個(gè)體化治療”逐步過(guò)渡到目前的“綜合治療體系”。兩個(gè)指南中國(guó)急性胰腺炎診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組

于2003年12月13日在上海召開的全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上通過(guò)。2004重癥急性胰腺炎診治指南（張圣道執(zhí)筆）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組

中國(guó)急性胰腺炎診治指南

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5％-10％。一、術(shù)語(yǔ)和定義根據(jù)國(guó)際AP專題研討會(huì)制定的AP分級(jí)和分類系統(tǒng)(1992年，美國(guó)亞特蘭大)和世界胃腸病大會(huì)頒布的AP處理指南(2002年，泰國(guó)曼谷),結(jié)合我國(guó)具體情況,規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語(yǔ)和定義，旨在對(duì)臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞（一）臨床使用術(shù)語(yǔ)

1.AP：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者。可有或無(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

2.輕癥AP(MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、c級(jí)。

3.重癥AP(SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。（二）其他術(shù)語(yǔ)

1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。

2.胰腺壞死：增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。

3.假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。

4.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

4.建議：(1)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：暴發(fā)性胰腺炎(fullnillatepancreafitis)，或早期重癥AP。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min）、凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%（或）部分凝血活酶時(shí)間>45s]、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/L、剩余堿≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余堿≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(3)臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP(膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征)，AP(膽源性、輕型)。(4)AP臨床分級(jí)診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)，臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。

二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，酒精，高脂血癥。

2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

3.經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查1．詳細(xì)詢問(wèn)病史：包括家族史，既住病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。

2．基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。

3．深入檢查：病毒測(cè)定，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物測(cè)定(癌胚抗原、CAl9-9)測(cè)定；CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))，胰腺外分泌功能檢測(cè)等。

四、AP診斷流程

(一)AP臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

除此之外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

(二)輔助檢查

1.血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

2.血清標(biāo)志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白(cRP)，發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。

3.影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。c級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除c級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺

和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-c級(jí)：臨床上為MAP；D-E級(jí)：臨床上為SAP。

4．建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其他疾病，可以診斷本病。(2)臨床上不再應(yīng)用“中度AP”，或“重癥AP傾向”。(3)臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過(guò)28kg／m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液：72h后CRP>150mg／L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。

五、AP的處理原則

1．發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

2.補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

3.鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654—2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)赟AP治療中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張?jiān)赟AP時(shí)使用。蛋白酶抑制劑主張?jiān)缙?、足量?yīng)用。

5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。

圖2

急性胰腺炎臨床處理流程圖

6.抗生素應(yīng)用：對(duì)于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP，或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

7.營(yíng)養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。

8.免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用：對(duì)于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強(qiáng)制劑。

9.預(yù)防和治療腸道衰竭：對(duì)于SAP患者應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

10.中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴帲缟簏S，和復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。

11.AP(膽源型)的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP(膽源型)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。

12.并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲潑尼龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，苦假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

13.手術(shù)治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。對(duì)于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。幾個(gè)治療方面的進(jìn)展一、抗生素的應(yīng)用（一）、對(duì)輕型非膽源性急性胰腺炎患者不主張常規(guī)使用抗生素目前已成共識(shí)，而對(duì)于SAP患者多數(shù)學(xué)者主張常規(guī)使用抗生素。（二）、SAP的抗生素使用原則：1、抗菌譜應(yīng)以革蘭氏陰性和厭氧菌為主，能有效抑制胰腺感染的常見致病菌。2、脂溶性強(qiáng)，能通過(guò)血胰屏障，在局部達(dá)到有效治療濃度。（三）、合理選擇有效抗生素：碳青霉烯類、喹諾酮類、第3代頭孢菌素類、甲硝唑或替硝唑。（四）、目前認(rèn)為降階梯治療是SAP最適宜的抗生素治療策略，對(duì)SAP并發(fā)感染的初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌譜應(yīng)包括格蘭陰性和格蘭陽(yáng)性的需氧菌和厭氧菌。（五）、首選方案：碳青霉烯類或喹諾酮類+甲（替）硝唑。次選方案：第3代頭孢菌素類+甲（替）硝唑。（六）、給藥方式：1、靜脈滴注抗生素（最常用）。2、持續(xù)性動(dòng)脈灌注：提高療效，避免全身不良反應(yīng)，降低死亡率。3、腹腔灌洗引流。4、選擇性消化道去污劑（SDD）的應(yīng)用，通過(guò)腸道內(nèi)使用抗生素降低胰腺繼發(fā)感染的發(fā)生，常用方案（PTA）：多粘菌素+兩性霉素+妥布霉素，缺乏大量隨機(jī)對(duì)照，不推薦常規(guī)應(yīng)用。（七）、應(yīng)用時(shí)限：經(jīng)驗(yàn)性治療1周，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2周內(nèi)是安全的，如超過(guò)2周可能出現(xiàn)菌群失調(diào)和真菌感染。（八）、真菌感染問(wèn)題：診斷的證據(jù)包括臨床癥狀（1、意識(shí)改變排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病及水電解質(zhì)紊亂。2、與胰腺病變不相關(guān)的出血，并排除凝血功能障礙。3、廣譜抗生素?zé)o效的高熱排除耐藥條件致病菌。）及細(xì)菌學(xué)證據(jù)（血真菌培養(yǎng)及咽喉、痰、尿、膽汁、創(chuàng)口等處膿液圖片找真菌或真菌培養(yǎng)）。不主張預(yù)防性應(yīng)用，但對(duì)疑為真菌感染、可能為真菌感染、或確診真菌感染應(yīng)抗真菌治療。首選氟康唑，如無(wú)效選用兩性霉素B，毛霉菌感染選用兩性霉素B。二、營(yíng)養(yǎng)支持三大營(yíng)養(yǎng)支持模式：一、TPN：費(fèi)用貴，易導(dǎo)致代謝紊亂，腸粘膜萎縮，腸屏障破壞，細(xì)菌移位，增加感染機(jī)率。二、TPN→PN+EN→EN:臨床普遍應(yīng)用。三、早期EN（自Treitz韌帶遠(yuǎn)端30cm給）：術(shù)后3-5天或保守治療入院后3-5天即可應(yīng)用：安全，節(jié)省費(fèi)用，避免腸道屏障破壞，減少細(xì)菌移位及感染發(fā)生。四、有報(bào)告特殊營(yíng)養(yǎng)劑有改善預(yù)后作用：谷氨酰胺、精氨酸、魚油等。早期EN注意點(diǎn)

①血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,確保沒有腹內(nèi)高壓;②胃腸功能已恢復(fù),確保沒有腸梗阻,當(dāng)腸道功能有障礙時(shí),可先使用藥物(如大黃等),促進(jìn)腸道功能恢復(fù)后再應(yīng)用EN;③營(yíng)養(yǎng)管放在近端空腸Treitz韌帶30cm以下;④防止?fàn)I養(yǎng)管在腸道內(nèi)移位,誘發(fā)胰腺炎復(fù)發(fā)或加重;⑤營(yíng)養(yǎng)素的濃度應(yīng)由低向高逐漸增加,量由小到大漸增;⑥實(shí)施EN當(dāng)天,先給予1000~1500mL糖鹽水或等滲鹽水,以給腸道一個(gè)適應(yīng)過(guò)程,第2天予以營(yíng)養(yǎng)素500mL+等滲鹽水500mL,此后逐漸調(diào)整為營(yíng)養(yǎng)素1000~1500mL,同時(shí)可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管輸注米湯、菜湯和牛奶等;⑦輸注速度循序漸進(jìn)。如果腹痛腹脹癥狀加重及時(shí)停止;⑧若出現(xiàn)腹痛或淀粉酶增高應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為TPN;⑨注意營(yíng)養(yǎng)液、滴注容器及管道的清潔,不被污染。三、手術(shù)治療的共識(shí)及爭(zhēng)論明確的手術(shù)指征：1、胰腺壞死合并感染（多主張3-4周后）。2、伴發(fā)膽道梗阻或膽管炎的SAP（現(xiàn)多主張ERCP+EST+ENBD）。3、胰腺假性囊腫>6cm，3個(gè)月以上。作內(nèi)引流。4、腸瘺、膽瘺、胰瘺不能自愈者。爭(zhēng)論點(diǎn)：1、急性爆發(fā)型胰腺炎:不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù),僅僅當(dāng)明確導(dǎo)致病情加重的因素:如腹腔高壓、膽道梗阻合并膽管炎、胰周出血等因素沒有去除的情況下,才考慮有針對(duì)性地手術(shù)去除這些加重病情的因素2、合并腹內(nèi)高壓（ACS）：分析腹內(nèi)高壓原因并作相應(yīng)處理：如腹腔穿刺引流或利尿血濾治療。在非手術(shù)治療過(guò)程中,除監(jiān)測(cè)腹腔壓力外,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)呼吸參數(shù),只要生命體征和臟器功能沒有繼續(xù)惡化,就可以繼續(xù)保守治療,如果生命體征和臟器功能繼續(xù)惡化,則應(yīng)該果斷手術(shù)減壓。3、重癥膽源性胰腺炎是否需急診手術(shù)：認(rèn)為只有伴有阻塞性黃疸或膽道感染的膽源性胰腺炎病人才應(yīng)ERCP和EST,對(duì)嚴(yán)重膽源性胰腺炎病人什么情況下應(yīng)用ERCP和EST仍不能確定,但公認(rèn)在阻塞性黃疸和急性膽管炎時(shí)應(yīng)用ERCP和EST。四、中藥在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用大黃

①維持腸道菌群平衡,并使紊亂的菌群恢復(fù)正常;②保護(hù)細(xì)胞間緊密聯(lián)結(jié),維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性,保護(hù)黏膜屏障;③促進(jìn)腸黏膜杯狀細(xì)胞大量增生,杯狀細(xì)胞能分泌大量黏液,形成黏膜與腸腔之間的黏液層,阻止腸腔內(nèi)毒素與上能上能下細(xì)胞接觸而損傷上皮,同時(shí)抑制腸菌繁殖,加固黏膜屏障;④降低內(nèi)毒素所致胃腸道微血管的通透性,減輕腸壁水腫,保護(hù)黏膜屏障,降低黏膜通透性,促進(jìn)膽汁排泄,抑制腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素的吸收;⑤通過(guò)改善微循環(huán),影響炎性遞質(zhì)的釋放及效應(yīng)擴(kuò)增,清除氧自由基,促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生等機(jī)制保護(hù)黏膜屏障,限制細(xì)菌和內(nèi)毒素移位;⑥提高內(nèi)毒素性休克大鼠腸跨膜電位和胃腸道平滑肌的興奮性,保護(hù)腸黏膜的完整性,防止和修復(fù)黏膜損傷;⑦提高危重病患者對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性,拮抗炎癥反應(yīng);⑧使局部血管收縮及通透性降低,增加血小板,縮短出血時(shí)間,有直接止血作用,同時(shí)抑制胃蛋白酶,有利于胃黏膜屏障的重建和控制出血；⑨抑制胰酶活性,松弛Oddi括約肌,因而通暢胰膽管,減輕炎性反應(yīng);⑩明顯降低缺血再灌注促進(jìn)腸黏膜增生和修復(fù),預(yù)防腸黏膜出血、水腫和潰瘍形成。芒硝內(nèi)服有潤(rùn)燥軟堅(jiān),瀉熱通便之功效;外用可清熱解毒,破血行血,散結(jié)消腫。大黃和芒硝連用能更好的減輕腸道及胰腺水腫，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減輕內(nèi)毒素血癥，維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位及感染，改善腸道血供。此外還有大承氣湯、清胰湯、三七、大柴胡湯、銀杏葉、丹參等。謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用105預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用106需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用112術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用114ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好116六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－