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煙草許可證申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人介紹1.申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人姓名：張三性別：男出生日期：1990年1月1日身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話子郵箱：zhangsan@2.申請(qǐng)人工作單位單位名稱：山東省煙草專賣局單位地址：山東省濟(jì)南市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)單位電話：0531-XXXXXXX二、申請(qǐng)人負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況1.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所基本情況名稱：上海煙草專賣店地址：上海市浦東新區(qū)XXX路XXX號(hào)面積：100平方米2.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)有證照零售許可證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXX三、申請(qǐng)煙草銷售許可證1.申請(qǐng)銷售品種國(guó)產(chǎn)卷煙進(jìn)口卷煙雪茄煙煙絲、煙葉2.申請(qǐng)銷售數(shù)量國(guó)產(chǎn)卷煙：每種品牌300包進(jìn)口卷煙：每種品牌150包雪茄煙：每種品牌50支煙絲、煙葉：100公斤3.申請(qǐng)銷售時(shí)間全年四、申明與保證本人鄭重聲明和保證：本申請(qǐng)所提供的材料和信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不存在任何虛假記載或者隱瞞情況。本人承諾自愿申請(qǐng)煙草銷售許可證。本人保證遵守國(guó)家煙草專賣法律法規(guī)，自覺(jué)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家煙草專賣政策，嚴(yán)格遵守?zé)煵莨芾砀黜?xiàng)規(guī)定、禁令和紀(jì)律，忠誠(chéng)守信、誠(chéng)實(shí)守法，維護(hù)國(guó)家煙草專賣權(quán)益和公共利益。如本人涉嫌卷煙銷售違法行為，保證積極配合相關(guān)部門的調(diào)查。五、申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)人簽名：________________

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