病理產(chǎn)科護理-胎兒附屬物異常的護理（產(chǎn)科護理課件）

羊水過少目錄01概述02護理評估03主要護理問題04護理措施05健康教育一、概述概述妊娠8周5～10ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,

妊娠晚期（38周）約1000ml此后羊水量漸少妊娠足月約800ml羊水量概述羊水來源與吸收羊水來源妊娠早期：母體血清的透析液妊娠中期：胎兒尿液妊娠晚期：胎兒肺參與羊水生成羊水吸收胎膜：占50%臍帶：40～50ml/h胎兒吞咽功能500～700ml/24h胎兒皮膚羊水產(chǎn)生和吸收失衡

羊水量異常概述妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少發(fā)生率為0.4%～4.0%嚴重威脅圍產(chǎn)兒預(yù)后定義概述病因胎兒畸形胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主胎盤功能減退過強妊娠、胎兒生長受限、胎盤退行性變羊膜病變羊膜通透性改變、炎癥、宮內(nèi)感染、胎膜破裂母體因素妊娠期高血壓疾病、孕婦脫水、血容量不足、藥物二、護理評估護理評估健康史明確有無導(dǎo)致羊水過少的病史身體評估癥狀臨床癥狀多不典型胎動時感腹痛，胎盤功能減退時胎動減少體征宮高腹圍小于孕周，有子宮緊裹胎兒感子宮敏感，易引發(fā)宮縮臨產(chǎn)后陣痛明顯，宮縮多不協(xié)調(diào)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部人工破膜時羊水流出量極少護理評估對母兒的影響對孕婦的影響手術(shù)分娩率和引產(chǎn)率增加對胎兒的影響圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率明顯增高胎兒畸形、肢體短缺胎兒肌肉骨骼畸形，如斜頸、曲背、手足畸形等先天性無腎所致的羊水過少可引起Potter綜合征護理評估輔助檢查B超檢查，最重要AFV≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴重羊水過少AFI≤5cm為羊水過少有無胎兒生長受限、胎兒畸形等電子胎心監(jiān)護胎盤儲備功能減低，無應(yīng)激試驗（NST）呈無反應(yīng)型分娩時宮縮致臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速胎兒染色體檢查護理評估診斷與治療要點診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)、宮高、腹圍等治療要點根據(jù)胎兒是否畸形、孕周及羊水量多少而定終止妊娠：適用于妊娠已足月、或胎兒可以宮外存活者剖宮產(chǎn)：合并胎盤功能不良、胎兒窘迫，或破膜時羊水少且胎糞嚴重污染者，估計短時間不能結(jié)束分娩者；陰道試產(chǎn)：胎兒貯備功能尚好，無明顯宮內(nèi)缺氧，人工破膜羊水清亮者。陰道試產(chǎn)過程中需密切觀察產(chǎn)程進展，連續(xù)監(jiān)測胎心變化。期待療法：適用于妊娠未足月，胎肺不成熟者，羊膜腔灌注液體法。三、主要護理問題主要護理問題有胎兒受傷的危險與早產(chǎn)等有關(guān)焦慮舒適度改變四、護理措施護理措施一般護理教會孕婦胎動計數(shù)方法和技巧左側(cè)臥位鼓勵孕婦積極參與治療和護理病情監(jiān)測B超監(jiān)測羊水量；監(jiān)測胎盤功能、胎動、胎心和產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；觀察孕婦生命體征，定期測宮高、腹圍和體重。護理措施配合治療如合并過期妊娠、胎兒生長受限或胎兒窘迫等需及時終止妊娠者，做好陰道試產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的準備；行羊膜腔灌注治療，注意嚴格無菌操作，給予抗生素預(yù)防感染，同時應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。健康教育出院后健康指導(dǎo)定期行產(chǎn)前檢查；胎兒畸形產(chǎn)婦引產(chǎn)后6個月方可再次妊娠，并于孕前行遺傳咨詢，孕后產(chǎn)前檢查，加強監(jiān)護。胎盤早剝護理目錄01概述02護理評估03主要護理問題04護理措施05健康教育一、概述概述定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離。是妊娠晚期出血的主要原因之一，威脅母兒安全原因血管性病變?nèi)焉锔哐獕杭膊?、慢性高血壓、腎炎機械性因素外傷、臍帶過短宮腔內(nèi)壓力驟然改變羊水過多放羊水、雙胞胎第一胎娩出太快子宮靜脈壓突然升高護理評估病理變化護理評估分類顯性剝離、隱性剝離、混合性剝離護理評估分級（Page分級標準）分級標準0級分娩后后顧性產(chǎn)后診斷Ⅰ級外出血，子宮軟，無胎兒窘迫Ⅱ級胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)Ⅲ級產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌漫性血管內(nèi)凝血二、護理評估護理評估健康史孕婦有無血管性疾病史、外傷史等身體評估癥狀輕型外出血為主，胎盤剝離面積小于1/3陰道流血，量較多伴輕度腹痛或腹痛不明顯重型內(nèi)出血為主，胎盤剝離面積大于1/3持續(xù)性腹痛，嚴重時休克可無或少量陰道流血護理評估身體評估體征輕型貧血體征不明顯子宮軟，與孕周相符，壓痛不明顯胎心音正常，胎位清楚重型貧血與外出血不成正比子宮硬如板狀，壓痛明顯，子宮大于孕周胎位不清，胎心音異常甚至消失護理評估對母兒的影響剖腹產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率升高胎兒窘迫、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍生兒死亡率升高并發(fā)癥DIC產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)窘迫護理評估輔助檢查B超檢查—首選檢查胎盤與宮壁之間有液性暗區(qū)產(chǎn)科檢查子宮松弛度與宮底高度實驗室檢查貧血程度、凝血功能及腎功能檢查胎心監(jiān)護護理評估診斷與治療要點診斷要點根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查等治療要點原則：糾正休克、及時終止妊娠、防止并發(fā)癥三、主要護理問題主要護理問題恐懼擔(dān)心自身及胎兒生命安危有關(guān)潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中，失血性休克，DIC有胎兒受傷的危險與胎盤剝離，胎盤血供急劇減少有關(guān)四、護理措施護理措施糾正休克去枕平臥，開放靜脈，積極補充血容量和凝血物質(zhì)嚴密監(jiān)測病情變化及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥終止妊娠做好分娩或剖腹產(chǎn)術(shù)前準備預(yù)防產(chǎn)后出血分娩后及時給予縮宮素并按摩子宮，必要時作切除子宮的術(shù)前準備產(chǎn)褥期護理加強營養(yǎng)，糾正貧血，及時更換消毒會陰墊，保持外陰清潔，防止感染做好新生兒搶救準備心理護理五、健康教育健康教育做好孕期保健孕期活動注意安全，防止碰撞、跌倒等外傷保持外陰清潔，防止感染休息多保存左側(cè)臥位，避免長時間仰臥位胎盤植入01概述02護理評估03主要護理問題04護理措施05健康教育目錄概述胎盤植入（placentaaccreta）指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，發(fā)生于孕早期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡定義概述子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后；目前認為人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤植入的重要原因。病因概述按照胎盤侵入肌層的深度可以分為三個等級：侵入——絨毛膜種植不僅局限在蛻膜層，而且達到子宮肌層(占80%)；植入——絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透——絨毛膜侵入延伸至(或穿過)漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)。分級護理評估身體評估胎盤植入在產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室指標；胎兒娩出后的臨床表現(xiàn)為：胎盤娩出不完整、母體面粗糙，或胎兒娩出后超過30分鐘，胎盤不能自行從子宮壁分離娩出，需用手剝離；三程延長，或部分胎盤殘留，可造成產(chǎn)后出血、感染。(胎兒娩出后，胎盤持續(xù)不下者，伴有或不伴有陰道出血。)護理評估輔助檢查B超檢查：胎盤與子宮附著面無清晰的界線；有異常的血流進入子宮肌層。彩超顯示胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”；磁共振成像（MRI）：對于了解胎盤植入程度，是否侵犯臨近臟器有一定的價值；內(nèi)鏡檢查：對可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結(jié)腸檢查。護理評估胎盤植入的診斷往往是產(chǎn)后胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現(xiàn)產(chǎn)前彩超診斷胎盤植入也是一個重要方法。彩超顯示“胎盤漩渦”近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。診斷要點護理評估如果沒有大出血，胎盤留在原位，可用MTX(50mg隔日靜推)；β-HCG水平無法測出，彩色多普勒超聲未見胎盤血流時，可行人工剝離或刮宮術(shù)將殘留胎盤清出；子宮切除術(shù)，適用于已生育婦女；其他方法治療要點護理問題有大出血的危險與胎盤植入影響子宮收縮有關(guān)；有感染的危險與胎盤組織殘留、留置尿管有關(guān)；潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成與血液呈高凝狀態(tài)、術(shù)后活動減少有關(guān)。護理措施產(chǎn)婦焦慮和情緒的不穩(wěn)定，要及時了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，進行針對性心理疏導(dǎo)，及時反饋治療效果，增強其治療信心。擔(dān)心MTX是抗癌藥物對身體有不良影響。護士應(yīng)耐心仔細地向病人說明治療目的，介紹藥物的作用、副反應(yīng)，消除其緊張、恐懼心理并積極配合治療。心理護理護理措施嚴密觀察陰道流血情況，觀察陰道流出血液是否凝固及有無皮膚紫癜。藥物保守治療期間隨時做好宮腔紗條填塞和子宮切除的準備。觀察有無彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，及時抽取血標本，監(jiān)測出血、凝血時間。陰道流血的觀察及護理護理措施MTX嚴重不良反應(yīng)為骨髓抑制和出血性膀胱炎；指導(dǎo)產(chǎn)婦每天飲水>3000mL，以免發(fā)生出血性膀胱炎，治療后第3天、第6天分別查血常規(guī)；MTX治療期間做好口腔護理，每天觀察口腔黏膜的完整性并在進食后用生理鹽水含漱，及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑，化療藥物用量要精確，現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥護理護理措施產(chǎn)后臥床休息，協(xié)助產(chǎn)婦做好各項生活護理；保持會陰清潔干燥每次大小便后用溫開水清洗，及時更換、消毒會陰墊。用0.5%碘伏消毒會陰每天2次，防止泌尿、生殖道感染；與營養(yǎng)師聯(lián)系，根據(jù)病人的情況制定飲食計劃，鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、多纖維素、富含鐵鋅等礦物質(zhì)的食物；嚴密觀察體溫的變化，注意惡露的量、顏色及有無異味，陰道有肉樣組織排出，遵醫(yī)囑合理使用抗生素?；A(chǔ)護理護理措施產(chǎn)后6個月，每周復(fù)查超聲、血HCG、血常規(guī)；臨床檢查:C反應(yīng)蛋白、陰道分泌物檢查，以指導(dǎo)臨床選擇抗生素治療。產(chǎn)后隨訪健康教育認真做好健康教育，針對病人的理解能力，存在的缺陷，制訂教育計劃，提高病人的從醫(yī)性。對有高危因素的產(chǎn)婦，尤其是有剖宮產(chǎn)史或合并前置胎盤的孕婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的；疾病預(yù)防：預(yù)防胎盤植入的發(fā)生是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要措施。做好計劃生育宣傳，指導(dǎo)避孕；嚴格控制剖腹產(chǎn)率，切實加強對高危妊娠的管理，加強圍產(chǎn)期保健，提高胎盤植入的預(yù)防、診斷和治療水平，降低發(fā)生率。臍帶異常01臍帶纏繞02臍帶打結(jié)03臍帶扭轉(zhuǎn)04臍帶發(fā)育異常05臍帶附著異常目錄概述臍帶纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、附著異常等均可能帶來胎兒窘迫的風(fēng)險。臍帶過短可引起胎兒窘迫、胎盤早剝。臍帶過長容易纏繞、打結(jié)和脫垂。一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)迅速改變體位后盡快終止妊娠。臍帶異常臍帶異常類型臍帶纏繞臍帶打結(jié)臍帶扭轉(zhuǎn)臍帶發(fā)育異常臍帶附著異常臍帶纏繞概述臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關(guān)。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長短有關(guān)。臍帶纏繞護理評估胎先露部下降受阻胎心監(jiān)護出現(xiàn)變異減速胎兒窘迫、死亡B型超聲檢查見臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡彩色多普勒超聲在胎兒頸部發(fā)現(xiàn)臍帶血流信號產(chǎn)前超聲為臍帶纏繞，分娩過程中應(yīng)加強監(jiān)護一旦出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)及時處理。臍帶繞頸2周臍帶纏繞的彩超剖宮見臍帶纏繞纏繞致嬰兒面部斷裂臍帶打結(jié)指因臍血管較臍帶長，血管卷曲似結(jié)，或因臍靜脈較臍動脈長，血管彎曲似結(jié)通常對胎兒無大危害。定義臍帶打結(jié)多先為臍帶纏繞胎體，后因胎兒穿過臍帶套環(huán)而成真結(jié);拉緊后胎兒血循環(huán)受阻可致胎死宮內(nèi);多數(shù)在分娩后確診。概述臍帶真結(jié)臍帶真結(jié)B超臍帶扭轉(zhuǎn)胎兒活動可使臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，生理性扭轉(zhuǎn)可達6～11周。生理性扭轉(zhuǎn)過度扭轉(zhuǎn)近胎兒臍輪部變細呈索狀壞死，引起血管閉塞或伴血栓形成，胎兒可因血運中斷而致死亡。臍帶發(fā)育異常—臍帶長度異常臍帶正常長度為30～100cm平均長度為55cm臍帶過短（excessiveshortcords）即臍帶短于30cm者危害：胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩臍帶過長(excessivelongcords)即臍帶長度超過100cm危害：易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)、脫垂或臍帶受壓平均長度為55cm臍帶發(fā)育異?！獑文殑用}臍帶中只有一條臍動脈就稱為單臍動脈。單臍動脈時胎兒獲得的血流量比正常少，故發(fā)生早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險增高。單臍動脈的是彩色多普勒血流顯示一紅一藍