上消化道出血診治課件

急性上消化道出血診治1.急性上消化道出血診治1.

消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥年發(fā)病率約為50-150/105人在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低的地區(qū)最高多數(shù)死亡發(fā)生在有顯著伴發(fā)病的老年患者2.消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥2.

定義部位Treitz韌帶以上數(shù)量微量~大量時(shí)間急性~慢性3.

定義部位Treitz韌帶以上3.原因消化性潰瘍40-50%門(mén)脈高壓

靜脈曲張10-20%

門(mén)脈高壓性胃病<1%Mallory-Weiss綜合征5-15%胃粘膜糜爛5-15%血管病變1-2%

擴(kuò)張性病變(血管發(fā)育不良，西瓜胃(又稱(chēng)胃竇血管擴(kuò)張癥)）

Dieulafoy‘s病變

血管瘤腫瘤4%

其他5-15%

息肉切除術(shù)后

括約肌切開(kāi)術(shù)后

Vascular-entericfistulae

膽道出血

胰腺假性動(dòng)脈瘤

Whipples病

Pseudo-xanthomaelasticum

脈管炎綜合征

淀粉樣變性原因不明10%4.原因消化性潰瘍40-病因上消化道出血多中心病例分析

例數(shù)%十二指腸球部潰瘍394047.2胃潰瘍133816.0胃炎或其他原因117314.1急性胃黏膜病變7689.2食道胃底靜脈破裂5766.9胃癌5386.4恒徑動(dòng)脈破裂180.2總數(shù)8351福建省立醫(yī)院；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院；廈門(mén)市第一醫(yī)院；廈門(mén)中山醫(yī)院；福福州市第一醫(yī)院；福州市第二醫(yī)院。1992-2001年住院病例；統(tǒng)一表格、專(zhuān)人登記；SSLP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。5.病因上消化道出血多中心病例分析

發(fā)病機(jī)制一炎癥、潰瘍病變黏膜紅腫、表面糜爛、粗糙不平、潰瘍……侵蝕血管→出血少量出血：凝血機(jī)制中量出血：血管收縮大量出血：內(nèi)鏡/外科手術(shù)6.發(fā)病機(jī)制一炎癥、潰瘍6.（一）消化性潰瘍

出血提示潰瘍活動(dòng)誘因：壓力、精神（或情緒）、勞累、飲食、藥物、酗酒、氣候……；7.（一）消化性潰瘍7.直接的原因

1）潰瘍基底血管破裂或形成動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的血管破裂；2）潰瘍周?chē)溲孕⊙芷屏?）肉芽組織中的血管破裂。4）反復(fù)發(fā)作的PU形成硬結(jié)瘢痕組織，血管收縮力差，可致大量出血。8.直接的原因

1）潰瘍基底血管破裂或形成動(dòng)脈瘤樣8.Zollinger-EllisonSyndrome

9.Zollinger-EllisonSyndrome9.（二)急性胃黏膜病變

(acutegastro-mucosallesion，AGML)

1急性胃黏膜損傷（炎癥、糜爛或淺表潰瘍）

(acutegastro-mucosallesion，AGML)

急性胃黏膜出血(acutegastro-mucosalbleeding，AGMB)

急性出血性胃炎急性出血、糜爛性胃炎，急性胃黏膜糜爛。10.（二)急性胃黏膜病變

(acutegastro-mucos病因類(lèi)固醇激素非甾類(lèi)抗炎藥（NSAID)其他:四環(huán)素、奎尼丁、氯化鉀片、抗凝藥酒精（高濃度、大劑量）MultipleulcerationsinapatientunderNSAIDtherapy.11.病因Multipleulcerationsinap應(yīng)激性潰瘍

（stressulcer，SU）

各種重癥應(yīng)急狀態(tài)所致

，內(nèi)鏡可見(jiàn)胃體、胃底等泌酸部位多發(fā)糜爛、表淺潰瘍、點(diǎn)狀或片狀出血灶。12.應(yīng)激性潰瘍

（stressulcer，SU）

Curing潰瘍（1842年Curing）潰瘍較淺表、黏膜糜爛，一般不穿透黏膜肌層。常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、多器官功能衰竭、大手術(shù)等基礎(chǔ)上的應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生率12.5~84%。

13.Curing潰瘍（1842年Curing）潰瘍較淺表、Cushing潰瘍（1933年Cushing）

內(nèi)源性致潰瘍因素的作用，形成的潰瘍可穿透黏膜全層。

發(fā)生于腦腫瘤（54%）、顱腦外傷（40~80%）及腦血管意外等并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。

大出血率2～5%死亡率80%14.Cushing潰瘍（1933年Cushing）14.機(jī)制

胃黏膜屏障破壞

H+→黏膜內(nèi)→胃壁損傷→血管活性胺釋放，血管通透性增加，→多發(fā)、小灶出血性梗死，黏膜壞死、淺表糜爛、廣泛出血。慢性胃炎基礎(chǔ)上更易發(fā)生。15.機(jī)制胃黏膜屏障破壞15.Hemorrhagicgastritiswithmultipleintramuralbleedingspotsaccompaniedbyxanthomata.HemorragicgastritisSevereHemorrhagicgastritisinapatientwithacutepancreatitis.16.HemorrhagicgastritiswithmulAlkalineRefluxGastritis17.AlkalineRefluxGastritis17.糜爛性胃竇炎18.糜爛性胃竇炎18.（三）食管炎與食管潰瘍，

食管裂孔疝

食管黏膜炎癥、潰瘍。原因：酸反流(Barrett食管)、藥物……19.（三）食管炎與食管潰瘍，

食管裂孔疝GERDBarrett'sepithelium服用皮質(zhì)醇后典型內(nèi)窺鏡所見(jiàn)放射性食管炎20.GERD（四）與感染有關(guān)的潰瘍單純皰疹病毒巨細(xì)胞病毒結(jié)核桿菌霉菌食管下段皰疹性潰瘍霉菌性食管炎嚴(yán)重濾過(guò)性病毒性食管炎原因不明的上段食管潰瘍21.（四）與感染有關(guān)的潰瘍食管下段皰疹性潰瘍霉菌性食管炎嚴(yán)重濾過(guò)食管上1/3潰瘍、伴結(jié)核癥狀，抗癆治療后潰瘍愈合。blackesophagus（BE）

急性食管壞疽57歲、男性、上消化道出血內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)幽門(mén)前潰瘍（ForrestIIc）以及食管下端2/3廣泛發(fā)白伴有多發(fā)的紅或黑色斑點(diǎn)。發(fā)病機(jī)理不清，缺血看來(lái)是一個(gè)重要特征。內(nèi)鏡所見(jiàn)可與腐蝕劑損傷相似。近來(lái)報(bào)道的發(fā)病率0.2%。雖然與GER不相關(guān)，仍推薦用PPI治療。抗霉菌療效不確定。原因不明的上段食管潰瘍22.食管上1/3潰瘍、伴結(jié)核癥狀，blackesophagus二機(jī)械性損傷（一）食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss）

劇烈咳嗽、嘔吐（或干嘔），用力排便，舉重，分娩，腹部鈍傷，癲癇發(fā)作，哮喘持續(xù)狀態(tài)……造成賁門(mén)-食管遠(yuǎn)端的黏膜和黏膜下層撕裂而出血。出血量小或中等，亦有大出血致休克者。大多24小時(shí)后黏膜自行愈合有的可見(jiàn)瘢痕。23.二機(jī)械性損傷（一）食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Mallory-Weiss綜合征24.Mallory-Weiss綜合征24.ChronicMallory-Weiss25.ChronicMallory-Weiss25.（二）膽管出血較少見(jiàn)約4%膽囊炎、膽石癥；膽總管、膽囊、Vater氏壺腹癌；胰頭癌……

26.（二）膽管出血26.（三）異物損傷魚(yú)刺、骨頭、柿石、醫(yī)源性（插管等）......27.（三）異物損傷27.一例BillrothI式胃切除術(shù)后，內(nèi)鏡見(jiàn)到胃內(nèi)異物（含有不消化蔬菜的團(tuán)塊）。藥片潴留及其誘發(fā)的食管損傷，見(jiàn)于一例輕度食管裂孔疝。28.一例BillrothI式胃切除術(shù)后，內(nèi)鏡見(jiàn)到胃內(nèi)異物（含有Batteryingestion

Sewingneedlefoundatsecondportionofduodenumwithsuccessfulendoscopicremoval.29.Batteryingestion

Sewingneedl三血管病變

（一）永恒動(dòng)脈干（Dieulafoy病變）恒徑動(dòng)脈、胃動(dòng)脈硬化、曲張動(dòng)脈瘤、黏膜下動(dòng)脈發(fā)育不良。多位于胃體上部小彎側(cè)、胃食管交界6cm以?xún)?nèi)黏膜下血管擴(kuò)張、畸變、上皮缺損、無(wú)潰瘍存在。1/3發(fā)生于胃外。出血原因動(dòng)脈壁壞死/血栓形成，恒徑動(dòng)脈上覆蓋的黏膜缺血、缺氧，易受損傷而出血。出血量大，病情兇險(xiǎn)。Dieulafoy'sdisease30.三血管病變（一）永恒動(dòng)脈干（Dieulafoy病變）恒（二）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（環(huán)點(diǎn)狀血管瘤）；31.（二）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（環(huán)點(diǎn)狀血管瘤）；31.“西瓜胃”：以胃竇為中心，呈放射狀縱形分布的黏膜紅斑（為囊性擴(kuò)張的黏膜血管）。

（三）胃竇血管擴(kuò)張癥(gastro-antrumvenousengorgement,GAVE)

AntralVascularEctasia(WatermelonStomach)

32.“西瓜胃”：以胃竇為中心，呈放射狀縱形分布的黏膜紅斑（為WatermelonStomach

與出血性胃炎相似，但仔細(xì)觀察可明確診斷。33.33.（四）胃十二指腸動(dòng)靜脈畸形(artrio-venousmalformation,AVM）原因未明，多見(jiàn)老年、且伴發(fā)于其他慢性?。耗I衰，主動(dòng)脈狹窄，硬皮病，肝硬化，肺病......34.（四）胃十二指腸動(dòng)靜脈畸形(artrio-venousmAngiodysplasias35.Angiodysplasias35.四新生物36.四新生物36.惡性：

常見(jiàn)腺癌，息肉，淋巴瘤等，其次胃平滑肌瘤，平滑肌肉瘤也不少見(jiàn)。其他：類(lèi)癌、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌、卡波西肉瘤。胃癌并出血者占UGB5.68%～3.1%；多為慢性、少量失血；大出血約5～25%。37.惡性：37.食管鱗狀細(xì)胞癌Oesophagealgranularcelltumour食管腫瘤38.食管鱗狀細(xì)胞癌Oes潰瘍型腫瘤伴活動(dòng)性出血巨大粘膜下腫瘤頂部的潰瘍伴出血胃癌胃竇癌39.潰瘍型腫瘤伴活動(dòng)性出血巨大粘膜下腫瘤胃癌胃竇癌39.良性：息肉平滑肌瘤脂肪瘤40.良性：息肉平滑肌家族性腺瘤樣息肉FamiliarAdenomatousPolyposis

(FAP)

胃底穹隆部的息肉Fundicglandpolypsofthefornixinapatientwithfamilialadenomatouspolyposis(FAP).41.家族性腺瘤樣息肉胃底穹隆部的息肉41.胃竇息肉伴表面潰瘍

十二指腸良性腫瘤，可有蒂或無(wú)蒂常見(jiàn)于十二指腸球后第一、二部分可導(dǎo)致出血或梗阻。42.胃竇息肉伴表面潰瘍

十二指腸良性腫瘤，可有蒂或無(wú)蒂42.五全身性疾病血液病（血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、白血病、遺傳性毛細(xì)血管脆性增加...）、尿毒癥、膠原性疾病。43.五全身性疾病43.

血管炎病人的十二指腸缺血性潰瘍嚴(yán)重血管炎病人的出血性十二指腸炎44.

胃竇繼發(fā)性淀粉樣變性45.胃竇繼發(fā)性淀粉樣變性45.六原因未明10%46.六原因未明46.

【診斷】47.

【診斷】47.（一）確認(rèn)是否上消化道出血（病因與誘因）

（二）估計(jì)出血嚴(yán)重程度

鼻胃管抽出鮮紅色胃內(nèi)容物者死亡率達(dá)18%~20%

咖啡樣胃內(nèi)容物者死亡率6%~8%（三）繼續(xù)出血判斷和再出血的預(yù)測(cè)

一臨床診斷48.一臨床診斷48.根據(jù)收縮壓估計(jì)失血量血壓90~100mmHg失血量約為全身血量1/5血壓60~80mmHg失血量約為全身血量1/3血壓40~50mmHg失血量約為全身血量1/249.根據(jù)收縮壓估計(jì)失血量血壓90~100mmHg失血量約出血程度分級(jí)

成人失血量約占全身血容量輕度

400~500ml

15%中度

800~1000ml20%重度>1500ml>30%大量失血

>2500ml

50%50.出血程度分級(jí)

成人失二內(nèi)鏡診斷（一）急診內(nèi)鏡<48h，緊急內(nèi)鏡<24h

emergentesophagogastroduodenoscopy

(EGD)

51.二內(nèi)鏡診斷（一）急診內(nèi)鏡<48h，緊急內(nèi)鏡<24h首選、定位診斷率80~94%一般宜在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?；疽螅簾o(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌癥

SBP>80mm/hg,Hb>5.0g/dl,嘔血者檢查前先以冰鹽水洗胃

52.首選、定位診斷率80~94%52.急診內(nèi)鏡有無(wú)價(jià)值？對(duì)上消化道出血病因診斷：臨床診斷：40%常規(guī)內(nèi)鏡診斷：60-74%急診內(nèi)鏡診斷：>90%時(shí)機(jī)？

24H?48H?72H?

病情允許越早越好53.急診內(nèi)鏡有無(wú)價(jià)值？53.急診內(nèi)鏡指征(1)

適應(yīng)癥：所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者禁忌癥：心肺功能不全嚴(yán)重心律紊亂神志不清血壓不穩(wěn)定

HB<6.0g/L

有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥許國(guó)銘《上消化道內(nèi)鏡學(xué)》陸星華《消化內(nèi)鏡學(xué)》54.急診內(nèi)鏡指征(1)適應(yīng)癥：許國(guó)銘《上消化道內(nèi)鏡學(xué)》5急診內(nèi)鏡指征(2)

血液動(dòng)力學(xué)指征：P<120次/分SBP>90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓降低<30mmHg)HB>60g/L

BarkunA,etal,AnnInternMed,2003;139:84355.急診內(nèi)鏡指征(2)血液動(dòng)力學(xué)指征：55.優(yōu)點(diǎn)診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，必要時(shí)可在內(nèi)鏡下止血，觀察病變范圍、形態(tài)，判定出血的活動(dòng)性、嚴(yán)重性、再出血預(yù)測(cè)以及是否需要外科干預(yù)。主要并發(fā)癥心血管意外、出血、穿孔、藥物反應(yīng)、感染。56.優(yōu)點(diǎn)診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，必要時(shí)可在內(nèi)鏡56.Forrest分級(jí)I型正在噴血（a）或滲血（b）；

ab57.Forrest分級(jí)I型正在噴血（a）或滲血（bII型黑褐色基底、粘連血塊、血痂或見(jiàn)隆起的小血管；58.II型黑褐色基底、粘連血塊、血58.III型僅見(jiàn)病灶，無(wú)上述表現(xiàn)如能排除其他原因，也考慮為出血灶。

59.III型僅見(jiàn)病灶，無(wú)上述表現(xiàn)如能排59.（二）Dopplerultrasound

（超聲內(nèi)鏡）

潰瘍基底部的“可見(jiàn)性血管”。如有陽(yáng)性信號(hào)提示內(nèi)有動(dòng)脈血流，再出血可能性大。對(duì)出血部位認(rèn)定、判斷再出血、評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的療效等均優(yōu)于Forrest分型，且不受觀察者主觀影響。60.（二）Dopplerultrasound

（超聲內(nèi)鏡）GastricvaricesGastricvarices61.GastricvaricesGastricvarices（三）無(wú)線膠囊內(nèi)鏡（Capsuleendoscopy，CE)

一組20例觀察：小腸灌鋇未見(jiàn)異常17例，充盈缺損3例。20例均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：彌漫性血管畸形，空/回腸Crohn病，上消化道潰瘍，胃炎，息肉，小腸結(jié)節(jié)。

62.（三）無(wú)線膠囊內(nèi)鏡62.動(dòng)靜脈畸形伴活動(dòng)性出血血管肉瘤（hemangiosarcoma）NSAID導(dǎo)致的遠(yuǎn)端小腸、彌漫性炎癥和淺潰瘍63.動(dòng)靜脈畸形伴活動(dòng)性出血血管肉瘤（hemangiosarcom三胃腸鋇餐病情穩(wěn)定、出血停止2周以上進(jìn)行。診斷率低、不易區(qū)分出血灶和其他病變，誤診漏診率達(dá)20%左右。四小腸氣鋇及數(shù)字顯影64.三胃腸鋇餐病情穩(wěn)定、出血停止2周以上進(jìn)行。64.

GU上圖的側(cè)面觀，由于新近的出血，胃粘膜上鋇劑覆蓋減少。

GU胃小彎可見(jiàn)一個(gè)5cm的潰瘍龕影，由于新近出血的血凝塊覆蓋形成充盈缺損。

65.GU上圖的側(cè)面觀，由于新近的出血，胃粘膜上鋇雙重對(duì)比的upperGI：

DUposteriorwallulcer上例側(cè)面觀

66.雙重對(duì)比的upperGI：66.五選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影

(DSA）

診斷率>70%血管畸形主要診斷方法。適應(yīng)癥：急診內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)病變或發(fā)現(xiàn)病變難以定性定位；近期活動(dòng)性出血內(nèi)鏡可能達(dá)不到病變部位；內(nèi)鏡檢查禁忌癥者。

67.五選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影

(DSA）診斷率>70%局限性活動(dòng)性出血，>0.5ml/min

創(chuàng)傷性?xún)r(jià)格昂貴

68.局限性68.Contrastmaterialinjectioninthegastroduodenalarteryviaamicrocatheterdemonstratesatinysaccularaneurysminapatientwhopresentedwithuppergastrointestinalbleeding.69.Contrastmaterialinjectionin六放射性核素99mTc

標(biāo)記紅細(xì)胞掃描法（ECT)半衰期36小時(shí)，可重復(fù)掃描。非侵入性，損傷性小，敏感性97%特異性85%陽(yáng)性正確率94%陰性正確率92%70.六放射性核素99mTc

標(biāo)記紅細(xì)胞掃描法（ECT)能測(cè)到0.05~0.1ml/min的出血，定位精確性90.9%。病因判斷困難。

方法簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷性、建議作為動(dòng)脈造影的初篩方法，為其提供依據(jù)。

71.能測(cè)到0.05~0.1ml/min的出血，71.七術(shù)中胃鏡

對(duì)確定血管畸形，小息肉等價(jià)值較大

72.七術(shù)中胃鏡72.診斷思路與程序必要的問(wèn)診

搶救治療的和體檢同時(shí)進(jìn)行

緊急內(nèi)鏡

檢查及內(nèi)鏡下止血緊急B超

疑膽道出血者

73.診斷思路與程序73.病因仍不明

選擇性動(dòng)脈造影(或ECT)發(fā)現(xiàn)溢血部位

緊急手術(shù)探查。

74.病因仍不明74.出血復(fù)發(fā)及死亡的危險(xiǎn)因素1.嚴(yán)重出血(嘔血，休克需要輸血量較多)；2.年齡；60歲；3.不穩(wěn)定的伴隨病狀態(tài)；4.肝?。?.慢性腎衰；6.凝血障礙；7.NSAIDs；8.住院的病人；9.內(nèi)鏡可見(jiàn)的新出血斑。75.出血復(fù)發(fā)及死亡的危險(xiǎn)因素1.嚴(yán)重出血(嘔血，休克需要輸血量臨床參數(shù)0123年齡(歲)<6060-79>80

休克

脈率（次/分）血壓（收縮期mmHg）<100>100>100>100

<100

伴發(fā)病無(wú)

心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病

肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散

診斷Mallory-Weiss撕裂，無(wú)病變，無(wú)顯著近期出血跡象

所有其他診斷上消化道惡性疾病內(nèi)鏡

新鮮血液潰瘍底部血凝塊可見(jiàn)的血管或活動(dòng)性出血

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)積分76.臨床參數(shù)0123年齡(歲)<6060-79>Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)積分≤2危險(xiǎn)性低（再出血率<5%，死亡率<1%）≥5危險(xiǎn)性高（再出血率52%，死亡率約30%）這些病人往往需要在ICU監(jiān)護(hù)、治療77.Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)積分77.【治療】78.【治療】78.安靜臥床保溫飲食（EVB者禁食）鼻胃管

一.一般治療79.一.一般治療79.二復(fù)蘇

(1)輕度或中度出血：

檢測(cè)血壓和脈搏，監(jiān)測(cè)尿量。內(nèi)鏡檢查。無(wú)近期出血、無(wú)上消化道腫瘤，則預(yù)后良好可以早期出院。隨后的處理包括H.pylori根除治療、抑酸藥的使用以及關(guān)于使用非甾體抗炎藥的建議。有持續(xù)小出血而無(wú)血液動(dòng)力學(xué)受損的低危年輕患者未予進(jìn)行內(nèi)鏡檢查即出院是完全合理的。

80.二復(fù)蘇(1)輕度或中度出血：80.（2）重度出血：大于60歲，脈率>100次/分，收縮壓<100mmHg，血紅蛋白<100g/l。多數(shù)有顯著的全身疾病。初次復(fù)蘇后應(yīng)即住院治療，并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。使用自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓和脈搏、插導(dǎo)尿管和每隔1小時(shí)監(jiān)測(cè)血容量。在有顯著心臟疾病的患者，測(cè)定中心靜脈壓可以決定是否進(jìn)行靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充。急診血液檢查包括血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素和電解質(zhì)測(cè)定、肝功能試驗(yàn)、交叉配血和凝血酶原時(shí)間。識(shí)別有顯著肝臟疾病的患者并予以特殊治療。禁食直至血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，然后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。81.（2）重度出血：81.維持血容量靜脈通路和液體補(bǔ)充

無(wú)肝臟疾病的患者應(yīng)輸注生理鹽水以達(dá)到脈率下降、血壓和中心靜脈壓上升以及足夠的尿量。

多數(shù)患者經(jīng)輸注1-2升生理鹽水可校正血容量的丟失，若患者仍處于休克，表明至少已丟失20%血容量，需要使用血漿擴(kuò)容劑。復(fù)蘇指標(biāo)：尿量>30ml/h，中心靜脈壓5-10cmH2O。

82.維持血容量82.輸血指征：

1P>110次/分

3RBC<3×1012/L

7Hb<70g/L（100g/L）

9SBP<90mm/Hg或較基礎(chǔ)降低>30mm/Hg

83.輸血指征：83.低血容量休克：癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丟失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脈率

<100>100>120>140血壓

正常

正常

下降

下降

脈壓

正?；蛟黾?/p>

減低

減低

減低

呼吸率

14-2020-3030-40>35尿量

>3020-3030-40>35精神狀態(tài)

輕度焦慮

中度焦慮

焦慮和意識(shí)模糊

意識(shí)模糊和昏睡

液體補(bǔ)充

晶體樣液

晶體樣液

晶體樣液和血液

晶體樣液和血液

84.低血容量休克：癥狀、體征和液體補(bǔ)充<750750-1500三非靜脈曲張出血

（一）抑酸藥物H2-RACem50mg/hiv/gtt1200mg/d;Ran0.15Bidiv;Fam20mgBidiv;

85.三非靜脈曲張出血

（一）抑酸藥物85.PPI(奧美啦唑)40mgBid~qdiv3~5d重者80mg靜推后,8mg/h靜注持續(xù)72hProton

pumpH2M3H+H+cAMPK+Ca+ATPase86.PPI(奧美啦唑)40mgBid~qdiv3~5d止血、蛋白水解胃蛋白酶促進(jìn)血凝塊水解促進(jìn)血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血狀態(tài)87.止血、蛋白水解胃蛋白酶促進(jìn)血凝塊水解促進(jìn)血小板凝聚87.

研究提示，出血性胃十二指腸潰瘍患者粘膜，由纖溶酶原激活物活性增強(qiáng)所介導(dǎo)的纖維蛋白降解活性增強(qiáng)，胃腸道粘膜中存在高濃度的纖溶酶原激活物，其從胃粘膜局部釋放已被認(rèn)為參與消化性潰瘍和糜爛性胃十二指腸炎出血的發(fā)生。抑酸治療后粘膜中纖溶酶原抑制物-1（PAI-1）活性迅速上升。PAI-1在pH值5.6左右有較好穩(wěn)定性，雷尼替丁24小時(shí)給藥可獲得pH值4~5。較大劑量的奧美拉唑可使胃十二指腸內(nèi)的pH維持在更高水平。88.研究提示，出血性胃十二指腸潰瘍患者粘“高?！睗?活動(dòng)性動(dòng)脈出血、滲血及可見(jiàn)的血管(nonbleedingvisiblevessel,NBVV)

先短期靜脈給藥大劑量(首劑80mg靜脈推注，隨后以8mg/h維持72h)，繼而改為口服PPIs。89.“高?！睗?活動(dòng)性動(dòng)脈出血、滲血及可見(jiàn)89.90.90.綜上所述，PPI能減少各種潰瘍?cè)俪鲅省?duì)“高?！睗?內(nèi)鏡治療后靜脈注射PPI減少再出血率和外科干預(yù)，沒(méi)有證據(jù)表明減少死亡率。91.綜上所述，PPI能減少各種潰瘍?cè)俪鲅省?1.口服PPIs：“低危”潰瘍（即內(nèi)鏡檢查顯示不需進(jìn)行內(nèi)鏡治療）；需要盡快使?jié)冇?。?duì)這些病人靜脈給藥，只會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不增加治療上的益處。92.口服PPIs：92.（二）粘膜保護(hù)劑（三）止血、凝血藥

如存在凝血機(jī)制障礙可輸注血小板、新鮮血或血漿、凝血酶原復(fù)合物，以及其他促凝血藥物。93.（二）粘膜保護(hù)劑93.（四）內(nèi)鏡治療指征：

1活動(dòng)性出血；或2高危的再出血或死亡包括出血的臨床征象或內(nèi)鏡下新的活動(dòng)性出血征。方法：局部噴灑/注射藥物；高頻電凝；微波；激光；金屬夾

94.（四）內(nèi)鏡治療94.ActivebleedinggastricDieulafoylesionsuccessfullytreatedwithendoclips.95.ActivebleedinggastricDieula

發(fā)生于Barrett‘s食管的有莖大息肉，息肉摘除術(shù)后出血于內(nèi)鏡下鉗夾止血。96.

96.血管發(fā)育不良予以熱探頭治療時(shí)的滲血Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.97.血管發(fā)育不良予以熱探頭治療時(shí)的滲血97.（五）急診手術(shù)適應(yīng)癥：積極內(nèi)科治療仍不能奏效；

3小時(shí)內(nèi)輸血>500ml，血壓仍不穩(wěn)，繼續(xù)觀察6小時(shí)仍有活動(dòng)性出血；Dieulafoy病變；老年、動(dòng)脈硬化；嘔血量大；有并發(fā)癥；腫瘤。98.（五）急診手術(shù)適應(yīng)癥：98.（六）根除幽門(mén)螺桿菌

減少潰瘍復(fù)發(fā)及再出血。99.（六）根除幽門(mén)螺桿菌99.四食道胃底曲張靜脈破裂出血

（一）口服或胃管內(nèi)注入止血藥

（二）生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（善寧、施他寧）

SS-8(善寧）首劑0.1mgiv.繼之25~50μg/h維持。SS-14（思他寧）首劑250μgiv.繼之250~500μg/h維持。