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文檔簡介

幼兒服藥委托書為了確保幼兒在服藥過程中的安全性和可靠性，特此委托《藥品名稱》的服藥事宜。一、委托人信息身份證號：姓名：聯(lián)系電話：二、服藥人信息幼兒姓名：性別：年齡：三、藥品信息藥品名稱：劑量：規(guī)格：生產(chǎn)廠家：用法用量：四、責(zé)任承擔(dān)委托人保證提供的藥品信息真實(shí)有效，且服用幼兒不存在過敏史或其他疾病。如因服用藥品產(chǎn)生不良反應(yīng)或者其他突發(fā)情況，委托人將承擔(dān)全部責(zé)任。委托人應(yīng)根據(jù)藥品使用說明合理給予幼兒藥品，并在服用前仔細(xì)閱讀藥品使用說明。服藥人服用藥品時必須站在醫(yī)生和家長的角度，保護(hù)幼兒的安全和利益。五、委托有效期本委托書自簽訂之日起開始生效，委托期限為：起始日期：結(jié)束日期：六、其他事項(xiàng)本委托書一式兩份，一份由委托人保存，另一份由服藥人代表簽字確認(rèn)后交由被委托人保管。委托期內(nèi)，如服藥人的任何情況發(fā)生變化，被委托人應(yīng)及時聯(lián)系委托人進(jìn)行調(diào)整。委托人應(yīng)在服用藥品前與被委托人進(jìn)行充分溝通，確保被委托人完全明確服用藥品的使用方法和注意事項(xiàng)。七、委托人和服藥人確認(rèn)委托人簽字：日期：服藥人簽字：日期：

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