壓瘡的護(hù)理和預(yù)防課件

神經(jīng)外科張志俠

壓瘡的護(hù)理和預(yù)防學(xué)習(xí)內(nèi)容：1234壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估

壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展5壓瘡的定義定義的演變：壓瘡最早稱為“褥瘡”,來源于拉丁文,意為“躺下”,因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實(shí)際上,壓瘡可發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的患者,也可發(fā)生于無法站立而長(zhǎng)久坐位及強(qiáng)迫體位的患者。“壓瘡”：是指由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在（全身）因素：營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、年齡、體重等。外在（局部）因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、矯形器械使用不當(dāng)?shù)取ＤΣ亮羟辛函?/p>

壓力壓瘡發(fā)生的主要力學(xué)原因壓瘡發(fā)生的原因：一、垂直壓力三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力

局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

壓瘡發(fā)生的原因：二、摩擦力三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力。摩擦力

病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡發(fā)生的原因

----三、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞便、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。壓瘡發(fā)生的原因：四、潮濕刺激1.側(cè)臥位2.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa3.仰臥位常見部位壓瘡發(fā)生的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)高危因素：壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等共同危險(xiǎn)因素評(píng)估病人的檢查流程頭面部↓軀干部↓上肢↓臀部

↓下肢壓瘡病人的檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷挘妹藓灤怪辈迦雮谧钌钐帨y(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）六報(bào)：上報(bào)護(hù)理部項(xiàng)目分值評(píng)估日期/評(píng)分

4321

感覺未受損傷輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失

潮濕很少潮濕偶有潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕

活動(dòng)能力經(jīng)?；顒?dòng)偶爾活動(dòng)輪椅活動(dòng)臥床

控制力未受限輕度受限嚴(yán)重受限完全不自主

營養(yǎng)狀況營養(yǎng)豐富營養(yǎng)稍差營養(yǎng)差非常缺乏

摩擦力和剪切力無任何問題無明顯問題有潛在問題有問題

總分

護(hù)士簽名

護(hù)士長(zhǎng)簽名

防范措施1.保持床鋪清潔干燥，做到六勤2.建立翻身卡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.做好床頭交接班4.加強(qiáng)營養(yǎng)5.使用氣墊床6.掛警示牌7.宣教預(yù)防知識(shí)備注:評(píng)估輕度危險(xiǎn)：15分—18分評(píng)估中度危險(xiǎn)：13分—14分評(píng)估高度危險(xiǎn)：10分—12分評(píng)估極度危險(xiǎn)：小于9分壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2007NPUAP壓瘡分期）Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡的分期表現(xiàn)及處理措施Ⅱ期部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅲ期全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡淺度潰瘍期的處理措施清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，預(yù)防控制感染。Ⅳ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂壞死潰瘍期的處理措施1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)?？梢傻纳畈拷M織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展誤區(qū)之一：局部按摩：有關(guān)研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng),解除壓力后一般30―40min會(huì)自動(dòng)退色,不會(huì)形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩增加剪切力損傷皮下組織，將加重?fù)p傷程度。誤區(qū)之二：橡膠氣圈、烤燈：現(xiàn)已不主張使用,因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充血水腫,同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,可出現(xiàn)圈式壓傷。烤燈可使局部皮膚升溫、干燥,組織細(xì)胞代謝及需氧量增強(qiáng),造成細(xì)胞缺血壞死。誤區(qū)之三：酒精擦拭——皮膚干燥油膏、爽身粉——堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受阻誤區(qū)之四：認(rèn)識(shí)：過去護(hù)理管理存在對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,并把護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中壓瘡發(fā)生率制定為零,致使護(hù)理工作中發(fā)生壓瘡不敢上報(bào)、隱瞞不報(bào),造成臨床上壓瘡患者得不到及時(shí)、規(guī)范治療護(hù)理。近年來,醫(yī)療護(hù)理管理得到進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范,引進(jìn)國外護(hù)理觀點(diǎn),認(rèn)為準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理能預(yù)防絕大多數(shù)的壓瘡,但并不是全部的壓瘡都可以預(yù)防。也就是說,護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。根據(jù)上述觀點(diǎn)做到臨床工作中高度重視、積極預(yù)防,發(fā)生壓瘡客觀分析、科學(xué)對(duì)待。壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%～66%美國壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%壓瘡預(yù)防新進(jìn)展體位：平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30°,5°~30°為宜,同時(shí)把膝下床抬起或墊軟枕。床頭抬高超過45°患者最易滑動(dòng),增加骶尾部剪切力。對(duì)于禁忌翻身和強(qiáng)迫體位的患者，應(yīng)用“手墊法”,雙手插入患者背部、臀下等受壓部位,1次/2h,20~30min/次,使局部減壓透氣;指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。減壓設(shè)施：（動(dòng)態(tài)減壓和靜態(tài)減壓）動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法,利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣,從而改變身體與床墊的接觸部位,減輕局部受壓。氣墊床表面有許多微孔,能噴出少量空氣,保持皮膚干燥。靜態(tài)減壓設(shè)施,如泡沫床墊、水床等,通過增加受力部位的面積減輕局部壓力,達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應(yīng)用也能起到良好的預(yù)防作用。護(hù)士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手，必須有絕對(duì)的愛心。沒有愛心，也就失去了工作的意義。