外科學總論重點

外科學總論一、無菌術的內(nèi)容包括：滅菌、消毒法、操作規(guī)則、管理制度常用的物理滅菌方法有：高溫、紫外線、電離輻射等應用最普遍的滅菌方法為：高壓蒸氣法。121~126℃，維持30分鐘，可殺滅芽胞病人手術區(qū)的消毒范圍及無菌區(qū)：①涂擦消毒藥液時，應由手術區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口?；蚋亻T區(qū)手術，則應自手術區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經(jīng)解除污染部位的藥液紗布。不應再返清潔處②手術區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區(qū)域。如有手術有延長切口的可能，則應事先相應擴大皮膚消毒范圍。手術人員的有菌區(qū)：背部、腰部以下、肩部以上。手術人員的無菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側胸無菌包的保存時間為：2周二、體液失調(diào)正常血漿滲透壓為290---310mmol/L?！锏葷B性缺水：（急性缺水或混合性缺水、最常見）①水鈉成比例的喪失，血清鈉仍正常，細胞外液的滲透壓保持正常；[病因]消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐）；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。[治療]治療原發(fā)病；靜注含電解質(zhì)的等滲溶液，補充血容量；不及日需水量2000ml、NaCl4.5g；尿量達40ml后開始補鉀。★低滲性缺水：（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）水鈉同時丟失，失鈉大于失水，血清鈉低于正常，細胞外液呈低滲狀態(tài)[病因]消化液的慢性丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液補鈉量不足；應用排鈉利尿劑未補給適量的鈉鹽；等滲缺水治療時補水過多。[分類]輕度缺鈉者血鈉濃度＜135mmol/L；中度130＜mmol/L；重度＜120mmol/L。[治療]積極治療原發(fā)??；糾正休克處理腦水腫；糾正體液低滲狀和補充血容量；選用含鈉高滲溶液，輕中度可選用等滲或50%GNS，重度5%氯化鈉200~300ml?！锏蜐B性缺水分度與臨表：①輕度缺鈉,血鈉濃度135mmol/L以下,病人疲乏頭暈,手足麻木,尿中鈉減少.②中度濃度130以下,除上述癥狀外還有惡心嘔吐均速血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小,淺靜脈萎縮,視力模糊,站立性暈倒,尿量少,尿中幾乎不含鈉.③重度120以下,病人神志不清,肌痙攣性抽搐,腱反射淺弱或消失.出現(xiàn)木訥甚至昏迷,常發(fā)生休克.★高滲性缺水：（原發(fā)性缺水）①水鈉同時丟失，失水大于失鈉，血清鈉高于正常，細胞外液呈高滲狀態(tài)。[病因]攝入水分不夠；水分丟失過多（大面積燒傷）。[治療]解除病因；靜注5%葡萄糖或低滲的0.45%氯化鈉溶液；輸液總量=每天正常需要量（2000ml）+每喪失體重的1%補液400~500ml計算?！锔邼B脫水代償機制①高滲狀態(tài)刺激位于丘腦下部口渴中樞,病人感到口渴而飲水,使體內(nèi)水分增加,以降低細胞外液滲透壓②細胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素增多使腎小管對水的再吸收增加,尿量減少③缺水加重致循環(huán)血量顯著減少,又會引起醛固酮分泌增加,加強對鈉和水的再吸收以維持血容量.鉀代謝★低鉀血癥：①[定義]血鉀濃度低于3.5mmol/L而引起的一些列代謝紊亂的疾病。②[病因]①長期進食不足②應用呋噻米,依他尼酸等利尿劑③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足④嘔吐,持續(xù)胃腸減壓腸瘺等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內(nèi)轉移見于大量輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時。③[臨表]最早的臨床表現(xiàn)是肌無力先是四肢軟弱無力以后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難活窒息,還可有軟癱,腱反射減退或消失.病人有厭食,惡心,嘔吐和腹脹,腸蠕動消失和腸麻痹表現(xiàn).心臟受累主要表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異常.低鉀血癥典型心電圖改變:早期T波變低變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低QT間期延長和U波。[治療]去除原發(fā)??；盡量口服；腎功能正常補鉀最好；靜脈補鉀濃度要＜40mmol/L速度＜20mmol/L（尿量超過40ml/h用10%氯化鉀、）★高鉀血癥[定義]血甲濃度超過5.5mmol/L.[病因]補鉀太多太快（使用含鉀藥物大量輸入保存期較久的血庫等）；腎排泄功能減退；鉀分布異常。[臨表]微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓；常有心動過緩或心律不齊，最危險的是高血鉀可致心搏驟停，典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延長、QRS贈寬、PR間期縮短。[治療]停止補鉀；處理原發(fā)??；降低血鉀濃度（輸注碳酸氫鈉、輸注葡糖糖及胰島素、陽離子交換樹脂、透析療法）；對抗心律失常（靜注葡萄糖酸鈣）。血鈣濃度：2.25~2.75mmol/L血鎂濃度：0.70~1.10mmol/L血磷濃度0.96~1.62mmol/L臨床上最常見的酸堿平衡紊亂是：代謝性酸中毒代酸的臨床表現(xiàn)：①輕度可無明顯癥狀②重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的表現(xiàn)是呼吸深而快。其他面色潮紅、心律加快等。代酸的治療：①病因治療②糾正缺水和電解質(zhì)失衡③補堿。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。輸血的適應癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴重感染、凝血異常最常見的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反應最嚴重的輸血并發(fā)癥：溶血反應溶血反應的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反應的原因：絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起溶血反應的治療：1.抗休克：補充血容量，糾酸，激素，升壓2.防治腎衰：A.堿化小便B.利尿C.透析3.防治DIC：4.血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其他破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復合物。三、休克：休克是一個由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克分類：1.低血容量性休克（包括失血和創(chuàng)傷）2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎。還包括有：1.微循環(huán)的變化2.代謝的變化3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的一般監(jiān)測的分類和意義：1.精神狀態(tài)：是腦灌注和全身循環(huán)的反應，休克則淡漠、不安、嗜睡或昏迷。2.皮膚溫度、色澤：休克則濕冷，好轉則溫暖干燥。3.血壓：收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在表現(xiàn)，血壓回升、脈壓增大是休克好轉征象。4.脈率：脈率/收縮壓(mmHg)為休克指數(shù)，指數(shù)為0.5無休克，指數(shù)大于1-1.5有休克，指數(shù)>2.0為嚴重休克。5尿量：是反映腎灌注情況的有用指標，尿<25ml/h、比重增加表明有腎血管收縮和供血不足，血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可能，尿量30ml/h以上則休克己糾正。中心靜脈壓（CVP）：正常值5-10cmH2O，代表右心房或胸腔靜脈壓，在反應全身血容量及心功能狀態(tài)上比動脈壓早。CVP<5cmH2O表示血容量不足，>15cm水柱則提示心功能不全，>20cm水柱則存在充血性心力衰竭。肺毛細血管楔壓（PCWP）：反應肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值6-15mmHg。低于正常反映血容量不足（較CVP敏感）。增高常見于肺循環(huán)阻力增高。休克的治療：（一）一般緊急治療1.積極處理原發(fā)傷，制動、止血、保持呼吸道通暢。2.頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量。3.給氧、保溫、及早建立靜脈通路。（二）補充血容量。重中之重1.通常先采用晶體液（維持擴容作用時間僅1小時），再準備全血、濃縮紅細胞、血漿、清蛋白或血漿增量劑等。2.或用3%-7.5%高滲鹽溶液進行休克復蘇，通過其高滲作用吸出組織間隙和腫脹細胞內(nèi)的水分起到擴容效果，高鈉還有增加堿儲備和糾正酸中毒的作用。（三）積極處理原發(fā)病1.在積極抗休克的同時，處理原發(fā)傷、原發(fā)病。如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔等。2.原發(fā)病需手術時，應盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時手術，以免延誤搶救時機。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應用1.血管收縮劑a.去甲腎上腺素b.間羥胺c.多巴胺d.異丙腎上腺素2.血管擴張劑a.α-受體阻滯劑b.抗膽堿能藥c.硝普鈉3.強心藥多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用。（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物低血容量性休克包括：失血性休克、損傷性休克低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，致有效循環(huán)量降低所致。中心靜脈壓與補液的關系CPV血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功不全或容量不足補液試驗**補液試驗取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則提示心功能不全。全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是由細菌內(nèi)毒素促使炎性介質(zhì)釋放引起的全身炎癥反應。判斷指標：a.體溫>380C或<360C；b.心率>90次/分；c.呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO2<4.3kPa；d.白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109，或未成熟白細胞>0.1%感染性休克可分為：高動力型、低動力型暖休克與冷休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠、嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖干燥毛細血管充盈時間延長1-2秒脈博細速慢、博動清楚脈壓（kpa）<4>4尿量/小時<25ml>30ml暖休克：以革蘭氏陽性菌引起，外周血管擴張，阻力降低，心排出量正常或增高（稱高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱暖休克。冷休克：多見，革蘭氏陰性菌感染引起，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細血管滲出致血容量減少和心排出量減少，（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克。休克的治療a.補充血容量：先輸平衡液為主，配合適當膠體液、血漿或全血。作cpv監(jiān)測，要求血紅蛋白100g/L，血細胞比容30-35%。b.控制感染：應用抗生素和處理原發(fā)感染灶。c.糾正酸堿失衡：在補充血容量的同時，從另一靜脈通道補充5%Soda200ml，然后再根據(jù)血氣分析決定是否再補充。d.心血管藥物的應用：e.皮質(zhì)激素：能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜緩解全身炎癥反應綜合征。應于早期大劑量應用，達正常量的10-20倍。f.其它治療：包括營養(yǎng)支持及其它并發(fā)癥的處理。細菌移位：正常粘膜上皮細胞屏蔽功能受損，導致腸道內(nèi)的細菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機體成為細菌移位或內(nèi)毒素移位，形成腸源性感染，是導致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙的重要原因。四、MODS：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。MODS的發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥SIRSMODS的病因：1.各種外科感染引起的膿毒癥；2.嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術致失血、缺水；3.各種原因的休克、心跳呼吸驟停復蘇后；4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血－再灌注損傷；5.合并臟器壞死或感染的急腹癥；6.輸血、輸液、藥物或機械通氣；7.患某些疾病的病人：心臟、肝、腎及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等急性腎衰（AFR）是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間（幾小時至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病征。少尿：少于400ml/d，無尿：少于100ml/d急性腎衰的病因包括：腎前性、腎性腎、后性少尿期或無尿期死亡原因：水中毒：是ARF的主要死亡原因之一高鉀血癥：是ARF死亡的常見原因之一酸中毒：致死因素之一多尿期死亡因素：非少尿型急性腎衰竭少尿期的臨床表現(xiàn)：三高、三低、三中毒、一出血傾向少尿期的治療（問答題）1.控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水原則：量出為入，寧少勿多，以每天體重減少0.5kg為最佳2.電解質(zhì)的調(diào)整：嚴禁攝入鉀，同時進行降低血鉀的治療；血鉀濃度＞6.5mmol/L是透析的指針；血鈉維持在130mmol/L左右；適當補充鈣。高血鉀的緊急處理（>5.5mmol/L）①靜注10%葡萄糖酸鈣20ml②靜滴5%碳酸氫鈉100ml③高滲糖+胰島素靜滴（3～5gG:1U）3.糾正酸中毒HCO3低于15mmol/L時，應予以小蘇打治療（CAVH或CVVH是治療嚴重酸中毒的最佳方法）4.維持營養(yǎng)和供給熱量5.控制感染多尿期的治療：治療原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強營養(yǎng)，防治感染注意水電解質(zhì)平衡腎功能監(jiān)測補液量=前一日尿量的1/2-2/3，機體輕度負平衡而不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。ARDS：各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥,稱為急性呼吸衰竭綜合征。（因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導致急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥）五、麻醉術前準備（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)1.改善營養(yǎng)不良Hb80g/L以上白蛋白30g/L以上2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)3.改善心功能4.治療高血壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHg5.改善肺功能戒煙至少2周6.糖尿病患者Gs<8.3mmol/L（二）心理方面準備（三）胃腸道的準備（四）麻醉設備、用具、藥品的準備麻醉前用藥的目的①消除病人的緊張，焦慮及恐懼的心情，使病人在麻醉前能夠情緒穩(wěn)定，容易合作。同時增強全身麻藥的效果，減輕麻藥用量及副作用。對一些不良反應刺激可產(chǎn)生遺忘作用。②提高病人痛閾使病人安靜合作。③抑制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道通暢。④消除因手術或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。*MAC：

指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。*CVP：中心靜脈壓，是反映循環(huán)功能和血容量的常用指標，正常值為6～12cmH2O。

氣管插管術的目的：1.保持呼吸道通暢；2.人工或機械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積；3.吸入麻醉藥的應用。氣管插管術的操作步驟1、頭后仰，雙手將下頜向前上提起以使口張開；2、左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側后推進，可見腭垂。將鏡片提起，直到見到會厭；3、挑起會厭顯露聲門；全麻并發(fā)癥：1、反流與誤吸、2、呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻常見原因為機械性梗阻如舌后墜、處理將頭后仰挺起下頜）、3、通氣量不足、4、低氧血癥、5、低血壓、6高血壓、7心律失常8、高熱抽搐和驚厥。4、右手持筆式持住導管，由右口角進入口腔，目視進入聲門。局部麻醉用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局部麻醉的不良反應有：毒性反應、過敏反應。毒性反應：局麻藥入血后，當藥物濃度超過一定閾值時，就會發(fā)生局麻藥的全身毒性反應，可致死。原因：用量超過病人耐量；藥內(nèi)未加腎上腺素或未酌情減量；脂類麻醉藥引起的過敏反應。處理：發(fā)生局麻藥中毒反應后，應立即停止用藥，吸入氧氣，對輕度毒性反應病人可用地西泮0.1mg/kg靜注，此藥有預防控制抽搐作用。如已發(fā)生抽搐或驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等升壓藥，心率慢則用阿托品靜注，一旦發(fā)生呼吸心跳停止立即進行心肺復蘇。椎管內(nèi)麻醉對生理影響：1、呼吸抑制2、心律變慢，血壓下降3、惡心嘔吐尿儲留蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）：①腰麻術中并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐；②術后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留（一定要置導尿管）、化膿性腦脊膜炎、神經(jīng)并發(fā)癥（腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征（穿刺時應慢））。麻醉平面的調(diào)節(jié)：1局麻藥容積2穿刺間隙3導管方向4注藥方式5病人情況硬膜外阻滯并發(fā)癥:1術中并發(fā)癥有全脊椎麻醉,局麻藥毒性反應,血壓下降,呼吸抑制,惡心嘔吐;2術后并發(fā)癥有神經(jīng)損傷,硬膜外水腫,脊髓前動脈綜合癥,硬膜外膿腫,導致拔出困難或折斷.局麻的方法包括：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。六、心肺復蘇(CPR)針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺腦復蘇(CPCR)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，緊急采取和促進心臟、呼吸功能恢復的措施，從而促進腦功能的恢復。1心肺復蘇成功的關鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。2初期復蘇：⑴任務和步驟可歸納為：A（airway）指保持呼吸道順暢；B（breathing）指進行有效的人工呼吸；C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇的主要措施。⑵心跳驟停即呼吸循環(huán)驟停的診斷標準：①病人神志突然喪失②大動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）及無自主呼吸。⑶心臟按壓部位：劍突以上4-5cm，即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點；按壓度：是胸骨下陷4-5cm；按壓頻率：80-100次/分。⑷判斷胸外按壓有效：心臟按壓有效時可觸及頸總動脈或股動脈搏動。監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ETCO2）用于判斷CPR的效果更為可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織灌注改善。3后期復蘇：⑴藥物治療目的：為了激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補充體液和電解質(zhì)。⑵給藥途徑：首選靜脈內(nèi)給藥，其次氣管內(nèi)給藥，當兩者途徑仍未建立時采用心內(nèi)注射腎上腺素。⑶常用藥：腎上腺素（心肺復蘇中的首選藥物）、阿托品、氯化鈣、利多卡因（治室性心律失常）、碳酸氫鈉（復蘇時糾正急性代酸中毒的主藥）。4復蘇后治療：⑴心跳復跳后首要處理的是：維護和支持呼吸循環(huán)功能；防止腦水腫。⑵腦復蘇：①體征：估計心腦復蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。②原則即主要任務：防止腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護腦功能。③防止急性腦水腫的措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。外科營養(yǎng)支持方式包括：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。創(chuàng)傷感染后代謝變化：1神經(jīng)內(nèi)分泌2機體代謝變化營養(yǎng)治療包括：蛋白質(zhì)代謝、能量代謝兩方面。非蛋白熱量（kcal）與供應的蛋白氮（克）之比稱熱、氮比：Q：N=100~150:1腸外營養(yǎng)輸入途徑：外周淺靜脈輸入——適合兩周以內(nèi)采用雙能源（糖、脂肪）的腸外營養(yǎng)中心靜脈輸入——適合長期使用或單能源（糖）腸外營養(yǎng)適應證：不能經(jīng)口攝食超過５～７天都可視為適應證并發(fā)癥：技術性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥優(yōu)缺點：腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑：管飼胃、12指腸、空腸管、造瘺管（胃、空腸、回腸）適應證：1.胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足如昏迷、燒傷病人等。2.胃腸功能不良者。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，副作用小，在可能的情況下應是首先選用并發(fā)證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉優(yōu)缺點：八、外科感染：需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。外科感染按病程，可分為：急性感染、慢性感染、亞急性感染非特異性感染的結果：炎癥好轉、局部化膿、炎癥擴散、變成慢性特異性感染的局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙感染的治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強人的抗感染能力以促使組織修復。局部處理和全身性治療。癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癰指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，或多個癤融合而成。金黃色葡萄球菌丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍危險三角區(qū)的癤癥狀常較重，嚴重時病菌可進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染，多因甲溝周圍組織的刺傷、逆剝等引起，致病菌多為SA金黃色葡萄球菌。膿性指頭炎Felon：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔”。常因指頭刺傷，合并金葡菌感染膿毒癥(sepsis)：因病原菌因素引起的全身性炎癥，如體溫、呼吸、循環(huán)、神志有明顯改變者。菌血癥(bacteremia）：是膿毒癥的一種，細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)呈陽性者。皮下急性蜂窩織炎的手術位置和切口手部急性化膿性感染的手術切口和范圍膿毒癥：有SIRS表現(xiàn)的外科感染 菌血癥:膿毒癥的一種，血培養(yǎng)陽性比較G+、G-膿毒癥特點：G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）1可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。2病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。3休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。G-細菌引起的膿毒癥（大腸桿菌、綠膿桿菌等）1突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。2有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。3休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。4多無轉移性膿腫。膿毒癥共同的臨床表現(xiàn)①起病急、重，快，體溫高達40℃~41℃或低體溫。②頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、貧血以及神志淡漠、煩燥、譫妄和昏迷。③心率快、脈搏細速，呼吸急促或困難④肝脾大、黃疸、皮下瘀斑。⑤可發(fā)展為膿毒性休克，器官衰竭。實驗室檢查①WBC達2～3萬以上，核左移出現(xiàn)幼稚型和毒性顆粒。②酸中毒、肝腎損害，蛋白尿、管型及酮體。③細菌培養(yǎng)（+)全身性感染的治療（綜合治療--關鍵原發(fā)病灶的處理）1、原發(fā)感染灶的處理：首要明確原發(fā)灶a清創(chuàng)—引流，b解除梗阻，c注意靜脈導管d腸源性2、抗菌藥物的應用：采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整用藥。注意真菌感染3、支持療法：補充血容量、輸血漿、蛋白。4、對癥療法：降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等5、抵抗炎癥介質(zhì)：活化蛋白C、中藥等破傷風：常和創(chuàng)傷相關聯(lián)的一種特異性感染，革蘭陽性菌。破傷風的臨床表現(xiàn)1、潛伏期24小時～30日甚至數(shù)月，平均為7日潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高2、前驅(qū)期乏力、頭暈、頭痛、項肌或嚼肌酸痛，反射亢進等一般持續(xù)12～24小時3、典型癥狀：肌肉強烈收縮（1)、順序：嚼肌→面→頸項→背腹肌→四肢→膈、肋間肌。(2)、表現(xiàn)：①開口困難；②苦笑面容；③頸項強直；④角弓反張；⑤四肢屈曲；⑥呼吸困難。(3）、時間：持續(xù)數(shù)秒→數(shù)分（4）、特點：⑴意識清楚；⑵無高熱鑒別診斷1化膿性腦膜炎：有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，無陣發(fā)性痙攣，劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增多等2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關節(jié)炎、子癲、癔病等。預防⑴早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)（關鍵）⑵人工被動免疫：對傷口污染嚴重而又未經(jīng)過基礎免疫者，應立即注射破傷風抗毒素（TAT）以做緊急預防。早期，足量，注射前應做皮膚試驗，皮試陽性的病人應采取脫敏療法。此外，應同時使用抗生素以殺死局部細菌。治療：1.傷口處理敞開引流清除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水，高錳酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口2.中和毒素3.解除痙攣4.全身支持5.防治并發(fā)癥外科應用抗菌藥的適應癥1.用于治療感染：較嚴重的感染、無局限化傾向的感染、特異性感染2.用于預防感染：潛在繼發(fā)感染率較高者一旦感染后果嚴重者創(chuàng)傷清創(chuàng)術:處理污染傷口，改善局部組織修復的條件，使其轉變成或接近于清潔傷口，爭取達到一期愈合。燒傷新九分法將全身體表面積劃分為11個9%的等分，成人頭頸部占體表面積9%；雙上肢各占9%；前后軀干及會陰部占3×9%；臀部及雙下肢占5×9%+1%。兒童因頭部較大而下肢較小，應相應地增減。用于大面積燒傷。燒傷深度的鑒別：深度燒傷深度外觀體征感覺拔毛試驗溫度轉歸I度傷及皮層紅斑無泡痛覺明顯痛增高3~7天痊愈淺II度真皮乳頭水泡水腫劇痛痛增高1~2周痊愈深II度及真皮層小出血點跳痛微痛略低3~4周愈合III度皮膚全層焦黃碳化痛覺喪失不痛易拔發(fā)涼周向心長燒傷嚴重性分度

分度\指標TBSAⅢ度復合傷并發(fā)癥

輕度燒傷Ⅱ<10%無無無

中度燒傷Ⅱ11~30%Ⅲ<10%無無

重度燒傷TBSA31~50%Ⅲ11~20%無/有無/有

TBSA<30%Ⅲ<10%較重復合傷休克

呼吸道燒傷臟器損害

特重燒傷>50%Ⅲ>20%或已有嚴重并發(fā)癥吸入性損傷習慣稱呼吸道燒傷，較為危重的部位燒傷燒傷的現(xiàn)場急救、轉送與初期處理1.迅速脫離熱源。2.保護受傷部位。3.維護呼吸道通暢。4.其他救治措施：①大面積嚴重燒傷早期避免長途轉送，休克期最好就地抗休克或加做氣管切開術；②安慰和鼓勵傷者，使其情緒穩(wěn)定。5.注意有無復合傷，對大出血、開放性氣胸、骨折先施行相應的急救處理。傷后第一個24小時補液：補多少：總量=晶膠體+生理量（5%GS）

晶膠體生理量

成人：TBSAXW（Kg）X1.5ml+2000ml

兒童：TBSAXW（Kg）X2.0ml+60～80ml/Kg

嬰兒：TBSAXW（Kg）X2.0ml+100ml/Kg

補什么：晶體：電解質(zhì)（平衡鹽液）

膠體：PlasmaorAlbumin

晶膠比：中重度燒傷體為0.5:1特重燒傷為1:1

如何補：補液應先快后慢，前8小時輸入晶膠體的1/2，另1/2在第2、3個8小時輸入。生理量平均每8小時輸1/3。電解質(zhì)、膠體和水分