室性心律失常的處理指南解讀

《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防指南》

解讀《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與

心臟性猝死的預(yù)防指南》室性心律失常（VA）的分類心臟性猝死（SCD）的高發(fā)人群室性心率失常的臨床評(píng)估室性心率失常的治療與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群一、室性心律失常的分類1.根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VA：完全無(wú)癥狀的VA和輕微癥狀的VA（例如心悸）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VA：后者包括暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停。一、室性心律失常的分類2.根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：（1）持續(xù)性室速（＞30s）和非持續(xù)性室速（＜30s）。雖然＜30s但因出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要緊急終止者，束支折返性室速，雙向性室速（逐跳心博的QRS額面電軸交替變化，常見于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性室速），尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)。（2）室速又分為單型性室速和多型性室速。一、室性心律失常的分類3.根據(jù)室性心率失常的病因進(jìn)行分類：冠心病心肌病心力衰竭先天性心臟病嬰兒猝死綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)異常結(jié)構(gòu)“正常的心臟”二、心臟性猝死的高發(fā)人群1.冠心?。汗谛牟∈荢CD的主要原因，50％左右冠心病首發(fā)表現(xiàn)即是SCD。

2.以下因素和人群有相對(duì)高的SCD風(fēng)險(xiǎn)：年齡35－80歲之間、高血壓、左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、吸煙、肥胖、糖尿病、精神壓力大、具有SCD遺傳背景、少動(dòng)的生活習(xí)慣等。激烈運(yùn)動(dòng)也是SCD一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。三、室性心律失常的臨床評(píng)估1.病史和體格檢查（1）是否有提示VA發(fā)作的三大常見癥狀：心悸、近乎暈厥或暈厥。（2）是否有提示合并器質(zhì)性心臟病的某些癥狀：胸痛，呼吸困難等。（3）用藥史（4）有無(wú)SCD家族史三、室性心律失常的臨床評(píng)估2.無(wú)創(chuàng)檢查手段（1）靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類建議）（2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：主要適用以下三類患者或情況下：臨床表現(xiàn)疑診冠心病，同時(shí)合并室速的成年患者（I類建議）。已知或疑診室速系由運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)者，例如兒茶酚胺敏感性室速（I類建議）。對(duì)于已經(jīng)確定VA系由運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)者，在對(duì)治療（藥物或者消融）效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)（IIa類建議）三、室性心律失常的臨床評(píng)估

（3）動(dòng)態(tài)心電圖：包括常規(guī)24～48小時(shí)心電圖、事件記錄儀和置入式長(zhǎng)程心電記錄裝置。除檢測(cè)心率失常和評(píng)價(jià)治療效果外，還應(yīng)觀察有無(wú)QT間期或者ST段的動(dòng)態(tài)變化，T波電交替等（I類建議）。（4）其他心電圖技術(shù)：

T波電交替（IIa類建議）、信號(hào)平均心電圖（IIb類建議）、心律變異性（IIb類建議）。三、室性心律失常的臨床評(píng)估

（5）左心室功能檢查超聲心動(dòng)圖（I類建議）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或者核素心肌灌注顯像檢查：主要適用于疑診冠心病患者（I類建議）。磁共振（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）（IIa類建議）。三、室性心律失常的臨床評(píng)估3.有創(chuàng)電生理檢查：對(duì)于冠心病患者：從期望獲得VA診斷的角度出發(fā)，有創(chuàng)電生理檢查主要適用于那部分臨床高度提示VA(心悸、暈厥)的陳舊性心肌梗死患者（I類建議）從危險(xiǎn)分層的角度出發(fā)，主要適用于存在陳舊性心肌梗死和非持續(xù)性室速，而且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%的患者（IIa類建議）三、室性心律失常的臨床評(píng)估對(duì)于心肌病患者，無(wú)論是擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，還是致心律失常性右室心肌病，有創(chuàng)電生理檢查的價(jià)值均非常有限。有創(chuàng)電生理檢查對(duì)于長(zhǎng)QT綜合征無(wú)益。是否可以用于Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層也存在爭(zhēng)議。三、室性心律失常的臨床評(píng)估

對(duì)于原因不明，但可疑心律失常性暈厥患者，如其合并左室功能障礙（特別是缺血性心肌病引起者）或者器質(zhì)心臟病，有創(chuàng)電生理檢查將是獲得診斷的一條重要途徑（I類建議）。如果患者心臟結(jié)構(gòu)正常，有創(chuàng)電生理檢查的價(jià)值有限。四、室性心律失常的治療1.抗心律失常藥物（AAD）目前用于VA治療和SCD預(yù)防AAD的藥物有多種，然而，指南強(qiáng)調(diào)，除β阻滯劑外，其他現(xiàn)階段常用的抗心律失常藥物均不宜作為一線治療藥物，包括胺碘酮和索他洛爾。詢證醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)，β受體阻滯劑能有效減少室性早搏、AV以及SCD的發(fā)生，并且較為安全，即使對(duì)心力衰竭患者亦然，因此，β受體阻滯劑應(yīng)作為AAD治療的基石。四、室性心律失常的治療

胺碘酮是否能夠減少左室功能障礙患者SCD的發(fā)生仍有爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。索他洛爾同樣缺乏改善生存的證據(jù)，而且其致心率失常作用（例如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相對(duì)較強(qiáng)，有研究顯示，在接受索他洛爾治療的VA患者中，有2％－4％的患者會(huì)出現(xiàn)VA惡化。四、室性心律失常的治療

在DDA的具體選擇方面，指南根據(jù)不同的臨床情況給出如下不同的建議：（1）尚不具備ICD指征的室速患者，β－受體阻滯劑是唯一的一線藥物，只有當(dāng)藥物的劑量已達(dá)到靶劑量或最大耐受量仍然無(wú)效時(shí)，可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。（2）已經(jīng)植入ICD，但VA頻繁發(fā)作并導(dǎo)致ICD頻繁放電的患者，此種情況下可供選擇的方案有兩種，其一是索他洛爾，其二是胺碘酮和β阻滯劑聯(lián)用，后者特別適用于合并左心功能障礙的患者。四、室性心律失常的治療（3）已經(jīng)植入ICD的患者，有頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作，并因此導(dǎo)致ICD的不適當(dāng)識(shí)別與放電，首選AAD是β阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，如果這兩類藥物無(wú)效、無(wú)法耐受或存在用藥禁忌，可考慮應(yīng)用胺碘酮。四、室性心律失常的治療2.非抗心律失常類藥物在低鉀和低鎂時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀離子、鎂離子。對(duì)于伴有左室功能障礙的患者，充分應(yīng)用具有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用的藥物，如ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。抗栓/抗血小板藥物對(duì)于左室功能障礙患者亦有降低SCD的作用。調(diào)脂藥是否具有治療VA和預(yù)防SCD的作用，尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。四、室性心律失常的治療3.ICD或者體外復(fù)律器械治療對(duì)于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障礙患者而言，ICD在SCD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的有益作用已獲公認(rèn)。指南建議選擇ICD指征時(shí)盡可能選擇高?；颊?，同時(shí)對(duì)任何擬置入ICD的患者，首先是已經(jīng)接受理想的藥物治療，并且預(yù)計(jì)能以較好的狀態(tài)生存一年以上。

指南建議，除在公共場(chǎng)所放置體外自動(dòng)除顫器外，對(duì)于那些具有高SCD風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮在家中放置自動(dòng)除顫器，或者使用一種可穿著的自動(dòng)除顫器。四、室性心律失常的治療4.導(dǎo)管消融治療：室速導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證主要包括以下幾個(gè)方面：（1）一線治療指征：主要包括特發(fā)性室速，束支折返性室速高危的預(yù)激綜合征患者：①曾因房顫通過(guò)房室旁路快速前傳導(dǎo)致室顫。②房室旁路的前傳不應(yīng)期＜240ms。四、室性心律失常的治療

（2）二線治療指征：當(dāng)以下條件共存時(shí)，導(dǎo)管消融可以作為藥物治療之后的二線治療措施：①低SCD風(fēng)險(xiǎn)。②單型性室速或者以單型性室速為主。③藥物治療無(wú)效或者不良反應(yīng)難于耐受或患者不愿接受長(zhǎng)期藥物治療。

④對(duì)于以植入ICD的患者，如果出現(xiàn)室速頻發(fā)導(dǎo)致ICD頻繁放電，通過(guò)程控ICD參數(shù)和輔助藥物治療無(wú)效時(shí)。四、室性心律失常的治療

（3）室性早搏的導(dǎo)管消融治療：指南建議只有在頻發(fā)的室早方考慮消融治療。其前提條件是：低SCD風(fēng)險(xiǎn)，單型性室早為主且不宜再繼續(xù)藥物治療，對(duì)于無(wú)癥狀而且相對(duì)不是頻發(fā)的室早不要進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。（4）經(jīng)導(dǎo)管消融治療室顫的可能性已被初步證實(shí)，但目前仍處于研究階段。四、室性心律失常的治療5.外科和血運(yùn)重建治療：

VA外科治療策略的效益風(fēng)險(xiǎn)比值尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)冠心病患者施行血運(yùn)重建治療是否能夠降低其VA發(fā)生率的問(wèn)題尚缺乏對(duì)照研究的結(jié)果。目前的研究顯示：（1）對(duì)于心肌梗死后室速患者，血運(yùn)重建治療并不能減少該型室速的發(fā)生。（2）對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙的冠心病患者，心肌血運(yùn)重建治療并不能減少心臟驟停的發(fā)生。五、室性心律失常治療各論1．急救處理心臟驟停的搶救過(guò)程應(yīng)遵循如下原則：（1）現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者首先呼叫專業(yè)急救隊(duì)伍，隨之即開始心肺復(fù)蘇（CRP）。（2）如果現(xiàn)場(chǎng)有自動(dòng)體外除顫器（AED），應(yīng)立即給予患者一次盲目除顫。（3）如果以除顫器最大能量除顫后室性心律失常仍發(fā)作，再次復(fù)律前應(yīng)首先給予抗心律失常藥物，通常選擇胺碘酮。（4）CRP應(yīng)按照AHA/HCOR/EBP等頒布的CRP指南進(jìn)行。五、室性心律失常治療各論

室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的處理原則：（1）如果寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制未明，應(yīng)按室速進(jìn)行處理。（2）任何室速，只要發(fā)作時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙，即應(yīng)及時(shí)給予直流電復(fù)律治療。

五、室性心律失常治療各論

（3）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速可根據(jù)臨床情況進(jìn)行具體選擇：①急性心肌缺血相關(guān)室速，可以靜脈給予B阻滯劑或者利多卡因，并盡早行冠脈造影檢查或/和冠脈血運(yùn)重建治療。

五、室性心律失常治療各論②病因不明的室速，可靜脈給予胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他洛爾等藥物。③如果寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制不明，禁用鈣通道阻滯劑，例如維拉帕米或者硫氮卓酮。

五、室性心律失常治療各論④先天性除極異?；颢@得性長(zhǎng)QT綜合征患者室速時(shí)的處理見后文。⑤對(duì)于多形性室速發(fā)作的“風(fēng)暴”現(xiàn)象（定義為24h內(nèi)發(fā)作≥2次），首先靜脈應(yīng)用B阻滯劑，次選靜脈胺碘酮和B阻滯劑聯(lián)用，如仍無(wú)效，則需考慮聯(lián)用起搏或者導(dǎo)管消融等非藥物治療。五、室性心律失常治療各論2.冠心病患者室性心率失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防對(duì)冠心病VA處理原則與心臟性猝死預(yù)防的策略：（1）首先是要積極處理心功能不全和充分糾正心肌缺血。（2）接受經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的最佳藥物治療。（3）冠脈血運(yùn)重建治療或者心臟再同步化治療等有創(chuàng)的治療措施。五、室性心律失常治療各論（4）ICD治療：指南建議對(duì)于與急性心肌缺血有直接關(guān)系的室顫，需要在冠脈血運(yùn)重建術(shù)3個(gè)月后再考慮植入ICD的必要性。對(duì)于急性心肌梗死患者，至少需要在發(fā)病40天后方考慮植入ICD的必要性。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。

五、室性心律失常治療各論

冠心病，特別是有心急梗死史者ICD治療，指南特別強(qiáng)調(diào)以下三類高危人群是ICD治療的強(qiáng)適應(yīng)癥：①有心肌梗死病史，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速。②急性心肌梗死后至少40天，LVEF＜30%－40%(特別是伴有臨床心功能不全癥狀的患者)。③無(wú)法接受血運(yùn)重建治療的心臟驟停幸存者。此外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。五、室性心律失常治療各論（4）導(dǎo)管消融和外科手術(shù)指南指出，應(yīng)仔細(xì)分析冠心病室速的心電圖特征，必要時(shí)可進(jìn)行電生理檢查，以其發(fā)現(xiàn)一部分與心肌缺血或者瘢痕無(wú)關(guān)的室速，例如右室流出道室速或束支折返性室速，這兩類室速均可用導(dǎo)管消融得到根治。五、室性心律失常治療各論3.心肌病伴發(fā)的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防

指南建議，無(wú)論是肥厚型心肌?。℉CM）還是擴(kuò)張型心肌?。―CM），只要臨床有持續(xù)性室速或者室顫發(fā)作即是植入ICD的指征。在合并非特異性持續(xù)性室速的情況下二者的處理策略卻不同：

HCM合并非持續(xù)性室速是植入ICD的指征。

DCM合并非持續(xù)性室速是否植入ICD尚有爭(zhēng)論。五、室性心律失常治療各論

對(duì)于沒(méi)有VA發(fā)作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建議植入ICD治療。對(duì)于HCM患者，與SCD相關(guān)的高危因素除包括前述的心臟驟停史、自發(fā)的持續(xù)性室速和自發(fā)非持續(xù)性室速外，還包括早發(fā)SCD家族史，無(wú)法解釋的暈厥，左室室壁厚度≥30mm以及運(yùn)動(dòng)時(shí)異常的血壓反應(yīng)等。對(duì)于CDM患者，嚴(yán)重的左室功能障礙（LVEF≤30％—35％）和難以解釋的暈厥亦是ICD植入的指征（I類和IIa類建議），五、室性心律失常治療各論

致心率失常型右室心肌?。ˋRVC）:

指南建議，記錄到室顫或者持續(xù)性室速的ARVC患者是植入ICD的I類指征。對(duì)于合并非持續(xù)性室速的ARVC患者是否需要植入ICD卻未給出明確建議。如果臨床未記錄到VA發(fā)作，但合并下列高危因素之一者亦建議植入ICD：（1）病變心肌較廣泛，特別是已經(jīng)累及左室者。（2）有SCD家族史。（3）暈厥原因不明，且不能排除室速或室顫者。五、室性心律失常治療各論藥物治療方面，可供選擇的有胺碘酮和索他洛爾。導(dǎo)管消融治療可以控制一部分患者的室速發(fā)作，但不能預(yù)防SCD，因此僅作為一種輔助治療措施。五、室性心律失常治療各論4.心力衰竭時(shí)室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防（1）急性心力衰竭或心力衰竭惡化并發(fā)室速的處理：盡早進(jìn)行電復(fù)律以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)，藥物方面建議靜脈應(yīng)用胺碘酮，在心力衰竭惡化時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多形性室速，但這種室速在心力衰竭得到糾正后往往會(huì)自行消失。五、室性心律失常治療各論

（2）關(guān)于單純心臟再同步化（CRT）治療的指征：目前，對(duì)于CRT與ICD聯(lián)用能改善重度心力衰竭，提高生活質(zhì)量并降低死亡率已是共識(shí)。單純CRT治療是否具有降低死亡率的作用尚有爭(zhēng)論。指南建議：對(duì)于NYHAIII～I(xiàn)V

級(jí)，LVEF≤35%且存在心室失同步（QRS時(shí)限≥160ms，或者QRS時(shí)限≥120ms，同時(shí)合并左室失同步的證據(jù)）的重度心力衰竭患者，亦可考慮單獨(dú)進(jìn)行CRT治療（IIb類建議）。五、室性心律失常治療各論

（3）關(guān)于非持續(xù)性室速的處理原則：動(dòng)態(tài)心電圖的研究顯示，30％—80％的心力衰竭患者可以記錄到非持續(xù)性室速的發(fā)作。目前沒(méi)有證據(jù)顯示抑制心力衰竭患者的非持續(xù)性室速具有改善預(yù)后的有益作用，

指南建議，對(duì)于無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理，而對(duì)有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療。五、室性心律失常治療各論5.發(fā)生于結(jié)構(gòu)“正?！毙呐K的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防這部分患者主要包括特發(fā)性室速遺傳性心率失常癥候群，

Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺性多形性室速（CPVT）等。五、室性心律失常治療各論雖然導(dǎo)管消融對(duì)于特發(fā)性室速又較好的療效，但考慮到操作本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)，指南建議特發(fā)性室速的首選治療仍然是ADD。特發(fā)性室速主要起源于心室（特別是右心室）流出道和左室的Purkinje傳導(dǎo)系統(tǒng)（又稱左室分支型室速）。

五、室性心律失常治療各論對(duì)于心室流出道室速可以選擇B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，亦有研究顯示IC類ADD對(duì)右心室流出道室速有效。對(duì)于左室分支型室速，鑒于其主要機(jī)制是折返激動(dòng)，因此，ADD可選擇鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑。對(duì)于ADD治療無(wú)效，或者患者不能耐受ADD不良反應(yīng)、或者患者不愿長(zhǎng)期接受ADD治療的癥狀性特發(fā)性室速可考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。五、室性心律失常治療各論遺傳性心率失常癥候群雖然臨床少見，但卻可以導(dǎo)致猝死。因此，對(duì)于已經(jīng)確診這類疾病的患者首要的是對(duì)其危險(xiǎn)分層，即評(píng)估猝死的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此決定是否進(jìn)行ICD治療。對(duì)有心臟驟停史的患者植入ICD治療（I類適應(yīng)證）。對(duì)于無(wú)心臟驟停病史患者的一級(jí)預(yù)防應(yīng)主要限于那些高?；颊摺Ｎ?、室性心律失常治療各論

指南指出，具備下列情形的遺傳性心率失常癥候群患者屬于高?；颊撸海?）長(zhǎng)QT綜合征患者的校正QT間期（QTc）＞500ms;

（2）V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)自發(fā)的ST段抬高的

Brugada綜合征患者。（3）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以誘發(fā)CPVT患者的室速發(fā)作。五、室性心律失常治療各論

在藥物治療方面，對(duì)于長(zhǎng)QT綜合征和CPVT，B阻滯劑是一線用藥。此外，治療性生活方式調(diào)整，特別是避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突發(fā)的聲音刺激，對(duì)于長(zhǎng)QT綜合征和CPTV患者至關(guān)重要。短QT綜合征患者目前文獻(xiàn)報(bào)道非常少，指南未給出明確的危險(xiǎn)分層和治療建議。只是提及KCNH2基因突變的短QT綜合征患者可考慮奎尼丁治療。五、室性心律失常治療各論對(duì)于Brugada綜合征，目前尚無(wú)證實(shí)有效的藥物，但異丙腎上腺素和奎尼丁對(duì)于治療該綜合征的VA“風(fēng)暴”可能有效。如果在ADD治療過(guò)程中，患者仍有暈厥、自發(fā)性室速或者Brugada綜合征心電圖特征出現(xiàn)，應(yīng)建議植入ICD。五、室性心律失常治療各論6.其他臨床情況下的室性心率失常與心臟性猝死的預(yù)防（1）心瓣膜病合并VA時(shí)，應(yīng)針對(duì)二者的具體情況給予相應(yīng)的處理，VA本身并不是瓣膜修補(bǔ)或置換的指征，除非合并的是二尖瓣脫垂。（2）先天性心臟病出現(xiàn)持續(xù)性室速或者無(wú)法解釋的暈厥時(shí)，首先建議進(jìn)行電生理檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定是否能夠進(jìn)行導(dǎo)管消融治療或者外科術(shù)，之后再考慮ICD治療。五、室性心律失常治療各論

（3）心肌炎急性期所出現(xiàn)的VA不建議進(jìn)行ICD治療。（4）感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致急性主動(dòng)脈瓣返流或心瓣膜環(huán)膿腫，并進(jìn)而導(dǎo)致VA時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。（5）終末期腎功能衰竭VA的急性處理時(shí)應(yīng)特別注意保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)和電解質(zhì)平衡。五、室性心律失常治療各論

（6）肥胖者減肥聯(lián)合飲食控制，厭食者逐步增加飲食均可有效降低VA和SCD的風(fēng)險(xiǎn)。（7）不推薦通過(guò)預(yù)防性應(yīng)用AAD預(yù)防肺動(dòng)脈高壓患者的SCD，盡管后者是肺動(dòng)脈高壓患者的重要死因（約占30％－40％）六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群1.運(yùn)動(dòng)員:

導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員發(fā)生SCD的主要原因包括HCM(36%)、冠狀動(dòng)脈解剖異常（19％），及ARVC等。

指南建議，除病史和體格檢查外，應(yīng)對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員均進(jìn)行心電圖檢查，在此基礎(chǔ)上，在對(duì)部分運(yùn)動(dòng)員（如心電圖異常、或有SCD家族史）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于有過(guò)暈厥或近乎暈厥發(fā)作或者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中室性早搏增加的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群2.孕婦：孕婦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VA時(shí)應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律治療。長(zhǎng)QT綜合征女性懷孕后，如有明顯癥狀推薦在妊娠期和產(chǎn)后全程服用B阻滯劑，除非有禁忌。六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群3.兒童：對(duì)于兒童特別需要防止濫用有創(chuàng)治療手段和AAD。指南僅推薦對(duì)那些特別高危的患兒，例如有SCD史的離子通道病或者合并嚴(yán)重左室功能障礙的患兒，植入ICD。兒童出現(xiàn)孤立性室性早搏史應(yīng)避免使用AAD，對(duì)于兒童患者，如果不能確定室速診斷，應(yīng)避免使用地高辛和維拉帕米。對(duì)于兒童無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速禁用導(dǎo)管消融治療。六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群4.老年患者：老年患者VA的處理原則與年輕患者相同，但在使用AAD時(shí)應(yīng)根據(jù)這些藥物在老年人的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)其他疾病預(yù)期壽命＜1年的老年VA患者不推薦ICD治療。

5.其他：對(duì)于正在應(yīng)用洋的黃藥物和具有延長(zhǎng)QT間期作用藥物的患者應(yīng)加強(qiáng)VA的檢測(cè)，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。

謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用131術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好135六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1