臨床用藥與醫(yī)療糾紛

臨床用藥與醫(yī)療糾紛第1頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee2中國(guó)臨床用藥特點(diǎn)醫(yī)院用藥占85%，社會(huì)藥房15%醫(yī)院藥費(fèi)：比重大[中40-50%，臺(tái)30%，日25%，美10%（占醫(yī)療費(fèi)）]藥品質(zhì)量差異大，市場(chǎng)較亂臨床用藥規(guī)范化不夠，涉及藥物醫(yī)療糾紛較多政策依賴(lài)嚴(yán)重，部門(mén)多，變化快，地區(qū)差異大(醫(yī)改，社保，定價(jià)等）第2頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee3藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥差錯(cuò)不合理用藥超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥藥物不良反應(yīng)藥品質(zhì)量第3頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee4藥物責(zé)任涉及對(duì)象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷(xiāo)售商醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥店政府監(jiān)管部門(mén)第4頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee5美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)調(diào)查(1999)

－病人看病最關(guān)心的問(wèn)題:

61％給錯(cuò)藥58％發(fā)給兩種以上藥品產(chǎn)生不良相互 作用和治療費(fèi)用56％醫(yī)療處置的并發(fā)癥53％被提供的藥品有足夠的資料50％住院期間患交叉感染49%接受太多的藥物引起副作用張繼春.用藥差錯(cuò)防范2002第5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee6新加坡GPP對(duì)差錯(cuò)規(guī)定預(yù)防措施:藥品貯存藥品調(diào)配發(fā)藥給病人藥房管理差錯(cuò)事故處理和報(bào)告制度中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).優(yōu)良藥房工作標(biāo)準(zhǔn)(編譯本)2003p32第6頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)

美國(guó)藥典會(huì)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防國(guó)家協(xié)調(diào)委員會(huì)NationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors)

第7頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月差錯(cuò)實(shí)例---后綴不同

同一藥物不同劑型易混藥名常規(guī)名稱(chēng)加后綴InderalLATegretolXRProcardiaXLSinemetCR另起新名K-DurTheo-Dur舒弗美第8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee9給藥方法差錯(cuò)固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(膠塞碎片)第9頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee10病人不順應(yīng)性影響Ventolin吸入后吞咽漱口水后血藥濃度表現(xiàn)第10頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee11藥物差錯(cuò)事故高頻藥物KCl針化療藥物劑量:治療窗狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多樣藥物：激素類(lèi)，MTX交叉過(guò)敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)孕婦禁止使用藥物：維甲酸類(lèi)，甲硝唑等第11頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee12用藥的5正確原則正確的時(shí)間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等常用處方藥使用指南1999第12頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee13用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？

—以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)藥品說(shuō)明書(shū)－法定標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)外差異很大，藥典已無(wú)適應(yīng)證和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinicalpathway)－一般由學(xué)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門(mén)制定公認(rèn)的參考書(shū)，數(shù)據(jù)庫(kù)或研究文獻(xiàn)專(zhuān)家委員會(huì)討論專(zhuān)家個(gè)人意見(jiàn)第13頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee14白蛋白報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)(1)休克病人擴(kuò)充有效循環(huán)血流量晶體液不能維持穩(wěn)定血壓，血比容>30%,或血色素>10mg/dl,可用膠體液，如無(wú)上述使用藥液，可用白蛋白，限50g2歲>年齡>70歲，幷有心衰地休克病人，無(wú)法耐受大量液體，一開(kāi)始即用白蛋白，限50g臺(tái)灣健保藥品使用規(guī)范1996第14頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee15白蛋白報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)(2)病危、有腹水或水腫幷有白蛋白濃度偏低病人血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用25g腎病綜合癥（嚴(yán)重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g嚴(yán)重?zé)齻我浦惭灏椎鞍椎陀?.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸機(jī)超過(guò)3日，仍無(wú)法脫離嚴(yán)重肺水腫大量肝切除（>40%開(kāi)心手術(shù)，用于維持體外循環(huán)，用量限37.5g臺(tái)灣健保藥品使用規(guī)范1996第15頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee16減少不合理用藥的技術(shù)手段計(jì)算機(jī)處方監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：利用多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資料連接，結(jié)合病人各項(xiàng)檢查和診斷信息，作時(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)問(wèn)題：需要強(qiáng)有力的軟件支持，數(shù)據(jù)庫(kù)和軟件的維護(hù)和更新最后還需要人工判斷第16頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee17常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)Micromedex(USA)Firstdatabank(USA)(華西醫(yī)大賴(lài)琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS:DrugInformation(USA)PDR(USA)臨床用藥須知(電子版編寫(xiě)中，藥典會(huì))第17頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee18藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---定義

（unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling）指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法”包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書(shū)中的用法不同“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”通常是經(jīng)過(guò)廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:2006第18頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee19藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---起因近年來(lái)，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說(shuō)明書(shū)無(wú)該適應(yīng)癥。涉及“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”的問(wèn)題。我國(guó)對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”尚無(wú)明確立法如何處理：借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)處理辦法第19頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee20藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---形成過(guò)程FDA要求制藥公司為其藥品的適應(yīng)癥提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，需時(shí)10年1

上市后更改說(shuō)明書(shū)，制藥公司要向FDA提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時(shí)間和成本因素，許多制藥公司不愿意主動(dòng)更改說(shuō)明書(shū)，因此藥品說(shuō)明書(shū)不一定代表該藥目前的治療信息但是，醫(yī)生通過(guò)臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)討論或文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”，并在臨床中已被廣泛使用2~3。第20頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee21藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---案例

PDR---環(huán)孢素A說(shuō)明書(shū)用法說(shuō)明書(shū)之外用法1997年，第51版

預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)預(yù)防胰腺、骨髓、心－肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)銀屑病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Crohn`s病等2003年，第57版

預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病

預(yù)防胰腺、骨髓、心－肺聯(lián)合移植后的排斥反應(yīng)Crohn`s病等第21頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee22MTX的適應(yīng)癥比較---PDR

1988年第42版1991年第45版惡性腫瘤銀肖病惡性腫瘤銀肖病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第22頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee23Unlabeled(Off-Label)Use其他案例Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風(fēng)濕/抗血小板聚集Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥第23頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee24藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---FDA態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”稱(chēng)：“《食品、藥品和化妝品法》沒(méi)有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說(shuō)明書(shū)之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的‘說(shuō)明書(shū)之外的用法’是合理的”8。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法”。藥品說(shuō)明書(shū)用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專(zhuān)家意見(jiàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒(méi)有欺騙行為，“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”是合理的3。Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4

第24頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee25藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---ASHP

態(tài)度1992年，美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP）對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”表態(tài)：很多情況下，藥品“說(shuō)明書(shū)之外的用法”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為藥品“說(shuō)明書(shū)之外的用法”是“試驗(yàn)性的用法(experimentaluses)”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4。“醫(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”是ASHP的基本原則4。ASHPStatement1996/1997:21第25頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee26藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度基本一致。HealthCareFinancingAdministration9BlueCrossandBlueShieldAssociationofAmerica10HealthInsuranceAssociationofAmerica11第26頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee27藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---文獻(xiàn)來(lái)源（1）《AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations》每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專(zhuān)家中的各種用法，包括“說(shuō)明書(shū)之外的用法”，其序言中寫(xiě)道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)征往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐”。DrugFactsandComparisons第27頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee28藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---文獻(xiàn)來(lái)源（2）《USPharmacopoeia:DrugInformation》

已接受的用法(Accepteduses)”包括：“說(shuō)明書(shū)用法(Labeleduses)””說(shuō)明書(shū)之外的用法” “已接受的用法” “不可接受的用法(Unaccepteduses)” “不合適的用法(Inappropriateuses)” “未被驗(yàn)證的用法(Unproveduses)” “過(guò)時(shí)的用法(Obsoleteuses)”等12。第28頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee29“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”---倫理學(xué)問(wèn)題“醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)”是醫(yī)療實(shí)踐的行為規(guī)范。這句話(huà)包括兩層含義：醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過(guò)知情同意書(shū)統(tǒng)一起來(lái)12。赫爾辛基宣言“若醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法”13

第29頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee30藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”---報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題

保險(xiǎn)公司通常對(duì)“已接受的標(biāo)準(zhǔn)治療”和說(shuō)明書(shū)用法給予報(bào)銷(xiāo)，對(duì)“說(shuō)明書(shū)之外的用法”的報(bào)銷(xiāo)，各保險(xiǎn)公司的政策差別很大12

某些保險(xiǎn)公司，對(duì)“說(shuō)明書(shū)之外的用法”不予報(bào)銷(xiāo)，這會(huì)限制“說(shuō)明書(shū)之外的用法”14。而另外一些保險(xiǎn)公司遵循“HealthInsuranceAssociationofAmerica”的指南，該指南推薦醫(yī)療決定應(yīng)根據(jù)專(zhuān)家討論、參考文獻(xiàn)或官方權(quán)威資料，如《AMA：DrugEvaluations》及《USP：DrugInformation》，具體問(wèn)題具體分析

第30頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee31藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法---結(jié)論（1）

“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。只按標(biāo)簽批準(zhǔn)的用途用藥并不意味醫(yī)術(shù)精良用藥目的。當(dāng)用藥目的僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究第31頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/29dklee32“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”---結(jié)論（2）實(shí)施條件：合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)對(duì)照的臨床研究資料對(duì)注意事項(xiàng)，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)或認(rèn)可