社區(qū)慢病隨訪制度（二篇）

第13頁(yè)共13頁(yè)社區(qū)慢病隨?訪制度1?、慢性病自?我管理小組?以慢病患者?為活動(dòng)主體?和____?者，衛(wèi)生院?醫(yī)務(wù)人員參?與技術(shù)指導(dǎo)?。2、活?動(dòng)場(chǎng)地可根?據(jù)實(shí)際情況?，由衛(wèi)生院?和各村委會(huì)?、村衛(wèi)生室?提供。3?、自我管理?小組活動(dòng)每?年開(kāi)展__?__次，每?____月?至少一次。?4、小組?組長(zhǎng)由小組?成員共同選?舉產(chǎn)生。小?組活動(dòng)的_?___和開(kāi)?展要充分發(fā)?揮組長(zhǎng)和志?愿者的作用?，征詢組員?意見(jiàn)，根據(jù)?實(shí)際情況整?合小組活動(dòng)?。5、可?以采用互助?形式督導(dǎo)自?我管理活動(dòng)?的開(kāi)展。?6、落實(shí)專?人按照規(guī)范?要求，認(rèn)真?做好活動(dòng)記?錄。7、?組長(zhǎng)要善于?收集問(wèn)題和?需求，加強(qiáng)?與指導(dǎo)醫(yī)生?的聯(lián)系。?8、積極培?養(yǎng)組內(nèi)骨干?，酌情承擔(dān)?部分小組工?作。慢病?管理制度?慢性非傳染?性疾病是目?前嚴(yán)重危害?人民健康的?主要疾病，?為預(yù)防和控?制高血壓和?Ⅱ型糖尿病?等非傳染性?疾病的發(fā)生?和流行，為?了加強(qiáng)我鄉(xiāng)?慢性病登記?報(bào)告管理工?作，結(jié)合我?鄉(xiāng)實(shí)際情況?，特制定本?制度。一?、管理__?__成立以?院長(zhǎng)、預(yù)防?保健組長(zhǎng)和?醫(yī)療服務(wù)組?人員組成的?慢性病管?理小組，負(fù)?責(zé)慢性病管?理工作。?組長(zhǎng)：李森?副組長(zhǎng)：?徐華東成?員：陶潔田?效森徐華麗?展啟梅田斌?吳峰二、?報(bào)告對(duì)象?轄區(qū)內(nèi)有常?住戶口的居?民三、報(bào)?告單位各?村衛(wèi)生室、?衛(wèi)生院各科?室四、報(bào)?告內(nèi)容1?、2、糖?尿病確診為?糖尿病的病?例高血壓病?例（單指原?發(fā)性高血壓?）。五、?病例個(gè)案收?集方法1?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)?報(bào)告衛(wèi)生?院、各村衛(wèi)?生室確診新?發(fā)Ⅱ型糖尿?病病例、高?血壓病例。?2、漏報(bào)?調(diào)查通過(guò)?醫(yī)院漏報(bào)調(diào)?查發(fā)現(xiàn)的漏?報(bào)病例應(yīng)及?時(shí)填寫報(bào)告?卡補(bǔ)報(bào)。?3、主動(dòng)搜?索與體檢發(fā)?現(xiàn)給__?__歲以上?的居民測(cè)量?血壓，接合?居民健康檔?案的建立，?發(fā)現(xiàn)病例及?可疑病例，?應(yīng)做好報(bào)告?登記或勸其?及時(shí)診治。?六、報(bào)告?程序和報(bào)告?要求1、?門診醫(yī)生發(fā)?現(xiàn)糖尿病病?例、高血壓?病例，由接?診醫(yī)生填寫?相應(yīng)的發(fā)病?報(bào)告卡，并?在門診日志?上簽上相應(yīng)?的慢性病已?報(bào)簽章，在?____小?時(shí)內(nèi)登記到?高血壓、糖?尿病發(fā)病登?記冊(cè)，由疾?病防制科收?集發(fā)病登記?冊(cè)，檢查填?寫質(zhì)量，每?月____?日前輸入到?高血壓電子?管理錄入表?。2、醫(yī)?院漏報(bào)病例?由醫(yī)院防保?人員負(fù)責(zé)查?漏，由接診?醫(yī)生補(bǔ)填發(fā)?病報(bào)告卡和?高血壓發(fā)病?登記冊(cè)。補(bǔ)?卡后及時(shí)輸?入到相應(yīng)的?慢性病電子?管理錄入表?，及時(shí)報(bào)送?區(qū)疾病控制?中心。3?、疾病防治?于每月__?__日前向?區(qū)疾病控制?中心上報(bào)本?轄區(qū)內(nèi)上述?慢性病的發(fā)?病報(bào)告統(tǒng)計(jì)?表。七、?獎(jiǎng)懲辦法?1、對(duì)認(rèn)真?學(xué)習(xí)執(zhí)行慢?性病管理制?度，正確診?治和報(bào)告慢?性病，全年?成績(jī)優(yōu)良者?除給予精神?表彰外，年?底作為考核?評(píng)比先進(jìn)條?件。若違反?慢性病管理?制度可一票?否定之。?2、對(duì)慢性?病報(bào)告不認(rèn)?真執(zhí)行，查?出遲報(bào)__?__例扣_?___元，?漏報(bào)一例罰?____元?，新蔡縣?櫟城鄉(xiāng)衛(wèi)生?院慢病工?作管理制度?為掌握人?群慢病分布?情況，扎實(shí)?做好以高血?壓、冠心病?、糖尿病為?主的社區(qū)慢?性病防治工?作，特定本?制度。l?、慢病管理?的對(duì)象。所?有戶口在轄?區(qū)居住半年?以上的居民?。2、凡?年齡在__?__歲以上?，首次門診?就診的，必?預(yù)測(cè)量血壓?，設(shè)專職人?員負(fù)責(zé)慢性?病管理工作?，根據(jù)入戶?門檢查及門?診就診情況?，制定年度?工作計(jì)劃和?工作總結(jié)。?3、健康?檔案與各全?科診室密切?聯(lián)系，及時(shí)?為患有慢性?病的群眾建?立個(gè)人健康?檔案，定期?隨訪管理，?并有詳細(xì)的?記錄。4?、針對(duì)不同?人群定期舉?辦慢病防治?知識(shí)講座；?針對(duì)不同人?群開(kāi)展行為?危險(xiǎn)因素干?預(yù)活動(dòng)，要?有詳細(xì)記錄?，定期發(fā)放?慢性病宣傳?材料。5?、建立慢性?病各項(xiàng)工作?登記報(bào)告記?錄，并按要?求統(tǒng)一上報(bào)?。6、慢?性病管理工?作納入績(jī)效?考核獎(jiǎng)懲范?圍。新坡?衛(wèi)生院老年?保健工作制?度1.設(shè)?專（兼）職?人員負(fù)責(zé)老?年保健工作?，建立網(wǎng)絡(luò)?，制定工作?計(jì)劃。2?.對(duì)轄區(qū)內(nèi)?____歲?及以上老年?人的基本情?況和健康狀?況，進(jìn)行調(diào)?查、登記、?建立健康檔?案。3.?對(duì)以社區(qū)居?家養(yǎng)老形式?為主的老年?人進(jìn)行服務(wù)?需求評(píng)估，?提供醫(yī)療護(hù)?理、康復(fù)、?保健服務(wù)及?精神慰籍、?舒緩治療服?務(wù)。4.?對(duì)患有慢性?病的老人進(jìn)?行管理，進(jìn)?行飲食、運(yùn)?動(dòng)、合理用?藥、合理就?醫(yī)指導(dǎo)。?5.對(duì)于高?危老人，進(jìn)?行健康指導(dǎo)?、行為危險(xiǎn)?因素干預(yù)及?規(guī)范化管理?。6.開(kāi)?展多種形式?的健康教育?，對(duì)老年人?進(jìn)行疾病的?預(yù)防、自我?保健、常見(jiàn)?傷害預(yù)防、?自救和他救?等指導(dǎo)。針?對(duì)老年人開(kāi)?展規(guī)律的生?活起居、合?理的膳食營(yíng)?養(yǎng)、適度的?體能鍛煉及?健康的情智?心態(tài)的教育?和指導(dǎo)。?健康教育工?作制度1?.在上級(jí)衛(wèi)?生主管部門?與健康教育?專業(yè)機(jī)構(gòu)的?指導(dǎo)下，社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心（站）?要明確各級(jí)?各類衛(wèi)生技?術(shù)人員健康?教育職責(zé)，?建立健全健?康教育工作?網(wǎng)絡(luò)，制定?工作計(jì)劃，?定期召開(kāi)例?會(huì)，___?_衛(wèi)生技術(shù)?人員積極參?與社區(qū)居民?健康教育工?作。2.?健康教育人?員落實(shí)，健?康教育工作?做到有計(jì)劃?、有記錄、?有總結(jié)，健?康教育工作?檔案規(guī)范。?3.利用?健康教育專?欄，定期刊?出疾病預(yù)防?與保健健康?知識(shí)，每二?個(gè)月至少更?換一次；為?社區(qū)居民舉?辦疾病預(yù)防?與控制健康?知識(shí)講座，?每月至少一?次。4.?建立社區(qū)居?民健康檔案?，向社區(qū)居?民發(fā)放有針?對(duì)性的疾病?預(yù)防與保健?的健康教育?處方及各種?健康教育宣?傳資料。?5.利用病?人就診、家?庭病床、上?門巡診、健?康教育咨詢?等各種時(shí)機(jī)?，開(kāi)展疾病?預(yù)防與保健?的健康教育?服務(wù)。6?.不斷加強(qiáng)?健康教育業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)?真參加有關(guān)?機(jī)構(gòu)___?_的健康教?育培訓(xùn)，不?斷提高健康?教育工作水?平。7.?完整保存健?康教育計(jì)劃?、宣傳板小?樣、工作過(guò)?程記錄及效?果評(píng)估等資?料。精神?衛(wèi)生工作制?度1.成?立社區(qū)精神?衛(wèi)生工作領(lǐng)?導(dǎo)小組，建?立精神衛(wèi)生?三級(jí)管理網(wǎng)?絡(luò)（街道、?居委會(huì)、監(jiān)?護(hù)人），制?定工作計(jì)劃?，定期召開(kāi)?例會(huì)。2?.開(kāi)展精神?衛(wèi)生流行病?學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)?確掌握精神?病人基本情?況，實(shí)行動(dòng)?態(tài)管理，及?時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)?精神衛(wèi)生工?作統(tǒng)計(jì)報(bào)表?。3.開(kāi)?展重點(diǎn)人群?的心理衛(wèi)生?咨詢、心理?行為干預(yù)、?精神疾病預(yù)?防等服務(wù)，?早期發(fā)現(xiàn)精?神疾患病人?。4.開(kāi)?展對(duì)慢性或?服用維持劑?量藥物的精?神病人診治?，對(duì)新發(fā)現(xiàn)?或疑似病人?應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?至上級(jí)專業(yè)?機(jī)構(gòu)確診。?5.建立?隨訪制度。?定期走訪居?委會(huì)，按疾?病分期隨訪?精神病人，?及時(shí)掌握病?情變化、治?療情況、去?向，填寫隨?訪記錄，進(jìn)?行康復(fù)治療?指導(dǎo)。6?.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)?人督促病人?按時(shí)服藥、?觀察可能出?現(xiàn)的藥物副?反應(yīng)和精神?癥狀，動(dòng)員?病人參加社?區(qū)____?的康復(fù)活動(dòng)?。7.病?人就診或醫(yī)?務(wù)人員到病?人家中診療?時(shí)，應(yīng)有家?屬或監(jiān)護(hù)人?陪同。8?.做好重點(diǎn)?精神病人的?管理，防止?肇事肇禍?zhǔn)?件的發(fā)生。?9.對(duì)“?三無(wú)”精神?病人登記造?冊(cè)并上報(bào)；?對(duì)生活困難?、符合免費(fèi)?服藥治療標(biāo)?準(zhǔn)的患者，?幫助向民政?部門申請(qǐng)享?受、發(fā)放免?費(fèi)藥物治療?。社區(qū)精?神病防治工?作走訪制度?1.社區(qū)?精神病防治?工作人員，?要經(jīng)常深入?病人家庭走?訪了解情況?，進(jìn)行調(diào)查?研究，為小?組研究工作?提供依據(jù)。?2.定期?對(duì)轄區(qū)內(nèi)重?度精神病患?者進(jìn)行走訪?，掌握病情?變化，協(xié)調(diào)?解決治療中?的實(shí)際困難?，促進(jìn)精神?病患者的康?復(fù)。3.?居委會(huì)監(jiān)護(hù)?小組堅(jiān)持定?期普遍走訪?病人制度，?對(duì)重度病人?每月走訪，?做好隨訪記?錄，掌握每?個(gè)病___?_療康復(fù)情?況，幫助病?人解決實(shí)際?困難，為治?療和康復(fù)創(chuàng)?造良好的環(huán)?境4.對(duì)?已治愈的或?病情穩(wěn)定的?輕微患者，?積極創(chuàng)造條?件回歸社會(huì)?，參與日常?生活、工作?和學(xué)習(xí)以及?社會(huì)活動(dòng)。?首診測(cè)血?壓制度1?.各社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?（站）實(shí)行?首診測(cè)血壓?制度。2?.門診及隨?訪時(shí)應(yīng)備有?立式水銀血?壓計(jì)和首診?測(cè)量血壓登?記本。3?.接診醫(yī)生?對(duì)____?歲以上首診?病人應(yīng)給予?測(cè)量血壓，?并將測(cè)得的?血壓記錄在?病歷、門診?病人登記本?及隨訪記錄?中。4.?凡測(cè)得收縮?壓≥___?_mmhg?或舒張壓≥?____m?mhg者，?應(yīng)將其姓名?、性別、年?齡、地址、?電話、高血?壓病史等內(nèi)?容記錄到首?診測(cè)量血壓?登記本，并?進(jìn)行隨訪跟?蹤。5.?每月___?_日前將上?月首診測(cè)量?血壓登記情?況匯總上報(bào)?信息資料室?。6.各?中心（站）?應(yīng)對(duì)首診測(cè)?量血壓登記?數(shù)據(jù)每半年?分析一次，?以指導(dǎo)社區(qū)?防病工作。?7.對(duì)診?斷為高血壓?病患者的，?應(yīng)將其納入?本社區(qū)慢性?病綜合防治?管理體系，?根據(jù)《高血?壓，糖尿病?防治方案》?要求，積極?開(kāi)展高血壓?病?？崎T診?及社區(qū)高血?壓健康促進(jìn)?干預(yù)，實(shí)施?動(dòng)態(tài)管理。?婦幼衛(wèi)生?統(tǒng)計(jì)工作制?度1.根?據(jù)自治區(qū)衛(wèi)?生廳和市衛(wèi)?生局的要求?，負(fù)責(zé)本轄?區(qū)“三網(wǎng)”?監(jiān)測(cè)與婦幼?衛(wèi)生報(bào)表的?統(tǒng)計(jì)工作。?落實(shí)專人負(fù)?責(zé)，制定工?作計(jì)劃，加?強(qiáng)質(zhì)量管理?。2.每?月對(duì)上報(bào)數(shù)?據(jù)進(jìn)行質(zhì)量?控制，核對(duì)?原始資料和?上報(bào)數(shù)據(jù)，?及時(shí)糾正錯(cuò)?報(bào)、漏報(bào)，?確保數(shù)據(jù)的?準(zhǔn)確性和可?靠性。3?.負(fù)責(zé)對(duì)上?報(bào)報(bào)表進(jìn)行?審核匯總，?按時(shí)報(bào)市婦?幼保健所。?4.每年?對(duì)報(bào)表進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)分析，?掌握轄區(qū)內(nèi)?婦幼保健的?主要指標(biāo)和?婦____?童的健康狀?況，開(kāi)展敏?感指標(biāo)動(dòng)態(tài)?分析，并進(jìn)?行雙向信息?反饋。孕?產(chǎn)婦死亡報(bào)?告制度1?.了解轄區(qū)?內(nèi)婦女健康?狀況，掌握?孕產(chǎn)婦死亡?情況，分析?死亡原因，?制訂有效的?干預(yù)措施。?2.監(jiān)測(cè)?對(duì)象為轄區(qū)?內(nèi)（不管其?戶口所在地?）死亡的孕?產(chǎn)婦。孕產(chǎn)?婦死亡是指?從妊娠期開(kāi)?始至產(chǎn)后_?___天內(nèi)?死亡者，包?括妊娠各期?和不同部位?，凡與妊娠?有關(guān)或因妊?娠病情加重?及治療上的?原因造成的?死亡，但不?包括妊娠各?期的意外死?亡和外地來(lái)?克就醫(yī)而死?于本市者。?3.發(fā)生?孕產(chǎn)婦死亡?的醫(yī)院負(fù)責(zé)?填寫《孕產(chǎn)?婦死亡病歷?報(bào)告》，并?報(bào)市婦幼保?健所。在家?死亡或途中?死亡的孕產(chǎn)?婦，由死亡?孕婦所在轄?區(qū)的社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?（站）負(fù)責(zé)?填報(bào)《孕產(chǎn)?婦死亡病歷?報(bào)告》。?4.凡發(fā)生?孕產(chǎn)婦死亡?的機(jī)構(gòu)，應(yīng)?在____?小時(shí)內(nèi)以電?話或以《孕?產(chǎn)婦死亡報(bào)?告卡》形式?報(bào)市婦幼保?健所；在一?周內(nèi)將《孕?產(chǎn)婦死亡病?歷報(bào)告》上?報(bào)市婦幼保?健所。以上?年____?月____?日—當(dāng)年_?___月_?___日為?一個(gè)統(tǒng)計(jì)年?度。5.?加強(qiáng)孕產(chǎn)婦?死亡補(bǔ)漏、?質(zhì)控工作的?管理，孕婦?產(chǎn)婦死亡病?例要經(jīng)過(guò)醫(yī)?院、市級(jí)圍?產(chǎn)保健協(xié)作?組二級(jí)評(píng)審?，質(zhì)控和死?亡評(píng)審做到?有記錄可查?。出生缺?陷監(jiān)測(cè)報(bào)告?制度1.?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心（站?）要開(kāi)展出?生缺陷監(jiān)測(cè)?工作，填寫?《圍產(chǎn)兒情?況調(diào)查表》?、《出生缺?陷兒登記卡?》。2.?填報(bào)范圍為?轄區(qū)內(nèi)（不?管其戶口所?在地），妊?娠滿___?_周（或出?生體重≥_?___克）?至出生后_?___天的?圍產(chǎn)兒（包?括死胎、?死產(chǎn)、新生?兒死亡）。?若雙胎或多?胎均為缺陷?兒，則需每?例各填一張?《出生缺陷?兒登記卡》?。3.以?上年___?_月___?_日—當(dāng)年?____月?____日?為一個(gè)統(tǒng)計(jì)?年度。4?.填報(bào)單位?每月___?_日前將上?月的《圍產(chǎn)?兒情況調(diào)查?表》、《出?生缺陷兒登?記卡》報(bào)市?婦幼保健所?。5.加?強(qiáng)出生缺陷?監(jiān)測(cè)的質(zhì)量?控制管理，?做到有記錄?可查。老?年健康管理?制度1.?制定為老年?人建立健康?檔案和定期?健康體檢制?度。2.?制定并實(shí)施?老年人群整?體自然療法?健康管理運(yùn)?營(yíng)流程和管?理辦法。?3.根據(jù)老?人的體檢結(jié)?果和各類問(wèn)?卷調(diào)查作出?健康狀況評(píng)?估，并制定?個(gè)性化健康?管理計(jì)劃。?計(jì)劃應(yīng)包括?醫(yī)療、護(hù)理?、健康教育?、行為干預(yù)?及功能訓(xùn)練?等。4.?定期___?_健康知識(shí)?講座，倡導(dǎo)?居民自我健?康管理。定?期提供綜合?健康體檢評(píng)?估和營(yíng)養(yǎng)膳?食處方、運(yùn)?動(dòng)處方（有?氧運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)?生操及心智?訓(xùn)練）。?5.定期對(duì)?計(jì)劃的執(zhí)行?情況進(jìn)行評(píng)?估并根據(jù)評(píng)?估結(jié)果，對(duì)?健康管理計(jì)?劃作出調(diào)整?。___?_歲兒童健?康管理工作?制度1.?按照___?_歲___?_次、__?__歲__?__次、_?___歲_?___次、?____歲?每年體檢一?次的體檢原?則，對(duì)每名?兒童定期進(jìn)?行健康檢查?，并對(duì)體檢?結(jié)果進(jìn)行綜?合評(píng)價(jià)。?____個(gè)?月以上兒童?每年至少測(cè)?查一次血紅?蛋白，對(duì)結(jié)?果異常者進(jìn)?行登記管理?和治療。?3.8-_?___月齡?兒童進(jìn)行一?次智力測(cè)查?，對(duì)具有智?力高危因素?的兒童全部?進(jìn)行智力監(jiān)?測(cè)。對(duì)智力?可疑、異常?兒童進(jìn)行登?記、轉(zhuǎn)診和?追蹤。4?.對(duì)___?_歲兒童進(jìn)?行口腔檢查?和聽(tīng)力篩查?，____?歲以上兒童?進(jìn)行視力測(cè)?查，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)?力、視力異?常和患齲的?兒童都要及?時(shí)登記、轉(zhuǎn)?診和治療。?5.按照?體弱兒童管?理常規(guī)，對(duì)?在兒童定期?健康體檢中?發(fā)現(xiàn)的維生?素d缺乏性?佝僂病、小?兒營(yíng)養(yǎng)性缺?鐵性貧血、?營(yíng)養(yǎng)不良和?肥胖兒全部?進(jìn)行登記和?管理。6?.根據(jù)兒童?的年齡特點(diǎn)?和體檢結(jié)果?，有針對(duì)性?地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)?行____?喂養(yǎng)、輔食?添加、智能?發(fā)育、疾病?預(yù)防等方面?知識(shí)的宣傳?。7.規(guī)?范填寫“兒?童保健體檢?記錄”及相?關(guān)登記表、?冊(cè)，認(rèn)真做?好兒童健康?體檢資料的?信息收集、?統(tǒng)計(jì)和上報(bào)?工作。社?區(qū)慢病隨訪?制度（二）?一、隨訪?原則：（?一）個(gè)體化?：根據(jù)患者?病情，確定?分類管理水?平?同時(shí)考?慮患者個(gè)人?需求?心理?及家庭因素?，制定個(gè)體?化的隨訪計(jì)?劃?（二?）綜合性：?干預(yù)和管理?應(yīng)包括：非?藥物治療，?藥物治療，?相關(guān)指標(biāo)和?并發(fā)癥監(jiān)測(cè)?，健康教育?，患者自我?管理及其支?持等綜合性?措施?（?三）參與性?：開(kāi)發(fā)患者?主動(dòng)參與的?意愿，提高?患者主動(dòng)參?與的能力，?為患者提供?咨詢等健康?指導(dǎo)?（?四）及時(shí)性?：定期為患?者進(jìn)行病情??并發(fā)癥和?相關(guān)危險(xiǎn)因?素的評(píng)估，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題，并采取?適當(dāng)?shù)母深A(yù)?措施?（?五）連續(xù)性?：以社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?常規(guī)隨訪??綜合醫(yī)院階?段性診療，?結(jié)合患者日?常自我管理?，組成對(duì)慢?病患者的連?續(xù)?動(dòng)態(tài)管?理?二、?隨訪管理?（1）對(duì)各?類慢病患者?，每年要提?供至少__?__次面對(duì)?面的隨訪，?每半年至少?隨訪一次。?（2）已?經(jīng)開(kāi)展慢病?規(guī)范管理的?單位和有條?件的社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?（站），應(yīng)?按照國(guó)家相?關(guān)要求確定?隨訪時(shí)間和?隨訪次數(shù)。?（3）隨