臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療第1頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月迄今，大量證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)與健康、疾病密切相關(guān)。疾病治療中，患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題倍受臨床醫(yī)師重視。但臨床實(shí)踐中仍存在營(yíng)養(yǎng)支持不足及應(yīng)用上的誤區(qū)。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)支持，綜合了相關(guān)文獻(xiàn)有關(guān)介紹營(yíng)養(yǎng)支持的臨床實(shí)踐。第2頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證應(yīng)用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第3頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為所有患者應(yīng)用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN、EN）支持總是有益的。近15年多來(lái)，隨機(jī)對(duì)照臨床研究新發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后采用PN支持，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者不僅沒(méi)有任何益處，還會(huì)增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionrisk）的患者，包括消化系統(tǒng)疾病、腦卒中、腎病、燒傷、手術(shù)前后和接受化療的癌癥等患者。第4頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2003年歐洲報(bào)告，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予適合的PN、EN支持后能從中獲益，表現(xiàn)在感染并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短，生活質(zhì)量提高，死亡率下降。

判斷營(yíng)養(yǎng)支持的效果或患者是否受益，應(yīng)使用與轉(zhuǎn)歸有關(guān)的終點(diǎn)指標(biāo)，如并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間、生活質(zhì)量、死亡率等。

歐洲制定了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionRiskScreen，NRS2002）方法。NRS2002評(píng)分≥3的患者，營(yíng)養(yǎng)支持所得有效結(jié)果明顯多于不用者。目前明確推薦應(yīng)用《NRS2002》來(lái)判斷患者是否需要接受PN、EN支持。第5頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中心首席專(zhuān)家蔣朱明教授指出，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)師，不論何種疾病的患者一律用PN方式給予營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為PN應(yīng)用比EN“簡(jiǎn)單”。這個(gè)觀念需要糾正。臨床研究證明，胃腸功能基本存在的患者采用EN支持獲得的效果好于PN支持，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都比較低。如果我們都能夠恰當(dāng)?shù)匕选盃I(yíng)養(yǎng)支持”融入到“治療”中來(lái)，就可以為需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者帶來(lái)更多的獲益。第6頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

《NRS2002》方案采用評(píng)分，對(duì)NR加以量度，其總分≥3分者，應(yīng)立即行營(yíng)養(yǎng)支持，＜3分者，暫不行營(yíng)養(yǎng)支持，但需每周復(fù)查NR。第7頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案第8頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

A.初步評(píng)定：通過(guò)4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持否及預(yù)后如何。

即：·BMI〈20.5kg/m2?

·患者過(guò)去3個(gè)月體重下降嗎？

·患者過(guò)去1周內(nèi)有攝食減少嗎？

·患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？

以上任一問(wèn)題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。第9頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（見(jiàn)表）：

表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需求沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低25%~50%輕度（1分）患者不需臥床，其蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可經(jīng)口服和補(bǔ)充來(lái)滿足。中度（2分）一般情況差，或2月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需臥床，其蛋白質(zhì)需要相應(yīng)增加，但大多數(shù)人可經(jīng)人工營(yíng)養(yǎng)得以恢復(fù)。重度（3分）一般情況差，BMI＜18.5，或1個(gè)月體重丟失5%，（或3個(gè)月內(nèi)體重下降15%）或前1周攝食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU機(jī)械通氣支持，其蛋白質(zhì)需要增加，不能人工營(yíng)養(yǎng)支持滿足，但通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。年齡＞70歲者，加1分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分第10頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持

第11頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（EAST）2004.9發(fā)布的創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南，可供臨床醫(yī)師借鑒。

途徑：

建議：

·腹部鈍器傷/穿透?jìng)∪恕缈尚许毥?jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持，其膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率低于PN支持者。

·嚴(yán)重頭部傷病人——早期首選EN支持，其轉(zhuǎn)歸與PN支持相似，而費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率低于PN支持者。不行或不耐受，則PN支持。

·嚴(yán)重上病人——第7天不能成功行EN支持，則行PN；能耐受EN支持時(shí)須停用PN。第12頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

早期或延期EN支持：

建議：

·嚴(yán)重鈍器傷/穿透?jìng)∪恕朐?4h內(nèi)開(kāi)始EN支持，其轉(zhuǎn)歸優(yōu)于72h內(nèi)EN支持者。

·燒傷病人——盡早開(kāi)始胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，延期＞18hEN支持，胃輕癱發(fā)生率生高，需PN支持。

·嚴(yán)重頭部傷病人——48h內(nèi)不耐受胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，須改為最好是Treitz韌帶后EN支持。

·不完全復(fù)蘇病人——不能直接小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因不耐受可發(fā)生腸壞死。

·腹部鈍器傷/穿透?jìng)∪私邮芷矢剐g(shù)病人——應(yīng)建立鼻空腸飼管或胃空腸飼管或喂養(yǎng)用空腸造口術(shù)，待休克復(fù)蘇后盡早行腸道喂養(yǎng)。第13頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的部位：

建議：

·病情危重受傷者——胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持值得最初首先嘗試的方式。

·胃潴留/胃食管反流發(fā)生誤吸高危病人——必須接受進(jìn)入空腸的EN支持。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持可較早成功實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。

·中—重度腦外傷病人——胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)須謹(jǐn)慎，因其胃排空延遲和食管括約肌功能障礙。第14頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

能量和代謝底物需要的評(píng)估：

建議：

總熱量

·中—重度傷病人——25-30kcal/kg.d.

·嚴(yán)重頭部傷病人——非藥理性癱瘓者30kcal/kg.d.

癱瘓者25kcal/kg.d.

·脊髓損傷最初2周內(nèi)病人——四肢癱瘓者20-22kcal/kg.d.

癱瘓者22-24kcal/kg.d.

·燒傷面積＜總面積20-30%的病人——其熱卡量不超過(guò)非燒傷病人所需熱卡量。

蛋白質(zhì)

·攝入量——多數(shù)創(chuàng)傷病人1.25g/d.嚴(yán)重?zé)齻∪?.0g/d.

脂肪

·攝入量——維持在總熱量＜30%，燒傷/創(chuàng)傷病人急性期脂肪應(yīng)0攝入或盡量少攝入，可最大限度降低感染的易感性，縮短住院日。

碳水化合物

·燒傷病人——≤5mg/min。kg(大約25kcal/kg.d.)

·非燒傷病人——需要量更少。如超過(guò)此范圍則易發(fā)生與過(guò)度營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。第15頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持:

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，采用“足夠”劑量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）強(qiáng)化的EN配方似乎可減少膿毒癥并發(fā)癥和縮短住院日。其確切劑量和治療持續(xù)時(shí)間尚未確定（CMT2005.1.6.P5-7）。第16頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)：

·白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性很差，不能用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)支持是否充分。

·前蛋白水平連續(xù)測(cè)定與氮平衡測(cè)定相關(guān)性非常好，連續(xù)測(cè)定前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的血清學(xué)水平可提高其作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工具的價(jià)值。第17頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持第18頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者的預(yù)后無(wú)影響，但能降低中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者，尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。第19頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥：

·營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后繼續(xù)施行。

·術(shù)后7-10天因并發(fā)癥不能恢復(fù)正常飲食者。

營(yíng)養(yǎng)支持方案：

術(shù)前存在消化功能紊亂的患者，以PN支持為主。

PN制劑——全合一混合營(yíng)養(yǎng)液

（包括葡萄糖、脂肪乳劑、水溶維生素、微量元素、電解質(zhì)等）

熱量——25kcal/kg.d.

蛋白質(zhì)——0.2g/kg.d.

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案與術(shù)前基本相同。第20頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后早期EN支持：

多數(shù)中心和醫(yī)師共識(shí)，EN從術(shù)后1-2天開(kāi)始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐漸加量，約4-5天內(nèi)過(guò)渡到全EN。鼻飼時(shí)，將EN素稀釋、加熱后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管勻速緩慢滴入。

鼻空腸飼管——目前廣泛接受的安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后EN途徑。如鼻飼后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，宜及時(shí)減速輸入或間斷輸入。

盲目PN支持，會(huì)增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下，EN支持在術(shù)后早期是更合理的選擇。第21頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫營(yíng)養(yǎng)支持：

臨床研究顯示，上胃腸道手術(shù)后患者，免疫反應(yīng)遲緩，加入一些免疫營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可顯著改善術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸，減少術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院日。第22頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽囊疾病患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

第23頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)：

·術(shù)后6h內(nèi)，10%G.S.靜脈滴入，避免進(jìn)食和飲水，以防發(fā)生嘔吐或惡心感。此后的晚餐、次日早餐可試進(jìn)少量軟質(zhì)食物。

·有證據(jù)證實(shí)，膽囊疾病術(shù)后，早期宜采用低脂肪、低膽固醇、含充足優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和微量元素的食物，并至少維持2周。

·術(shù)后攝入脂肪20g/d，膽固醇〈300mg/d.

熱量20-25kcal/kg.d.

膳食纖維（DF），選可溶性DF。

保證足量飲水。

·飲食采用清燉、清蒸方法制備的少渣軟飯。

避免油炸、油煎食物十分重要。第24頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短腸綜合征患者的營(yíng)養(yǎng)支持第25頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短腸綜合征（SBS）指各種病因引起小腸廣泛切除或曠置后，腸道吸收面積顯著減少，殘存的功能性腸管不能維持患者營(yíng)養(yǎng)需求，而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙的綜合征。其病程臨床分為急性期（2月左右）、代償期（約1~2年）和恢復(fù)期3個(gè)階段。首先產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，繼而器官功能衰竭，終致危及生命。

SBS通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持和腸道康復(fù)治療，可促進(jìn)殘存腸道的代償，令患者脫離PN，而長(zhǎng)期生存，有些患者甚至被治愈。第26頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持：

SBS患者營(yíng)養(yǎng)支持迄今仍為首選治療方法。

A.PN支持：

時(shí)機(jī)——術(shù)后患者循環(huán)、呼吸等生命體征穩(wěn)定，水、電解質(zhì)紊亂糾正，應(yīng)立即開(kāi)始PN，盡早開(kāi)始可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

徑路——常采用頸內(nèi)V或鎖骨下V穿刺置管方式進(jìn)行，建議選用高質(zhì)量導(dǎo)管，經(jīng)約20cm長(zhǎng)皮下潛行自前胸壁引出，以防感染并發(fā)癥發(fā)生。第27頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PN配方：

熱量：20-25kcal/kg.d.供能比：糖60-70%，脂肪30-40%。

建議采用中、長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）代替LCT，以免加劇肝損害和免疫功能抑制。

蛋白質(zhì)：0.15-0.20g/kg.d.建議用平衡型氨基酸作為氮源。

水、電解質(zhì)：補(bǔ)充常規(guī)鉀、鈉、氯和液體，加額外丟失液體量。

維生素，微量元素：適當(dāng)供給。

注意：定期作生化指標(biāo)檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。第28頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PN支持過(guò)渡到EN支持——應(yīng)盡可能早脫離PN過(guò)渡至EN甚至經(jīng)口進(jìn)食。

撤離PN必須注意：

·滿足患者每日熱量與液體量攝入；

·注意微量元素補(bǔ)充，腹瀉便量過(guò)多者補(bǔ)鋅，鎂常補(bǔ)充；

·EAA和水溶維生素常補(bǔ)充；

·末端回腸切除〉50-60cm者要終生補(bǔ)充VitB12。第29頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EN支持：

EN實(shí)施越早越能促進(jìn)腸功能代償。若使用不當(dāng)可加重腹瀉，達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)支持的目的。因此，EN時(shí)選擇營(yíng)養(yǎng)制劑和攝入方式尤其重要。

營(yíng)養(yǎng)制劑：

SBS早期——采用短肽、單糖和FA為主要成分的EN制劑無(wú)需消化可被小腸吸收。

SBS后期——選擇整蛋白型的EN制劑。

攝入方式：EN可口服，亦可經(jīng)放置的細(xì)鼻飼管；用輸液泵持續(xù)緩慢滴入。

注意：

·EN可逐漸添加碳水化合物與蛋白質(zhì)混合物，從低容量、低濃度開(kāi)始，逐漸提高輸注速度和濃度，以免加重腹瀉。

·EN早期，患者營(yíng)養(yǎng)不足部分通過(guò)PN補(bǔ)充。第30頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月C.膳食治療：

SBS患者，膳食治療對(duì)殘存腸道的代償十分重要。

膳食治療始于恢復(fù)期，由EN逐漸過(guò)渡到經(jīng)口飲食為主，EN與普通飲食的比例視患者消化吸收情況而定。

如經(jīng)口飲食每周體重下降0.5kg以下，則表示殘存腸道功能已康復(fù)或代償。如經(jīng)飲食無(wú)法維持體重和營(yíng)養(yǎng)狀況，推薦PN，每周補(bǔ)充2-4次。

研究發(fā)現(xiàn)，病情穩(wěn)定〉1年，并已耐受經(jīng)口飲食者，可不限制脂肪攝入，液體和固體食物也不必分開(kāi)。第31頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持

第32頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎（SAP）病程長(zhǎng)（2-3月），并發(fā)癥多，病死率高?；颊呖赡芙邮芏啻问中g(shù)，隨時(shí)受膿毒癥威脅，各器官功能處于極脆弱狀態(tài)。

營(yíng)養(yǎng)支持的原則：

強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持須符合機(jī)體患病時(shí)代謝變化的規(guī)律，以保護(hù)器官功能為前提。

營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)和方式：

A．早期即病程前3-5天治療重點(diǎn)：

此時(shí)，患者處于應(yīng)激高峰期，高分解狀態(tài)，即使?fàn)I養(yǎng)支持亦不能進(jìn)入合成代謝。治療重點(diǎn)在于調(diào)整內(nèi)環(huán)境，包括改善微循環(huán)狀態(tài)，提高供氧，抗感染，糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等。第33頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B.病程前2周內(nèi)基本上采用PN方式：

·“低熱量供給”的原則——2000kg/kg.d.較合適，以防加重肝臟功能受損。

·PN同時(shí)補(bǔ)充足量外源性胰島素嚴(yán)格控制高糖血癥——PN后高血糖癥發(fā)生率更高更嚴(yán)重，各種感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。

·熱量物質(zhì)選擇——主張采用糖脂混合能源，糖：脂=1~2：1。如患者高脂血癥（TG＞6mmol/L），建議慎用或禁用脂肪乳劑。

PN實(shí)施的意義在于胃腸道充分休息，胰腺外分泌大減，對(duì)控制病情有積極意義。

·腸屏障功能的保護(hù)——PN后腸黏膜發(fā)生萎縮，腸屏障功能障礙，其后果導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，引發(fā)毒血癥或腸源性感染。臨床大量研究證實(shí)，靜脈輸入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)具有防止腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能的良好作用。第34頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月C．病程2周可考慮將PN逐漸改為EN方式：

此時(shí)，大多數(shù)患者腸功能可望恢復(fù)，為試行EN合適時(shí)機(jī)。

·最常用EN途徑——鼻腸管，其前端在Treitz韌帶以下30cm，以防EN制劑返回十二指腸刺激胰腺分泌出現(xiàn)病情反復(fù)。

·腸屏障功能的保護(hù)——不強(qiáng)求EN全部替代PN，只需輸入EN總量10%-20%就能恢復(fù)作用。EN與PN聯(lián)用，可滿足營(yíng)養(yǎng)需求，易于施行，并發(fā)癥少。

·其他EN途徑：

①內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）；

②術(shù)中空腸造口管均可酌情采用。第35頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化病人的營(yíng)養(yǎng)支持第36頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者營(yíng)養(yǎng)狀況：

大標(biāo)本臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)：肝硬化病人大都處于高代謝狀態(tài)，能量需求增加。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)27%-87%。其中，代償期占30%，失代償期占80%。

營(yíng)養(yǎng)支持方案：

·代償期：通常無(wú)需限制蛋白質(zhì)攝入。

熱量：30-35kcal/kg.d.蛋白質(zhì)：1.2g/kg.d.

·失代償期：供給充足而合適的蛋白質(zhì)和熱量，避免熱量過(guò)剩帶來(lái)的嚴(yán)重后果，，包括高糖血癥，高滲性病變，脂肪肝等。第37頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱量：目前推薦

無(wú)應(yīng)激狀態(tài)病人——30-35kcal/kg.d.

應(yīng)激狀態(tài)病人——25-30kcal/kg.d.甚或更低。

（如手術(shù)后、感染、消化道出血等）

熱源物質(zhì)：

葡萄糖——180-200g/d.輸注速度3-3.5mg/min.

中、長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）——1g/kg.d.輸注速度0.1g/min.

（其代謝迅速，氧化徹底，不在肝內(nèi)沉積，被認(rèn)為是肝硬化或肝功能不良患者理想的熱源物質(zhì)。）

蛋白質(zhì)：目前推薦

無(wú)肝性腦病——1.0-1.2g/kg.d.

有肝性腦病——0.6-0.8g/kg.d.

（病情控制后或治療結(jié)果良好者可適當(dāng)加量）

支鏈氨基酸（BCAA）制劑——可調(diào)整肝性腦病患者血漿BCAA與芳香族氨基酸（AAA）比值，改善腦病癥狀有良好效果。第38頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持方式：

·首選經(jīng)口飲食；·EN支持；·PN支持。

PN支持——適用于患者胃腸功能障礙、吸收不良、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙、感染、消化道出血；等待肝移植終末期肝?。‥SLD）及嚴(yán)格限制液體量患者。

注意：應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間PN支持，因其存在損害肝功能的危險(xiǎn)。

第39頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)支持

第40頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎?。–KD）患者都可能存在不同程度的一股腦眼不良，嚴(yán)重影響透析患者疾病的進(jìn)程和生存時(shí)間。有研究證實(shí)，血漿白蛋白＜4.0g/dl.死亡率明顯升高；營(yíng)養(yǎng)不良影響腎功衰患者的預(yù)后。

判斷營(yíng)不良存在的指標(biāo)：

·體重＜理想體重80%；·血漿白蛋白＜4.0g.dl；

·前白蛋白＜29mg/dl；·轉(zhuǎn)鐵蛋白＜200mg/dl；

·膽固醇＜150mg/dl；·IGF-1＜300mg/L.第41頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持方案：

A．盡可能通過(guò)增加進(jìn)食解決營(yíng)養(yǎng)不良狀況，必要時(shí)采用管飼的方法。

B．PN支持：

其總量占全良≤1/3，待機(jī)體適應(yīng)后，逐漸增加劑量至全量的1/2-1/3。一般實(shí)施1周后休息一段時(shí)間。

專(zhuān)家推薦，透析中腸外營(yíng)養(yǎng)（IDPN），即血透從血液回路中輸入各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每周3次IDPN可加速蛋白合成，減少蛋白分解，扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，有效降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生和死亡率。第42頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：

·脂肪乳劑——選20%-30%MCT/LCT（低容量、高熱量、腎功能不全時(shí)，其清除率不受影響，而LCT則明顯降低）

用量占總熱量30%。輸注時(shí)間持續(xù)12-14h以上。如最新的SMOF脂肪乳劑，含大豆油、中鏈TG、橄欖油和魚(yú)油。

·氨基酸制劑——選8種必需氨基酸（EAA）和組胺酸特配而成，供腎病患者專(zhuān)用。（可保證EAA，同時(shí)減少氮代謝產(chǎn)物，減輕腎臟負(fù)擔(dān)）。

用量一般＜40g/d.（以防引起血氨基酸、血氨濃度異常升高和代謝性酸中毒甚至昏迷）。

普通氨基酸制劑——難滿足EAA需求，且使血漿NEAA濃度進(jìn)一步升高，導(dǎo)致氮代謝產(chǎn)物增加。

·鈣和維生素——慢性腎衰患者常有血磷增高，血鈣下降，維生素缺乏，因此應(yīng)限制磷，增加鈣和水溶維生素輸入，慎用脂溶性維生素，以防體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒副作用。第43頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支持第44頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·能量：目前推薦，總能量中，蛋白質(zhì)10%-20%；糖、脂80%-90%，其中飽和脂肪酸（SFA）＜10%、多不飽和脂肪酸（PUFA）＜10%；單不飽和脂肪酸（MUFA）和糖60%-70%。

體重和血脂正常者：供能比，脂肪＜30%，其中SFA＜10%，PUFA＜10%，MUFA10%-15%；膽固醇入量≤200mg/d.。

LDL-C高者：供能比，SFA＜7%；膽固醇入量≤200mg/d.。

TG和VLDL-C高者：供能比，SFA＜7%，糖＜50%，MUFA—適量增加。

Parilloatal薈萃分析結(jié)果表明，MUFA替代SFA可降低血漿LDL-C和膽固醇（A級(jí)證據(jù)）。

·蛋白質(zhì)：目前推薦，0.8-1.0g/kg.d.

糖尿病腎病者0.6g/kg.d.

Gargatal研究表明，DM患者攝取蛋白質(zhì)并未導(dǎo)致BG濃度升高。第45頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖類(lèi)攝入不應(yīng)忽視兩個(gè)相關(guān)因素：

A.血糖指數(shù)（GI）：一個(gè)更具營(yíng)養(yǎng)學(xué)價(jià)值的概念。

GI等級(jí):低<55，如無(wú)淀粉的水果和蔬菜GI相對(duì)低；

中55-75，如豆類(lèi)和未加工谷類(lèi)GI中等；

高<75，如精制谷類(lèi)和土豆，GI相對(duì)較高。

低GI食物——消化道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收率低，Glucose釋放緩慢，BG反應(yīng)峰植低。

高GI食物——進(jìn)入胃腸后消化快，吸收率高，快速引起B(yǎng)G應(yīng)答。

B.血糖負(fù)荷（GL）：指食物GI植與其糖類(lèi)含量的乘積。

GL是定量評(píng)定某食物或某總體膳食升高餐后BG能力的標(biāo)準(zhǔn)方法。

研究顯示，GL增高是成人發(fā)生2型DM和絕經(jīng)后女性發(fā)生缺血性心臟病的危險(xiǎn)因子。高GL與低HDL-C水平呈正相關(guān)。第46頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·膳食纖維（DF）；目前推薦20-35g/d。

有研究表明可溶性DF50g/d?？娠@著降低餐后BG。薈萃分析表明，大量可溶性DF可顯著降低LDL-C，輕度降低HDL-C.對(duì)TG無(wú)影響（A級(jí)證據(jù)）。

·抗氧化劑：目前學(xué)者們認(rèn)為，能充分?jǐn)z取平衡膳食DM患者無(wú)需額外補(bǔ)充抗氧化型Vit和微量元素。第47頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·體重標(biāo)準(zhǔn)：

理想體重（IBW）公式.IBM(kg)=身高（cm）-105或[身高（cm）-100]×0.9

合理體重（RW）：DM患者在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)并長(zhǎng)期維持的體重水平。

體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。

中國(guó)成人BMI：正常范圍18.5≤BMI＜24.0。

超重：BMI≥24.0，肥胖≥28.0。

臨床實(shí)踐中，中、重度肥胖DM患者維持“理想狀態(tài)”難實(shí)現(xiàn)，與IBW相比，RW的人更現(xiàn)實(shí)。第48頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·飲食建議：保證每日膳食種類(lèi)多樣性，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則為飲食控制的基礎(chǔ)。即每日一定量主食，蛋青1個(gè)，魚(yú)肉及豆制品150-200g，青菜500g，低糖水果200g,,少鹽（6g/d）,植物油（MUFA）25-30g,進(jìn)餐定時(shí)定量。注意有規(guī)律的、有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)控制體重、BG、BP和血脂至關(guān)重要。第49頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·2型DM患者的EN：

胃腸功能允許的DM患者，不能攝食或攝食不足，應(yīng)首選EN。EN較少引起高BG反應(yīng)。

DM型EN制劑：

糖類(lèi)——含量較低，多為復(fù)合糖如淀粉和糖原配方。

脂肪——由LCT和MCT提供。（MCT生酮作用強(qiáng)于LCT，不宜于酮癥酸中毒患者）

MCT應(yīng)用＞1周，需補(bǔ)充LCT，其供能比3%-4%。

MUFA用量可增高，其供能比50%，并添加可溶DF。

蛋白質(zhì)——可來(lái)自整蛋白，短肽和游離氨基酸（FAA）。第50頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

——重在防止?fàn)I養(yǎng)狀況惡化第51頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年癌癥患者更缺乏肌肉儲(chǔ)備量，脂肪儲(chǔ)備相對(duì)較多，缺乏抗應(yīng)激能力。其營(yíng)養(yǎng)低下（Undernutrition）與單純饑餓者在根源上有顯著不同，故臨床營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法顯著改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

目前，臨床上存在NR或已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的老年癌癥患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持。

常用營(yíng)養(yǎng)方案：

熱量：30-35kcal/kg.d。

脂肪：占總熱量30%-50%。

蛋白質(zhì)：1-2g./kg.d。（氨基酸）第52頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床隨機(jī)研究證明：

無(wú)論患者基線時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況如何，接受谷氨酰胺（Gln）的PN支持，可降低感染發(fā)生率。

胰腺癌患者接受W-3FA治療后，體重增加，部分免疫指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

結(jié)論：Gln和W-3FA等對(duì)腫瘤患者有益。

第53頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性危重病病人的營(yíng)養(yǎng)支持第54頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性危重?。–CI）病人約占所有危重病人5%-10%。這些病人都依賴營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)精心治療，許多病人可脫離機(jī)械通氣，完成健康計(jì)劃。

營(yíng)養(yǎng)支持策略

總體原則：·供氧最重要；·所有時(shí)間都提供充足營(yíng)養(yǎng)；·BG維持在近于正常水平；·多器官受累采用特殊營(yíng)養(yǎng)藥治療有幫助。

EN支持：

胃腸道功能良好者都采用EN支持。

基本原則：EN支持盡可能提供所需能量和蛋白，不足部分PN支持補(bǔ)充。建議優(yōu)先提供充分的蛋白質(zhì)支持器官功能、創(chuàng)傷愈合和免疫功能的代謝需要。

第55頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腸道營(yíng)養(yǎng)配方：

·半營(yíng)養(yǎng)素喂飼食品——含水解蛋白，不含纖維或長(zhǎng)鏈脂肪酸。所有CCI病人——開(kāi)始都需要。

這種配方，氨基酸吸收和胰島素反應(yīng)較好，大便排出量減少，內(nèi)臟蛋白貯存改善，住院日縮短。

總熱量：20-25kcal/kg.d。

全身感染急危重病人27.5Kcal/kg.d.

蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg.d,宜逐漸加量，避免BUN升高＞80-100mg/dl：血氨升高＞70-100mg/dl。

益生菌：其應(yīng)用可減少或清除潛在的腸道致病菌和毒素，調(diào)節(jié)腸道免疫功能，促進(jìn)細(xì)胞調(diào)亡，促進(jìn)腸道康復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)素間相互作用。第56頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

PN支持：

僅用于呼吸監(jiān)護(hù)病人，單純EN支持難滿足代謝需要。

熱量：相對(duì)較低非蛋白熱量PN（10-15

kcal/kg.d）。

蛋白質(zhì)：高氮（1.2-2.0g/kg.d.氨基酸）。第57頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化胰島素治療：

CCI病人中應(yīng)激性高BG和原有DM發(fā)生率高。危重病人用胰島素嚴(yán)格控制BG水平（維持在4.5-6.2mmol/l；80-110mg/dl）與膿毒癥及其相關(guān)器官衰竭、多發(fā)性神經(jīng)病、死亡的發(fā)生率下降相關(guān)。

有人認(rèn)為強(qiáng)化胰島素治療的益處源于BG持續(xù)正常和胰島素直接抗炎作用。

臨床實(shí)踐中，正常BG可通過(guò)如下方式實(shí)現(xiàn)：

·中效胰島素ih.6-8h1次，聯(lián)用短效或速效胰島素4-6h1次予以校正。

·胰島素ih難以控制BG者，可持續(xù)靜脈滴注胰島素治療，須每日檢測(cè)BG，以便調(diào)整劑量，防止低BG反應(yīng)。第58頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

營(yíng)養(yǎng)藥物：

低蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良在大多數(shù)CCI病人中存在，而基本營(yíng)養(yǎng)治療只是“支持”病人內(nèi)在適應(yīng)性代謝機(jī)制，因此試用營(yíng)養(yǎng)藥物治療者在提高病人康復(fù)機(jī)會(huì)。第59頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCI病人營(yíng)養(yǎng)藥物藥物作用劑量及用法谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)腸細(xì)胞免疫功能、氮潴留0.3g/kg.d.經(jīng)腸道給藥（A.）寡聚果糖益生元15g/d.經(jīng)A.益生菌減輕腸道菌群失調(diào)數(shù)十億活菌/d.與益生元一起用米氮平食憩刺激劑15-45mg睡時(shí)經(jīng)A.庚酸睪酮食憩刺激劑，合成代謝100mg.im.Qw.骨化三醇上調(diào)胃腸道鈣吸收0.25-5ug.im.Qd.或經(jīng)A.硫酸鋅創(chuàng)傷愈合220mg.Bid.經(jīng)A.Vi+C抗氧化劑500mg.Qd-Bid.經(jīng)AVi+D營(yíng)養(yǎng)缺乏5萬(wàn)uQW.經(jīng)A.第60頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持需關(guān)注的問(wèn)題：第61頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

A.再喂飼綜合癥：

慢性或嚴(yán)重消耗性營(yíng)養(yǎng)不良病人，再次攝入碳水化合物時(shí)，通常發(fā)生再喂飼綜合癥。其特征：

·急性低磷酸血征；·氧輸送障礙；·急性容量擴(kuò)張；

·鉀、鎂、VitB1耗竭；·心肌損傷。

建議：

最初總熱量＜1000kcal/d.第1周內(nèi)每天檢測(cè)1次電解質(zhì)，病情穩(wěn)定后才緩慢增加熱量至目標(biāo)水平。第62頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

B.營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩：

非蛋白能量提供超過(guò)機(jī)體代謝能力時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱量供應(yīng)過(guò)剩。其不良后果包括：

·誘發(fā)高TG血癥、高BG、高胰島素血癥：·液體過(guò)剩；

·肝功能和免疫功能障礙；·CO2生成過(guò)多，呼吸功能受損；

·心功能失代償。

蛋白過(guò)多攝入不良發(fā)應(yīng)：氧化脫氨率增加，導(dǎo)致血氨過(guò)多或氮質(zhì)血癥，產(chǎn)生高滲性脫水和高鈉血癥。

建議：

常規(guī)測(cè)定血、尿液尿素氮和血氨水平，以評(píng)估蛋白質(zhì)攝入是否合適。第63頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重病人腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持宜注意的若干問(wèn)題第64頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大量循證醫(yī)學(xué)研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是直接影響患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持只能一定程度上補(bǔ)充蛋白—能量營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法扭轉(zhuǎn)機(jī)體高分解代謝狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供代謝所需能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段才可能逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。第65頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：

危重病人維持水、電解質(zhì)平衡屬于“救命”治療，而營(yíng)養(yǎng)支持必須在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)呼吸功能穩(wěn)定）情況下進(jìn)行，即入住ICU后的24—48h開(kāi)始。

早期（入住ICU后24—48h）開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病人臨床轉(zhuǎn)歸。延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，且爾后難以糾正，影響ICU病人預(yù)后。

連續(xù)5—7天無(wú)法通過(guò)經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求的危重病人，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

·營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析結(jié)果證實(shí)，危重病人80%可完全耐受EN，10%可接受PN和EN混合營(yíng)養(yǎng)支持，10%外科重癥病人胃腸功能盡失是PN適應(yīng)證。早期EN可降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院日。

第66頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月·營(yíng)養(yǎng)方式：

鼻胃管飼（TF）——簡(jiǎn)單、方便、迅速，易建立。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)支持是EN首選方式。

空腸TF——適用于胃、十二指腸功能障礙病人或有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病人，須嚴(yán)格臨床觀察下進(jìn)行。

胃復(fù)安等胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用有助于改善其胃腸動(dòng)力。

PN支持——短期者建議經(jīng)周