依法執(zhí)業(yè)管理制度

依法執(zhí)業(yè)管理制度當今社會，隨著醫(yī)學的飛躍發(fā)展，因醫(yī)療問題引發(fā)的糾紛及法律訴訟急劇上升，為了更加有效地規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提高我院的醫(yī)療服務質量，防止醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，特制定依法執(zhí)業(yè)管理制度。1、積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保護患者合法權益的同時，也依法保護自身的合法權益。2、根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，凡沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)務人員，一律做為輪轉見習生安排工作，不得單獨值班，無處方權，并要在規(guī)定的時間內取得相關執(zhí)業(yè)資格證書，如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者，按醫(yī)院有關人事制度處理。3、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，必須是經執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，相關專業(yè)的醫(yī)技人員可出具數字，形態(tài)描述等客觀描述的檢查報告。4、根據《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)務部建立醫(yī)師外出會診管理檔案，嚴格掌握和辦理醫(yī)師外出會診手續(xù)，有下列情形之一的，不得派出醫(yī)師會診：(1)、會診邀請超出本院診療科目或本院不具備相應資質的；(2)、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；(3)、邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；(4)、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形；5、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條列》的規(guī)定進行處理。6、凡本院醫(yī)師未經醫(yī)務部批準，擅自外出手術、麻醉、化驗會診的，依法給予行政處分或者紀律處分，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。7、根據《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法（試行）》的規(guī)定，臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應用限制性使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿證據，經感染科或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。臨床醫(yī)師必須遵循抗菌藥物分級原則，做到因病施治，合理用藥，禁止濫用抗菌藥物，對違反管理辦法規(guī)定，侵害患者權益造成嚴重后果的，除按院字【2008】36號文件《違規(guī)使用抗菌藥物處罰措施》進行處理外，所增加的醫(yī)藥費用和責任人、責任科室績效掛鉤。同一年度發(fā)生2次或2次以上違規(guī)行為的，停止責任人處方權3至6月或予以解聘。8、沒有取得執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員，一律做為實習護士安排工作，不得單獨值班，并要在規(guī)定的時間內取得執(zhí)業(yè)護士資格，如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者，按醫(yī)院有關人事制度處理。9、嚴禁利用“B超”鑒定胎兒性別，各B超室要掛有“禁止非醫(yī)學需要進行胎兒性別鑒定”的警示標牌。出具的需要終止妊娠的醫(yī)學意見，診斷證明書需超聲科主任（或副主任）、婦產科主任（或副主任）、醫(yī)務部主任3名以上人員簽名。10、婦產科對孕14周以上孕婦實施終止妊娠手術時，要嚴格查驗受術者身份證，有關證明、介紹信等資信材料，在孕婦各項證明齊全，并持有市級以上醫(yī)院出具的需要終止妊娠的醫(yī)學意見書，方可實施手術。11、設備科、采購中心要堅決執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的“三證三期”檢查驗收工作，杜絕無生產資質證書、無注冊許可證的產品進入我院，并重點做好對骨科、介入中心等相關科室植入性器械及耗材的申請、審批、采購、使用、跟蹤工作，杜絕非準入醫(yī)療器械進入我院。12、請院外專家會診（包括手術、查房），必須經醫(yī)務部審核批準后方可進行。13、未經醫(yī)務部批準，任何臨床、醫(yī)技科室不得擅自接納外來人員見習、實習、進修。14、禁止“出租科室”、“外包科室”。醫(yī)療質量管理制度1、醫(yī)院實行全面質量管理，堅持以病人為中心，以質量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。2、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理三級網絡，制定質量控制方案、質量督查方案及質量考評指標，實行質量管理責任制，進行質量控制、質量評價、質量監(jiān)督和質量否決，將督察結果與績效掛鉤。3、嚴格認真地執(zhí)行臨床疾病診療常規(guī)、手術操作規(guī)范及醫(yī)療技術操作規(guī)程。4、樹立質量管理的人本原則。加強對職工的質量教育，提高全員質量管理意識，調動職工的積極性，使職工自覺參與質量管理。落實全員崗位質量控制職責，落實全員質量考核。5、在質量管理中必須重視緊抓基礎質量、注重環(huán)節(jié)質量、提高終末質量，實行全程優(yōu)質控制，預防質量缺陷的產生和發(fā)展。對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作都必須進行嚴格的質量控制。6、醫(yī)院質量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。7、質量管理要貫徹質量成本原則。讓病人以較低的費用，獲得較高質量的醫(yī)療服務。8、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。醫(yī)療質量控制方案為切實推行“以病人為中心”和“優(yōu)質、高效、低耗”的總體管理目標，貫徹“以質量求生存，以質量求發(fā)展”的管理方針，將質量意識滲透到每位醫(yī)護人員的日常醫(yī)療行為中去，結合我院實際特制定本控制方案。1、醫(yī)療質量管理目標(1)、增強全員的業(yè)務素質和質量意識，對各級專業(yè)技術人員進行質量教育，使其在醫(yī)療工作中自覺的執(zhí)行質量標準，實行質量自我控制。(2)、建立健全三級質控網絡，使醫(yī)療工作的全程質量得到保證。(3)、制定并完善醫(yī)療質量管理的各項規(guī)章制度及技術操作規(guī)程。2、醫(yī)療質量管理內容(1)、診斷是否正確、及時、全面。(2)、治療是否及時、合理、全面、有效。(3)、治療時間的長短。(4)、有無醫(yī)、護、技管理措施不當而給病人帶來不必要（心理、生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故。(5)、醫(yī)療工作效率的高低。(6)、醫(yī)療技術經濟效果和合理程度。(7)、對病人的其他服務（如心理、環(huán)境、生活）的滿意程度。3、醫(yī)療質量的管理措施(1)、健全醫(yī)療管理組織體系建立以院領導為核心，中層領導干部及醫(yī)學專家為骨干，各級醫(yī)務人員為基礎的三級質控網絡系統(tǒng)。①、醫(yī)療質量的自主管理：各科室以診療組為單位實施醫(yī)務人員醫(yī)療質量自主管理，實行診療組長負責制。②、科室質量管理組織：科室建立以科主任、診療組長、護士長和質控醫(yī)師、質控護士為核心的質控（QC）小組，負責制定本科室質量管理各項有關規(guī)章制度、技術操作規(guī)程，修訂各項質量標準。教育、監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現問題及時糾正。定期收集匯總質量管理有關材料，進行分析研究并隨時向院級質量管理委員會、質管科、醫(yī)務部匯報。③、院級質量管理組織：醫(yī)院科學技術委員會、醫(yī)護質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會等是醫(yī)院質量管理的核心組織，醫(yī)務部、質管科、教研辦、護理部、人資部、醫(yī)院感染管理科作為職能機構負責日常工作，其主要任務是制定全院性的質量管理規(guī)劃、標準及制度，組織實施醫(yī)院的醫(yī)療質量檢查和評比工作，監(jiān)督各科室、各部門的質量管理工作，研討提高醫(yī)療質量的措施和方案，提出獎懲意見，調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療護理缺陷的原因以及判定醫(yī)療護理缺陷的性質。(2)、院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量管理組織架構圖(3)、建立并完善各項質量管理制度和操作規(guī)程建立并完善各項質量管理制度和操作規(guī)程是保證各項醫(yī)療質量指標完成，提高醫(yī)療質量，克服醫(yī)療缺陷的基礎，從而使病人在就診、住院、診療、出院等各個質量環(huán)節(jié)有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技術、最低成本、最高效率的診治效果。(4)、醫(yī)療質量管理的重點環(huán)節(jié)①、醫(yī)療基礎質量：醫(yī)院工作質量的四要素即醫(yī)務人員素質、醫(yī)療技術水平、藥品物資的質量和供給、儀器設備的先進性和良好的運作狀態(tài)。這些要素的質量高低直接影響甚至決定整體質量，而人員的服務態(tài)度和業(yè)務水平對醫(yī)療質量起決定性作用。全院各級各類人員必須明確崗位職責，加強業(yè)務學習，提高自身素質。各科室要結合本科實際制定切實可行的業(yè)務學習計劃和人才培養(yǎng)方案。醫(yī)院根據各類人員技術水平現狀和業(yè)務技術建設規(guī)劃的需要，進一步健全繼續(xù)教育的措施和制度，同時加強職業(yè)道德教育、規(guī)范行為、嚴謹作風，使我院擁有一批德才兼?zhèn)涞募夹g型人才，為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展提供堅實的保障。②、藥品物資：醫(yī)院所需要的物資要齊全，對于藥品、試劑的管理制定嚴格的規(guī)章制度，藥品要進行質量鑒定。③、儀器設備：先進的儀器設備對提高診斷和治療效果起著很大的作用。大型、貴重的醫(yī)療設備要求配備專職保管人員建立儀器設備檔案，定期保養(yǎng)，使醫(yī)療設備處于良好的工作狀態(tài)，對于不合要求的設備要及時更換。(5)、診療環(huán)節(jié)質量管理診斷治療是整個醫(yī)院醫(yī)療質量的基礎，要抓好門診、急診、病房和手術四個環(huán)節(jié)的質量。門診：要保證門診的醫(yī)療質量應做到：堅持首診負責制，不推諉病人；①、保證各?？泼刻炀懈吣曩Y主治醫(yī)師以上人員出門診，掛號室應做好分診，指導患者掛相應的門診號；②、門診醫(yī)師應認真書寫門診病歷，符合“六有一簽名”要求，合格率≥90%，完整的門診病歷給首診患者就診時提供參考依據。急診：抓好急診診療應做到：①、充實急診科醫(yī)務人員，開通急診綠色通道，保證24小時內均能隨時接診；同時加強業(yè)務培訓，制定常見病搶救規(guī)范程序，并不斷開展新技術，提高他們對各種急診的搶救水平。②、急診科的搶救設備要完備，通訊線路暢通并備好各類急救藥品，做到能應急使用。③、堅持首診負責制，協調好急診科和各?？撇》块g關系，使需住院和手術的患者能及時轉入相應的病房，不能安排本院住院的患者應及時與相關醫(yī)院聯系，并協助護送患者，確保途中安全。④、危重病人搶救工作應有主治醫(yī)師或以上人員參與，急診病人5分鐘內處置，危重病人搶救成功率應≥80%。病房：對住院患者的診治應做到：①、對住院患者應及時檢查、及時確診、及時正確處置、認真履行告知義務；②、堅持三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、會診制度。對疑難病例上級醫(yī)師在查房中應提出診斷依據、鑒別診斷和治療意見。對一些疑難病例應及時組織科內會診，涉及其他科室應請相關科室會診，保證病人的診療質量；③、對危重患者重點檢查，隨時巡視，并及時發(fā)出書面通知單，向患者家屬交代，使其在精神上有所準備，取得配合與理解，并上報醫(yī)務部，醫(yī)務部對所報患者進行調查，據情協調組織全院性會診，對下一步搶救進行指導；④、做好病房搶救工作：不僅要做好搶救藥品和設備的準備，而且要提高醫(yī)務人員應急搶救能力，掌握各種搶救技術；⑤、按照《單病種質量指標》做好單病種質量管理，提高治愈率及診斷符合率，縮短平均確診天數和治愈者平均住院天數。手術：手術質量應抓好以下工作：①、圍手術期管理：術前：診斷過程合理、明確，手術適應癥明確，手術方式選擇正確，抗菌藥物預防性應用合理，病人術前準備充分。及時簽訂手術知情同意書。擇期手術患者術前平均住院日﹤3天。術中：手術過程操作規(guī)范，出現意外情況處理措施正確，術中改變方案需取得患者家屬或代理人同意，手術查對無誤。術后：醫(yī)囑下達及時正確，病情觀察仔細，記錄認真，并發(fā)癥處理及時規(guī)范，手術前后診斷及病理診斷符合率﹥90%。②、麻醉管理：a、建立術前麻醉訪視制度；b、簽訂麻醉知情同意書；c、選擇麻醉方式合理；d、麻醉過程符合?？萍夹g操作規(guī)范；e、麻醉意外處理及時、有效；f、麻醉實施過程實行全程觀察；g、建立術后隨訪制度和術后病人交接制度。③、履行手術審批手續(xù)；④、實行手術分級管理，對不同類別的手術安排相應職稱的手術者，保證手術質量；⑤、術中手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士等要密切配合；手術人員應嚴格執(zhí)行無菌技術和手術操作規(guī)程，注意易出血及帶來手術副損傷的環(huán)節(jié)；麻醉醫(yī)師要密切觀察生命體征變化，發(fā)現異常情況立即采取有效措施；手術結束，有關醫(yī)師和護士應認真清點核對器械、敷料，最后由麻醉醫(yī)師共同護送患者回病房。全麻患者易出危險，應嚴格掌握拔管指征和病人送回病房的標準；⑥、做好患者術后的監(jiān)護、治療和護理，做到密切觀察，精心治療和護理，防止術后感染，促進傷口愈合。(6)、病歷和處方的書寫提高醫(yī)療質量，加強質量控制，應立足于目標，著眼于環(huán)節(jié)，使每個醫(yī)護人員都能認真貫徹落實好每一個環(huán)節(jié)質量，把影響質量的因素控制在環(huán)節(jié)之中。我院在環(huán)節(jié)質量控制中，以抓病歷質量為突破口，嚴格按照《安徽省病歷書寫規(guī)范》要求，狠抓病歷質量管理，實行三級檢查制度：一是科主任、科室質控人員對本科病歷進行審閱、修改和評分定級，將檢查結果記錄在《質量管理記錄本》，并對病歷出現的問題提出改進措施；二是質管科定期組織人員抽查在院病歷，檢查結果及時反饋，限期改正，并與獎懲掛鉤；三是由質量管理委員會每季度組織人員對歸檔病歷進行審閱評分檢查，同時醫(yī)院返聘高年資醫(yī)師專職檢查所有歸檔前病歷，檢查結果獎懲兌現。門診病歷必須“六有一簽名”，書寫時要抓住要點，扼要的記錄患者的主訴、現病史、主要部位檢查、影像或診斷及處理意見。處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項重要書寫文件，具有法律、技術和經濟上的意義，處方的字跡必須清楚明了，項目填寫完整、規(guī)范。質管科每月抽查處方，檢查結果與獎懲掛鉤。(7)、醫(yī)院感染監(jiān)控預防醫(yī)院感染應在健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網的前提下主要抓好以下方面的工作：①、開展院內感染前瞻性監(jiān)測，首先臨床醫(yī)師應熟練掌握醫(yī)院感染的診斷標準；其次對確認醫(yī)院感染病例要及時填卡上報醫(yī)院感染管理科，并在病程記錄中記錄何時確診為何種醫(yī)院感染、診斷依據和初步診療措施。在上級醫(yī)師查房、病例討論時，應對發(fā)生醫(yī)院感染可能的原因以及預防對策進行分析討論，提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染危害性的認識，對不能認定的醫(yī)院感染應于感染管理科研究后確診；第三是醫(yī)院感染管理科對所報的醫(yī)院感染病例要及時深入病房了解原因并進行技術指導。②、在醫(yī)院感染管理工作中，產科病房和新生兒病房尤為重要，這方面要抓好以下工作：a、所有產婦在臨產前兩周要進行免疫學的有關化驗檢查，未做到的不應收住病房；如產婦未作檢查而又臨產時，為安全起見可收入，但必須進行嚴格的隔離，產前、產后及生下的嬰兒都應與正常產婦及嬰兒分開，同時產婦補做有關化驗檢查。b、實行母嬰同室，推行母乳喂養(yǎng)，鞏固和開展愛嬰醫(yī)院活動。c、新生兒病房如發(fā)現新生兒腹瀉或其他傳染病時，應及時化驗，采取相應消毒措施，必要時關閉病房。③、感染率、漏報率的監(jiān)測：感染管理科根據科室填報的《醫(yī)院感染情況調查表》按月統(tǒng)計感染率并公布。每一出院病歷都要經過感染管理科的檢查，對發(fā)生漏報的科室和個人采取有效的措施加以督促。④、對感染病例，要盡可能做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，這對分析判斷耐藥菌株和有效藥品進而提高治療效果頗有意義。⑤、開展醫(yī)院感染微生物監(jiān)測，即醫(yī)院重點部門醫(yī)護人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品的監(jiān)測、紫外線消毒效果及消毒液的殘存活菌監(jiān)測，發(fā)現問題及時采取措施。⑥、合理使用抗生素是預防醫(yī)院感染的重要措施之一，醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會和質管科、藥劑科要定期檢查抗生素使用情況，提高臨床醫(yī)師對合理使用抗生素意義的認識，通過各種方式加強宣傳教育。⑦、嚴格消毒隔離制度，認真執(zhí)行無菌操作技術。(8)、單病種質量管理病種質量管理是對各分類病種的診斷、療效、平均住院日、費用評價所構成的系列質量進行管理。我院根據醫(yī)院實際情況，結合衛(wèi)生部《病種質量控制標準》中規(guī)定的102種病種，選擇各?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病且無并發(fā)癥并能反映各專科的技術水平和醫(yī)療特長的病種作為我院質量控制的單病種。將單病種的四項指標作為評價指標。質管科、醫(yī)務部、信息科制定我院病種質量控制標準，以其衡量、檢查、考評各科室病種質量的依據，對科室未達到標準的部分，及時反饋尋找并分析原因，采取相應措施。(9)、終末質量管理醫(yī)療終末質量管理是反映整個醫(yī)療過程結束時的醫(yī)療質量，反映醫(yī)院綜合醫(yī)療水平和管理水平。信息科、病案室負責全院各項醫(yī)療質量指標的統(tǒng)計、分析、上報及信息反饋工作，院領導、醫(yī)務部、護理部、質管科等通過各項質量統(tǒng)計指標，了解全院各科室的診斷、治療終末質量，對未達標者，明確環(huán)節(jié)中的問題所在，有針對性地制定整改措施，通過各項效率指標了解各科床位使用動態(tài)，盡可能縮短確診時間，使病人得到合理治療，減少并發(fā)癥、降低院內感染率、加快病床周轉、提高床位利用率、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、增加衛(wèi)生資源的利用；各科室通過反饋各項醫(yī)療質量指標，找出差距，及時改進。(10)、質量保證方案①、質量意識。醫(yī)院各級領導對醫(yī)療質量問題要做到時時講、處處講、反復講，教育職工要把醫(yī)療質量視為醫(yī)院的生命，在醫(yī)院內形成人人關心醫(yī)療質量、人人參與質量控制、人人把好質量關的局面。②、努力提高醫(yī)務人員素質，對青年醫(yī)師加強“三基三嚴”的訓練，按醫(yī)師畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育對青年醫(yī)師進行相關專業(yè)考試輪轉。③、實行院長業(yè)務查房制度：院長及業(yè)務院長組織質管科、醫(yī)務部、護理部實施定期查房，發(fā)現問題現場解決。④、實行病案三級審查制度。⑤、發(fā)揮院科兩級質量管理組織的作用：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會每季度分析一次全院醫(yī)療質量，科室質控小組每月分析一次本科的醫(yī)療質量。為把可能發(fā)生的醫(yī)療差錯和事故消滅在萌芽狀態(tài)中，科室質控小組的責任尤為重要，而科主任最了解每位醫(yī)師在診療過程中的表現，因此督促科主任重視醫(yī)療質量管理，充分發(fā)揮科室質控小組作用至關重要。⑥、重點科室：重點科室指容易發(fā)生問題的科室，通常包括急診科、兒科、婦產科、手術室、麻醉科和一些手術科室等，院領導及各相關職能科室經常到這些科室檢查，幫助他們解決具體困難，并協助管理。⑦、應抓重點人：重點人指那些素質較差，或查房、手術、書寫病歷不認真、不堅守工作崗位，或屢次違反規(guī)章制度，不按操作規(guī)程進行診治的少數醫(yī)師，科主任要經常進行檢查和教育。⑧、規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實：很多差錯和事故是由于沒有認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程所造成的，因此抓制度抓規(guī)程是保證醫(yī)療質量的重要措施，必須做到反復強調，反復抓，一是抓學習，經常組織醫(yī)務人員學習有關制度和規(guī)程，加深其印象；二是抓落實，要經常檢查醫(yī)務人員執(zhí)行情況；三是抓教育，對違反者一經發(fā)現應及時批評，嚴重者應處罰，不能任其發(fā)展，等出現差錯事故再抓已為時太晚。(11)、質量的控制與評價①、臨床醫(yī)療質量的控制住院醫(yī)療服務，有五個醫(yī)療程序：入院、診斷、治療、觀察和出院。臨床醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)是檢診、查房、病歷書寫、會診、搶救和大手術。檢診是質量的第一道關，疑難危重病人的檢診尤為重要；查房是收集信息、判斷疾病、產生治療計劃的形式，更是醫(yī)患、護患交流的時機；完善三級醫(yī)師查房制度，提高查房質量會決定病人整個治療效果；會診是集體診斷與治療；搶救是治療水平的集中檢驗，也是診療組織活動能力和技術的具體體現；病歷是診療活動的記錄，也是醫(yī)務人員思維活動的再現，是質量評價的重要依據也是醫(yī)務人員進行診療活動的法律依據。這些環(huán)節(jié)應作為質量控制的重點環(huán)節(jié)來抓。②、重點服務對象和工作對象的監(jiān)控診療中的重點對象一般指危重、搶救病人、監(jiān)護室病人、診斷不明或有診斷而治療效果不佳的疑難病人、新入院病人和開展新技術項目的病人，抓重點病人，會帶動一般病人治療。在臨床醫(yī)療活動中，需要重點監(jiān)控的工作人員是新畢業(yè)的醫(yī)師和護士，科學作風差、發(fā)生事故較多的醫(yī)師和護士，對經濟收入看得重于醫(yī)療效果的醫(yī)師，以及樂于新技術、新療法而又不重視醫(yī)療安全的醫(yī)師。a、病例分型：一般病例、急診病例、疑難病例、危重病例。病例分型一是作為制定診療計劃和護理計劃的依據；二是作為判斷病例醫(yī)療質量的“內生變量”；三是作為衡量病例組合的客觀依據；b、計劃醫(yī)療：根據不同病例，診療計劃有一次性診療計劃、階段性診療計劃和隨機性診療計劃；c、質量監(jiān)控：包括醫(yī)療缺陷的控制和建立質量監(jiān)控點的質控。質量控點是各項工作的關鍵點及容易發(fā)生質量缺陷的薄弱點。各科室確定質控點后，實行自我控制、逐級控制和監(jiān)督檢控。(12)、臨床醫(yī)療質量的評價①、病員的評價：病員的評價是醫(yī)療服務質量時最終衡量，科室應每月召開病員工休座談會，每季度對病人進行一次滿意度調查，以便使各科室在醫(yī)療、護理及服務方面能得到更多、更客觀的反饋意見和建議，提高醫(yī)療服務質量；②、醫(yī)療質量的評價：我院采用傳統(tǒng)的醫(yī)療服務綜合指標對臨床科室質量進行評估，即以診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術感染率、病床使用率、病床周轉率、平均住院日、門診人次、差錯事故發(fā)生次數等指標組成的評價體系、標準化評估方法。（依據《疾病診斷要點及療效判定標準》、《危重病人搶救成功標準》、《病歷書寫規(guī)范》、《單病種質量管理》、《護理質量標準》、《院內感染控制標準》以及衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》等構成了我院醫(yī)療質量的評價體系。全員質量教育方案醫(yī)療質量是各項工作的核心，對全體職工進行經常性的質量管理教育，提高全院質量管理意識，樹立“質量第一”，一切為病人服務的思想，使職工自覺參與質量管理。1、定期召開全院醫(yī)務工作會議，組織學習有關醫(yī)療質量管理的材料，分析研究提高醫(yī)療質量管理工作的方法，落實確保質量的具體措施。2、在院周會上通報每季度醫(yī)療質量督查情況，表揚醫(yī)療質量達標的科室和個人，對存在缺陷的科室或個人提出批評和整改要求，使全院各科室對如何進一步做好醫(yī)療質量管理有進一步的認識。3、每季度醫(yī)療質量督察意見及時反饋給科室，針對存在的問題，由科室組織全院討論，找出差錯，總結經驗，提高認識，統(tǒng)一思想，增強提高醫(yī)療質量的自覺性。4、在每周一次的科主任例會上，及時傳達學習有關醫(yī)療質量管理的新材料，認真布置落實措施，并要求會后立即在科內組織學習，貫徹學習。5、不定期地邀請有關專家、學者，做關于醫(yī)療質量管理的專題學術報告、講座，不定期地開展如病歷、處方展覽，通報單病種監(jiān)控情況等醫(yī)療質量教育活動。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。為進一步加強醫(yī)療質量管理，加大醫(yī)療質量持續(xù)改進力度，提高醫(yī)院內涵質量建設，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、衛(wèi)生廳《安徽省三級綜合醫(yī)院評價標準（2010年版）》及衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的要求，在院字[2008]41號文件《醫(yī)療質量控制方案》的基礎上，制定本方案。一、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要（參照院字[2008]41號文件）。二、加強全員醫(yī)療質量教育。牢固樹立質量意識，營造質量氛圍，提高全員質量參與能力，質量培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。五、加強重點部門及重點環(huán)節(jié)的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU、新生兒病房、血液凈化室、手術科室、麻醉科手術室、中心供應室、介入治療室、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及圍手術期、輸血、抗菌藥物臨床應用、門診處方、單病種臨床路徑的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每季度有檢查、有監(jiān)控記錄。六、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。七、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。八、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進⑴非手術科室⑵手術科室⑶門診⑷急診⑸重癥監(jiān)護病房⑹感染性疾病科⑺臨床檢驗⑻病理⑼醫(yī)學影像⑽藥事⑾輸血⑿醫(yī)院感染⒀介入診療⒁血液凈化⒂病案質量（一）非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經治醫(yī)師接診時在擬診討論中書寫，上級醫(yī)師查房時應對患者病情進行反復評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。2、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控醫(yī)師，明晰責任分工?？浦魅谓M織質控醫(yī)師及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。3、落實三級醫(yī)師負責制，加強查房管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。4、規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。5、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。6、按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。7、開展臨床路徑試點工作?？己朔椒案倪M措施措施：根據衛(wèi)生廳《安徽省臨床路徑試點工作方案》的要求，開展臨床路徑試點工作。試點科室（婦產科、呼吸內科等）結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。（二）手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經治醫(yī)師接診時在擬診討論中書寫，上級醫(yī)師查房時應對患者病情進行反復評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。2、實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：制定醫(yī)院手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。3、加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、手術安全核查、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前安全核查無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率?？己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立Ⅱ類以上手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。4、麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前訪視與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。5、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控醫(yī)師，明晰其分工?？浦魅谓M織質控醫(yī)師及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。6、落實三級醫(yī)師負責制，加強查房管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。7、規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。8、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。9、采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。（三）門診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹鳌？疾橹饕笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。改進措施：（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等突發(fā)事件預警制度和處置預案。（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。2、有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。3、依據工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。考核方法：（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師比例≥60％。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）依據工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。4、落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ海?）查看門診質控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。(3)門診質控組織的活動記錄。改進措施：(1)建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。（4）每月進行一次門診全面質量督查，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。5、制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓，做到人人知曉、人人會做。6、開展預約診療服務及多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）檢查預約診療服務規(guī)范及流程。（2）開展癲癇、疼痛專病門診及方便門診，滿足不同患者的就醫(yī)需求。（3）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。改進措施：（1）規(guī)范預約診療規(guī)范和流程（電話預約、網上預約掛號），為病人提供優(yōu)質、快捷的診療服務。（2）進一步加強疼痛、癲癇等專病門診，新開設方便門診。（3）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。（4）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。7、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）專業(yè)隊伍相對固定，急診人員資質符合要求。（2）根據急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。2、急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。考核方法：定期檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的病情告知制度的落實。3、急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）定期組織醫(yī)護人員進行救援及急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。4、加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務?？己朔椒ǎ簷z查急診質量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤10分鐘的各項質量指標。（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超、CT、MRI按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。5、加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病歷中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次（白班、夜班至少各一次），急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；病人離開時應記錄去向；每月組織疑難、死亡病例討論。6、急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1）經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性、重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送相關科室進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。7、落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。考核方法與改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。改進措施：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。2、建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系。3、醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度，醫(yī)師、護士及技師人員必須經過專業(yè)培訓，主任必須具有副高以上職稱。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。4、嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?？己朔椒ǎ嚎礃藴省⒅贫任募?，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。改進措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。5、加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。改進措施：（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。6、加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬放棄復蘇和治療，簽署拒絕治療同意書。改進措施：（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是床旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控醫(yī)師履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬放棄復蘇和治療的知情同意書。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案1、感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。考核方法與改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。2、嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋,檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日一次，每次60分鐘。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。按要求對患者嘔吐物、排泄物、被患者污染的物品及室內桌、椅、門、地面進行消毒。凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。（6）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（7）病歷、化驗單等用三氧機消毒后發(fā)出。3、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。考核方法與改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》，提高傳染病疫情報告意識。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。改進措施：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）定期對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。（七）臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進方案1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。考核方法與改進措施：（1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。（2）建立生物安全制度，并實施記錄。（3）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（4）有完善的規(guī)章制度及質量保證體系。（5）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（6）科室質量控制小組定期檢查，做好記錄，總結分析形成文字，并將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進，質控小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。2、臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，微生物及艾滋病實驗室工作人員應根據有關要求配備個人防護用具。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。3、開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。（2）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（3）加強管理，外送檢驗項目的標本要有質量保證和管理規(guī)定，外包實驗室應有相應的資質。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，定期組織業(yè)務培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。（5）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。5、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。考核方法與改進措施：（1）按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。（2）各實驗室室內質控項目應有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目。6、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。7、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，標準操作程序有變動時做到及時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑準入制度，不得使用無相關證件的儀器或試劑。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。8、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：（1）建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強工作人員服務意識的培訓，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門的服務滿意度不斷提高。（3）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（八）病理質量安全管理與持續(xù)改進方案1、病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。考核方法與措施措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。（3）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。（4）加強科室新業(yè)務新技術、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄。2、建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。考核方法與改進措施：（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，標本接收人員應核對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。（6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署知情同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室。（7）科室質控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。3、病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冰凍切片制作、術中冰凍病例送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進措施：（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，定期安排業(yè)務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。（4）科室質控醫(yī)師定期檢查標本、切片核對交接記錄、報告審核執(zhí)行情況、切片質量，與負責醫(yī)師及時溝通；科主任定期檢查疑難病理記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘的質量指標。4、提高快速病理與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控醫(yī)師統(tǒng)計快速病理與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，確保快速病理與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、蠟塊封存時間達標。5、環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、固定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。6、患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）配合辦公室，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。（2）科主任定期從辦公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（九）醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進1、貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習。（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。2、專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務登記。改進措施：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。3、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。（2）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。4、保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質量。完成CT檢查陽性率、MR檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型X光機檢查陽性率均≥70％的質量指標。（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診平片、CT報告時間≤30分鐘，影像常規(guī)檢查平診≤30分鐘，大型設備檢查和各種造影出具診斷報告時間≤48小時的服務質量指標。5、環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。考核方法與改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮＃?）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。（3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。6、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。（3）配合辦公室，定期、隨機對門診、病房病人和醫(yī)護人員發(fā)放醫(yī)學影像質量及服務滿意度調查表，并反饋給影像科?？浦魅味ㄆ趶霓k公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（十）藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度，落實崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（3）不斷完善調劑、藥品保管及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內容規(guī)范、可操作性強。（4）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。2、藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。考核方法：抽查至少2家經銷企業(yè)資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范，有合理用藥的宣教設施。（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）做好周密安排，保障藥房24小時服務。（6）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調配操作規(guī)程。3、建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸洠徊榭磻鳖A案。改進措施：（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應。4、建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，建立臨床藥師制，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物不良反應的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施：（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3-5名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄。（3）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。（4）配合醫(yī)院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。（5）進一步加強圍手術期（尤其清潔手術）抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。（6）根據《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。（7）定期編印醫(yī)院藥訊（每年4期）,介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。（8）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（9）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質量。5、加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月抽取100張門診處方進行點評，并將檢查結果形成《處方檢查通報》，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥95%質量指標的完成。6、加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立藥品質量管理小組，每月定期檢查藥庫、藥房等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。7、不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經批準制劑現象。8、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：（1）建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強藥事人員服務意識教育，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。（3）配合辦公室，定期、隨機對門診、病房病人和醫(yī)護人員發(fā)放藥事管理質量及服務滿意度調查表，并反饋給藥劑科。科主任定期從辦公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（十一）輸血質量安全管理與持續(xù)改進方案1、落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責；活動記錄；文件及資料；教育和培訓記錄。改進措施：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協調處理臨床輸血工作的重大問題。（2）組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（4）制定《臨床輸血管理規(guī)范》并執(zhí)行和落實。（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。（6）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。2、設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改進措施：（1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要。（2）與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急診用血量，具備24小時為臨床提供輸血