方劑學(xué)第七章表里雙解劑-課件

方劑學(xué)第七章表里雙解劑

二、分類與習(xí)慣證:

1、解表清里劑

—用于表邪未解,里熱已熾之證。

—

葛根黃芩黃連湯。2、解表溫里劑

—用于表邪未解,又有里寒之證。

—

五積散。3、解表攻里劑

—用于外有表邪,里有實(shí)積之證。

—

大柴胡湯、防風(fēng)通圣散。

三、使用注意1、凡屬表里同病之證方可使用。

2、辨別表證與里證的寒熱虛實(shí)屬性而選擇相應(yīng)的方劑以治療。3、權(quán)衡表、里證的輕重緩急而施治。

葛根黃芩黃連湯

(《傷寒論》)【組成】葛根半斤

甘草炙,二兩

黃芩三兩

黃連三兩【用法】

原方四味,以水八升,先煮葛根,減二升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

太陽(yáng)表證未解,熱陷陽(yáng)明之熱利證。

表證未解,里熱已成—身熱(微寒),口渴,

脈數(shù)(滑數(shù));

熱迫陽(yáng)明—下利臭穢、肛門灼熱;

邪熱內(nèi)擾胸脘—胸脘煩熱,苔黃(黃膩)。

【病機(jī)】太陽(yáng)表證未解,熱陷陽(yáng)明。

【治法】解表清熱,燥濕止瀉。

【主治】君:葛根—解肌發(fā)表,

—升清陽(yáng)而止瀉利。解表清熱,

臣:黃芩清瀉陽(yáng)明邪熱,燥濕止瀉。

黃連清熱燥濕以止瀉。

佐使:炙甘草

—和中調(diào)藥。

*配伍要點(diǎn):

解表與清里并用,尤重在清里?！痉浇狻楷F(xiàn)代藥理研究及運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究:本方主要有解熱、抑菌作用,還有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失常等作用?，F(xiàn)代臨床多用于治療急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸傷寒、胃腸型感冒、小兒夏季腹瀉、脫肛等見下利之病

1、辨證要點(diǎn):身熱(微寒),下利臭穢,煩渴,舌紅苔黃(黃膩),脈數(shù)(滑數(shù))。

2、臨證加減:

·腹痛后重者+木香、檳榔;

·兼嘔吐者+半夏、竹茹;

·食滯噯腐者+山楂、神曲、麥芽。

【運(yùn)用】從三陽(yáng)論治肩頸疾病

肩關(guān)節(jié)痛,勞動(dòng)人民患此癥者甚多,雖為小疾,然而經(jīng)年累月不愈,甚為痛苦。因此癥多見于五十歲左右的患者,青壯年患此病者甚少,故日本學(xué)者有“五十肩”之稱。從三陽(yáng)論治肩頸疾病汗法————清(和)法————下法太陽(yáng)病————少陽(yáng)病—————陽(yáng)明病

汗法運(yùn)用葛根湯治療肩頸疾病特別多中醫(yī)都在用,這個(gè)屬于汗法的范疇,主要是依據(jù)《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》:“太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無(wú)汗惡風(fēng),葛根湯主之?！迸R床醫(yī)家一般是無(wú)汗則用葛根湯,有汗則用桂枝加葛根湯。和法葛根黃芩黃連湯見于《傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》:“太陽(yáng)病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。方四。促,一作縱。葛根半斤甘草二兩,炙黃芩三兩黃連三兩上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服?！?/p>

和法孔祥輝先生醫(yī)案:2012年7月11日初診,解某,男性,家住定陶縣馬集鎮(zhèn)。26歲,三月前因被鋼管砸傷頸部,后被西醫(yī)診斷為頸椎病來(lái)診。證見:頸部疼痛,頭昏沉,口干不苦,心煩失眠,身有乏力感,寸脈浮滑,舌有齒痕,苔微黃,二便正常。用葛根黃芩黃連湯合苓桂術(shù)甘湯三天(用量依照《傷寒論》原方比例,把一兩換算成三克)。諸證減。復(fù)診時(shí)原方再給予三副。后來(lái)因患者需要外出打工,則將葛根黃芩黃連湯打粉后讓他開水沖服六克,一日兩次,兩個(gè)月后回訪得之頸部沒再疼過。和法這個(gè)是孔祥輝先生用葛根黃芩黃連湯治療諸多頸椎病的諸多案例之一,依照他的經(jīng)驗(yàn)總結(jié):“運(yùn)用葛根黃芩黃連湯治療頸椎病多見于寸脈多浮滑,舌苔多黃厚。口干,頭脹感,必須是有里熱的陽(yáng)明病即可使用”。下法《靈樞賊風(fēng)》中所載;“若有所墜墮,惡血留內(nèi)而不去……血?dú)饽Y(jié)。”如不能即時(shí)活化,必定阻遏血脈的正常運(yùn)行,即“痛者不通,通者不痛”,因此發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛。證見肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)疼痛難舉,伸屈不便,或痛如針刺,或日輕夜重,或麻木憋脹。由瘀血阻滯造成之肩關(guān)節(jié)痛,瘀必化熱,桃核承氣湯既能攻瘀導(dǎo)滯通絡(luò),并兼攻邪熱,因此用之效果特別理想。

下法趙明銳先生醫(yī)案:王某,男,年過五十歲,趕馬車農(nóng)民。右肩部疼痛已廿多個(gè)月,而且越來(lái)越重,誘因不明。經(jīng)過服中西藥、針灸、拔火罐,按摩等多方治療,毫無(wú)效驗(yàn)。現(xiàn)證是右胳膊肩關(guān)節(jié)疼痛難舉,前后左右伸屈都痛得咬牙切齒,局部無(wú)紅腫現(xiàn)象。給以桃核承氣湯加當(dāng)歸、川芎、丹皮,制為散劑日服12克。服三天后右上肢全部腫脹,疼痛更甚,又繼服兩天,大便變稀,日三至四次,局部腫脹消退,而疼痛也隨著減輕。服十日后,疼痛己減去一大半,共服藥三周痊愈?！毕路ㄖ该攒蜍咄柙醋浴妒驱S百一選方》:“有人臂痛不能舉,手足或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移,伏痰在內(nèi),中脘停滯,脾氣不流行,上與氣搏,四肢屬脾,脾滯而氣不下,故上行攻臂?！贝朔胶酗L(fēng)化硝及枳殼亦可看作是屬于下法的范疇下法癥狀:病者肩臂痠痛而沉重,手指疲軟有時(shí)陣發(fā)麻感,舌苔多白滑,脈多沉滑或浮滑,多發(fā)一側(cè),中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效,此乃濕痰流注關(guān)節(jié)所致。當(dāng)以燥濕豁痰為主,常用丹溪指迷茯苓丸加味,重用豁痰藥治之,每每獲效。下法方用:半夏60克茯苓20克枳實(shí)15克風(fēng)化硝10克天南星60克鹿銜草30克片姜黃15克全蝎10克。若脈浮滑兼有風(fēng)邪者,加獨(dú)活30克。此方亦治肩臂難以屈伸者?！贝朔街赜迷餄窕硖档姆ò胂倪_(dá)60克,效果不同凡響。臨床亦有多人反復(fù)驗(yàn)證,效果亦佳。

《〈經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄〉讀后一得:從三陽(yáng)論治頸肩疾病》發(fā)表于《國(guó)醫(yī)論壇》2013年11月第28卷第6期五積散五積散是散寒溫中化痰方,以治氣血痰飲食五積之意而名主治以惡寒無(wú)汗、身痛、嘔吐、腹脹為特征的病癥。五積散《仙授理傷續(xù)斷秘方》解表溫里外感風(fēng)寒內(nèi)傷生冷身熱無(wú)汗頭痛身疼項(xiàng)背拘急胸滿惡食嘔吐腹痛婦女血?dú)獠徽{(diào)心腹冷痛月經(jīng)不調(diào)苔白膩脈沉弦或遲外感風(fēng)寒,邪郁肌表內(nèi)傷生冷,或宿有積冷傷及脾陽(yáng),脾不化濕,濕聚成痰,痰阻氣滯,氣血不和寒凝氣滯,氣血不和外感風(fēng)寒內(nèi)傷生冷之體征解表溫里麻黃、白芷—辛溫發(fā)汗,解表散寒干姜、肉桂—辛熱溫里祛寒蒼術(shù)、厚樸—苦溫燥濕,健脾助運(yùn)以祛濕積二陳湯—行氣燥濕化痰,以消痰積(半夏、陳皮、茯苓、甘草)當(dāng)歸、川芎、芍藥—活血止痛,以化血積桔梗、枳殼—升降氣機(jī),寬胸利膈,善行氣積炙甘草—和中健脾調(diào)和諸藥發(fā)表溫里順氣化痰活血消積五積散體質(zhì)本方適用于寒濕體質(zhì)的肥胖。除體型肥胖外,尚見有:1)面色黃或黃白,或黃暗,身體困重,惡寒不易出汗;2)舌苔白膩,惡心嘔吐、腹中氣多,腹痛,大便不成形,易于腹瀉;3)關(guān)節(jié)痛,尤其是肩背部痛,腰腿痛,遇冷更明顯;4)易于頭痛眩暈,易于失眠多夢(mèng),易于咳嗽多痰氣喘。5)女性多伴有月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)數(shù)月一至或閉經(jīng)等。五積散運(yùn)用本方可治療面部黃褐斑、痤瘡顏色發(fā)暗,瘡頭深陷不出者者、多囊卵巢。對(duì)風(fēng)寒感冒、空調(diào)病、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛也有療效。大柴胡湯(《傷寒論》)

【組成】柴胡半斤

黃芩三兩

芍藥三兩

枳實(shí)炙,四枚大黃二兩

半夏洗,半升

大棗擘,十二枚

生姜五兩【用法】原方八味,以水一斗二升,煮取六升,再煎,溫服一升,日三服?！局髦巍可訇?yáng)、陽(yáng)明合病。

邪犯少陽(yáng),機(jī)樞不利—寒熱往來(lái),胸脅脹滿;

膽熱擾心、犯胃—郁郁微煩,嘔逆不止;

邪入陽(yáng)明心下滿痛或痞硬;

化熱成實(shí)大便不解或下利;

腑氣壅滯苔黃,脈弦數(shù)有力。

【病機(jī)】

邪犯少陽(yáng),郁而發(fā)熱少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。

熱入陽(yáng)明,實(shí)熱郁積

【治法】和解少陽(yáng),內(nèi)瀉熱結(jié)。

【方解】

君:柴胡

—疏邪透表;調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī);

大黃—瀉熱除積而通腑;*柴、黃相配:疏泄少陽(yáng),清泄陽(yáng)明。

臣:黃芩－擅清少陽(yáng)之郁熱;

*柴、芩相配:透表泄熱,和解少陽(yáng)。枳實(shí)－行氣破結(jié),

合大黃以瀉熱除結(jié),行氣除痞。

佐:白芍—柔肝緩急止痛。

*白芍配大黃治腹中實(shí)痛,配枳實(shí)理氣和血。

半夏、生姜—和胃降逆止嘔。

使(兼):大棗

—和中、調(diào)藥。

*配伍要點(diǎn):柴、芩＋黃、枳

1、辨證要點(diǎn):

往來(lái)寒熱,腹痛便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

2、臨證加減:

熱結(jié)甚者+芒硝、虎杖;

濕熱郁滯者+茵陳、山梔子;

濕熱黃疸者+茵陳、田基黃;

氣滯者+厚樸、木香。

【運(yùn)用】3、現(xiàn)代運(yùn)用:急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、腹腔感染等疾病屬于熱郁少陽(yáng),邪結(jié)陽(yáng)明者。4、類方比較:小柴胡湯—大柴胡湯

小柴胡湯

能益氣和胃。主治少陽(yáng)病半表半里證;以寒熱往來(lái),口苦咽干,心煩喜嘔,胸脅苦滿,脈弦為特征者。大柴胡湯

兼能內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié),屬“和、下”并用的表里雙解劑。用治熱犯少陽(yáng),熱結(jié)陽(yáng)明而兼見心下痞硬,腹痛,便秘等證候者。相同點(diǎn)

均能和解少陽(yáng),用治熱犯少陽(yáng)之寒熱往來(lái),胸脅苦滿,口苦,脈弦等證。

小柴胡湯與大柴胡湯比較黎崇裕醫(yī)案胡某某,女,43歲2015-10-6就診腹痛反復(fù)一年余,加重兩天,每次飲食稍有不慎則腹痛,先則腹脹,繼而腹痛,后惡心干嘔,刻診形體偏胖,大肚腩,腹部按之柔軟,平素便秘,大便兩三日一次偏干,如羊屎狀,舌淡有齒痕苔薄黃水滑,脈沉細(xì)。大柴胡湯和大黃附子細(xì)辛湯柴胡25黃芩10白芍15水半夏10大棗10大黃6枳實(shí)15熟附子10細(xì)辛10木香6生姜5大片3劑2015-10-9就診,前藥后腹痛未發(fā)作,大便好轉(zhuǎn),舌淡有齒痕苔薄黃水滑,脈沉細(xì)。守方再進(jìn)3劑。黎崇裕醫(yī)案區(qū)某某,女,26歲2015-4-2就診大便干結(jié)難解一周余,一周前食用兩個(gè)紅薯之后即大便開始干結(jié),現(xiàn)大便一天兩次,量少,難解,心下急,腹部按之有抵觸,偶有惡心欲嘔,平素腸胃不佳,舌紅苔黃略干,脈沉弦細(xì)。便秘(太陽(yáng)陽(yáng)明合病)柴胡25黃芩10白芍10水半夏8大棗15枳實(shí)15炒大黃6生姜3大片5劑2015-4-29每日大便一次,量少,大便費(fèi)力,腹部按之無(wú)抵觸,舌紅苔黃,脈沉滑。便秘(太陽(yáng)陽(yáng)明合病)柴胡25黃芩10白芍10水半夏8大棗15枳實(shí)20厚樸15生大黃(后下)5生姜3大片5劑中醫(yī)界的大柴胡大柴胡的來(lái)由胡希恕先生每日不離茶,一個(gè)大茶壺,夠上先生喝一整天。作為中醫(yī)界的傷寒巨擘,先生善用大柴胡湯已是遠(yuǎn)近聞名,他將該方劑運(yùn)用得出神入化,加上先生的姓氏,和他終生的喜好,友人給他一個(gè)雅號(hào),趣稱為“大柴(茶)壺”。

防風(fēng)通圣散

(《宣明論方》)【組成】防風(fēng)川芎當(dāng)歸芍藥大黃薄荷葉麻黃連翹芒硝各半兩石膏黃芩桔梗各一兩滑石三兩甘草二兩荊芥白術(shù)梔子各一分【用法】原方為末,每服二錢,水一大盞,生姜三片,煎至六分,溫服。【主治】1、外感風(fēng)熱、內(nèi)有蘊(yùn)熱、表里俱實(shí)之證;

2、瘡瘍腫痛、頭面瘡癬之證;

3、皮膚瘙癢、丹斑癮疹證。

*并見:發(fā)熱惡寒、頭痛咽痛、口苦咽干、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈數(shù)。【病機(jī)】表里俱實(shí),內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)?！局畏ā渴栾L(fēng)解表,清熱通便。

防風(fēng)、荊芥輕浮發(fā)散,疏風(fēng)解表。

麻黃、薄荷－(汗)

大黃、芒硝(調(diào)胃承氣湯)－(下)

(炙甘草)泄熱通便,破結(jié)通腑。