帕金森病的診斷與鑒別診斷之歐陽道創(chuàng)編

歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06時(shí)間：2021.03.06 創(chuàng)作：歐陽道帕金森病(PD由英國學(xué)者JaesParnn（187）首先描述，又稱為震顫麻痹(Shakingpalsy)。臨床以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢(shì)障礙為特征，是中老年人的常見病。1、帕金森病的病因尚未清楚1.3發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為自由基生成、氧化反應(yīng)增強(qiáng)、谷胱甘肽含量降低以及線粒體功能異常、內(nèi)源性和外源性毒物等因素，導(dǎo)致黑質(zhì)DA神細(xì)粒異常起主導(dǎo)作用。應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)有關(guān)的酶和基因片段的研究亦支持這種看法。研究發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)組織線粒體復(fù)合物Ⅰ基因缺陷、遺傳異常，會(huì)導(dǎo)致易患性，在毒物等因素的作用下，黑質(zhì)復(fù)合物Ⅰ活性艿接跋歟 賈律窬 赴 湫?、藙邛。因?大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為遺傳和環(huán)境因素可能在PD發(fā)病中起主要作用。鑒別診斷：肌炎型炎性假瘤：典型表現(xiàn)為眼外肌肌腹和肌腱同歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06時(shí)增粗，上直肌和內(nèi)直肌最易受累，眶壁骨膜與眼外肌之間的低密度脂肪間隙為炎性組織取代而消失。動(dòng)靜脈瘺（主要為頸動(dòng)脈海綿竇瘺）：常有多條眼外肌增粗，眼上靜脈增粗，增強(qiáng)后增粗的眼上靜脈增強(qiáng)尤為明顯，一般容易鑒別，如在T上鑒別困難，可行A。轉(zhuǎn)移瘤：眼外肌有時(shí)可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為眼外肌呈結(jié)節(jié)狀增粗并可突入眶內(nèi)脂肪內(nèi)，如果表現(xiàn)不典型，鑒別困難，可行活檢鑒別。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上瞼肌較易受累，此腫瘤與炎性假瘤在影像上較難鑒別，活檢有助于鑒別?！居跋駥W(xué)】T和MRI均能較好地顯示增粗的眼外肌，但在MRI上很容易獲得理想的冠狀面和斜矢狀面，顯示上直肌和下直肌優(yōu)于T，而且根據(jù)MRI信號(hào)可區(qū)分病變是炎性期還是纖維化期，對(duì)于選擇治療方法幫助更大。2、帕金森病的特異性病理指標(biāo)－路易氏體主要為黑質(zhì)致密區(qū)含黑色素的神經(jīng)元變性、丟失及細(xì)胞破碎、色素顆粒游離； 細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)玻璃體樣同心包涵體（小體）（見圖1）；包涵體也見于蘭歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06斑、迷走神經(jīng)背核、下丘腦、中縫核、交感節(jié)等。星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、膠質(zhì)纖維增生。黑質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)鐵含量增高，也主要在黑質(zhì)致密部，即神經(jīng)元變性、壞死的部位。帕金森的特異性病理指標(biāo)－路易氏體，見圖13、帕金森病的臨床診斷3.1發(fā)病年齡： 中老年隱襲性發(fā),≥50歲占總患病人數(shù)的90％。3.2首發(fā)癥狀 以多動(dòng)為主要表現(xiàn)者易于早期診斷。首發(fā)癥狀依次為：震顫（70.5％）；強(qiáng)直或動(dòng)作緩慢（19.7％）靈和/或?qū)懽终系K（12.6％步（11.5％）；肌痛、痙攣、疼痛（8.2％）；精神障礙，如抑郁、緊張等（4.4％）；語言障礙（3.8％）；全身乏力，肌無力（2.7％）；流口水與面具臉（各1.6％）(見圖2）。3.3臨床主要表現(xiàn)：*靜止震顫靜止震顫在PD最常見。系受累肌群的主動(dòng)肌及拮抗肌交替性、規(guī)律活動(dòng)的結(jié)果。早期始于一側(cè)肢體，上肢常見，遠(yuǎn)端較近端顯著。頻率4－8Hz，振幅小；典型者靜止時(shí)呈“搓丸樣（pill-rolling）動(dòng)作”，可暫時(shí)控制；少數(shù)振幅較大，動(dòng)作中也有震顫。隨意動(dòng)作中減輕或消失，入睡后消失；精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)加歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06劇。存有特發(fā)性（單純性）震顫或無震顫的患者約各占15％。*肌強(qiáng)直可以是早期癥狀，為主動(dòng)肌和拮抗肌的張力同時(shí)增加，被動(dòng)活動(dòng)中始終存在“鉛管樣強(qiáng)直“，同時(shí)伴有震顫者，被動(dòng)活動(dòng)中有“齒輪樣強(qiáng)直“（cogwheeing）（注檢查法！。*運(yùn)動(dòng)障礙（運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)減少-少動(dòng)）少動(dòng)是致殘的主因。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難、速度減慢；多樣性運(yùn)動(dòng)缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具臉”，嚴(yán)重者構(gòu)音、咀嚼、咽下困難，流涎；上肢伴隨動(dòng)作減少、消失；運(yùn)動(dòng)變換困難，精細(xì)動(dòng)作困難，寫字過小癥（micrographi。*姿勢(shì)保持與平衡障礙可見于PD早期。Mat(97)認(rèn)為由于伴隨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反射性姿勢(shì)調(diào)節(jié)障礙所致，因平衡與姿勢(shì)調(diào)節(jié)障礙，構(gòu)成特有的姿態(tài)。*其它表現(xiàn)（1）語音單調(diào)、耳語樣重復(fù)語言，以及與震顫無關(guān)的聲音顫動(dòng)。（2）自主神經(jīng)功能障礙。（3）常訴肌肉酸痛（下肢多見）、夜間肌肉痙攣和內(nèi)臟不適。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（4）睡眠障礙、靜坐不能，精神癥狀，如激動(dòng)、焦慮、抑郁（40），約20%PD患者出癡，期癡呆比增（14％-80％）。3.4輔助檢查：血常規(guī)、生化,CSF常規(guī)檢查，均正常。有關(guān)神經(jīng)介質(zhì)、神經(jīng)肽類、神經(jīng)內(nèi)分泌等，均不能作為臨床確診依據(jù)。腦T、I。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(Positriosntomography,PET)：PET檢查可用18F-6-氟發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi)A合成和儲(chǔ)蓄能力下降。用14C標(biāo)記-氮-甲基-螺環(huán)哌酮（Spiperon）行PET可進(jìn)行D2受體研究，用來發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)－紋狀體通路的亞臨床損傷。3.5長(zhǎng)期應(yīng)用A治療出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀,“長(zhǎng)期綜合征：開-關(guān)現(xiàn)象(nand)；劑末現(xiàn)象：效減；異動(dòng)癥：自主動(dòng)；神癥。大在應(yīng)用A治后4年左右出現(xiàn)（0.9-18年），劑過大易出現(xiàn)。3.6PD診斷中老年發(fā)病，靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)保持障礙及其它運(yùn)動(dòng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀等；必要的放射學(xué)檢查（腦T、MRI檢查）對(duì)診斷癥歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06狀性、繼發(fā)性PD或除外某些疾病有幫助，但對(duì)PD診斷仍缺乏特異性；除外其它疾病、左旋多巴治療效果顯著者，可做出診斷。在腦T、MRI應(yīng)用前，臨床與病理診斷符合率僅75%左右。3.7PD鑒別診斷(1)單純性或勢(shì)震顫：①單純性或特發(fā)性震顫，其病因未明、病理學(xué)無特殊改變?？捎屑易迨?，為常染色體顯性遺傳。有人認(rèn)為可能與紅核－橄欖－小腦－紅核環(huán)內(nèi)單胺平衡失調(diào)有關(guān)。震顫為唯一癥狀，起初癥狀輕，數(shù)年或數(shù)十年后震顫緩慢加重，甚至影響工作、寫字等。震顫主要見于上肢、頭頸，下肢不少見；震顫幅度、頻率不一，可以不對(duì)稱，與姿勢(shì)有關(guān)，運(yùn)動(dòng)中震顫減輕，也可在運(yùn)動(dòng)終末出現(xiàn)或靜止時(shí)震顫，老年人常見，情緒激動(dòng)時(shí)加重，飲酒可使震顫減輕。②甲狀腺功能亢進(jìn)引起的震顫：為對(duì)稱性動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫，上肢先出現(xiàn)，在饑餓、情緒激動(dòng)時(shí)明顯，可伴其它部位肌肉顫動(dòng)、心率加快和出汗，有“心驚肉跳”感等“甲亢癥狀群”。兩者均無肌張力增高、少動(dòng)，其表情、伴隨活動(dòng)良好；β-腎上腺受體拮抗劑（如心得胺、阿爾馬爾）有效。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06(2)帕金森綜合征（PDS）：主要依據(jù)病史、主要體征、神經(jīng)影象學(xué)改變和左旋多巴治療的效果。PD以靜止性震顫為首發(fā)癥狀者約占70%，其震顫可被抗膽堿能制劑、左旋多巴制劑減弱或完全控制。腦炎、腦外傷與毒物中毒（如CO）等常確史源性PDS（尤其是酚噻嗪類、丁酰苯類），長(zhǎng)期服藥者常見。與老年血管性帕金森綜合征鑒別：老年伴有腔隙性或多發(fā)性腦梗死者，臨床有階梯式加重或波動(dòng)，常見肢體癱、球麻痹和腱反射亢進(jìn)、錐體束征P征①基底節(jié)區(qū)存在多性腔隙腦梗死；②P可伴額葉為主的皮質(zhì)下白質(zhì)和側(cè)腦室周圍梗死、低密度改變；③P全萎多；④黑質(zhì)致帶度（WPCSN）PD較VP和正常對(duì)照組明顯變窄，隨病情加重變窄更顯著；P組的WPCSN變窄程度程度較輕，遠(yuǎn)不如PD組顯著，且與病情的嚴(yán)重程度無關(guān)，推測(cè)是由于紋狀體梗死的基礎(chǔ)上，可能發(fā)生黑質(zhì)紋狀體通路的逆行性變性的結(jié)果。(3帕金森疊加綜合征Pakinsen-plussyndroe：橄欖體-腦橋-小腦萎縮（A）、Shy-歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06Drage綜合征、進(jìn)行性核上性麻痹（ProgressiveSupranuclearPly,P）、蒼白球-黑質(zhì)色素變性（Hallervorden-Spaz合征,HSS）、黑質(zhì)紋狀體變性（StitngaDgnr,SND）。①進(jìn)行性核上性麻痹（P）：中老年患者，隱匿起病，易于PD混淆。逐漸出現(xiàn)核上性凝視麻痹，并伴步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒及強(qiáng)直少動(dòng)則需考慮P。1995年5月美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與中風(fēng)研究所(NINDS)和進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)(SPSP)共同發(fā)起，查閱大量文獻(xiàn)并經(jīng)有關(guān)專家審定了有關(guān)P準(zhǔn)確、實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。②紋狀體-性()：)檢50例臨床診斷為PD病例，其中4例除黑質(zhì)、藍(lán)斑病理改變外，紋狀體、特別是殼核也見有明顯的神經(jīng)細(xì)胞脫失和變性，但與PD的病理改變不同，稱為紋狀體-黑質(zhì)變性。目前認(rèn)為是多系統(tǒng)變性的一個(gè)類型。為青少年或中老年發(fā)病，逐漸進(jìn)展，均表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、動(dòng)作緩慢，病程中可出現(xiàn)肢體震顫，面具臉、齒輪樣肌張力、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少及動(dòng)作緩慢，臨床極易誤診為PD；小腦征均為陽性，可有腱反射活躍，巴賓斯基征（+）、感覺正常。頭T示輕度腦萎縮，腦歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06干、小腦、基底節(jié)萎縮。從發(fā)病至死亡1.5－6年，平均3.6年。本病與PD的臨床鑒別為：(1)肢體震顫表現(xiàn)輕微或缺如，或?yàn)殚g歇、一過性；(2)可見有平衡礙、共濟(jì)調(diào)等小腦損征；(3)可有尿便控制障礙、出汗少等植物神經(jīng)受損征；(4)可有體受征；(5)左旋巴效不顯；(6)發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快。據(jù)上述特點(diǎn)可與D。③球-黑色性：由HaevdnStz（1922）首先描述,又稱Hallervorden-Spat合征(HSS)。是種染色隱性遺的行疾病多于20歲前病大在30歲左右死于并發(fā)癥。主要是與晚發(fā)者鑒別。突出表現(xiàn)為視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現(xiàn)為精神智力衰退、肌強(qiáng)直、舞蹈-徐動(dòng)樣多動(dòng)等錐體外系功能障礙。腦MRI見雙側(cè)球殼異鐵積,T2加權(quán)象上呈雙側(cè)稱性短T2低信號(hào)；在黑質(zhì)、紅核內(nèi)鐵質(zhì)的沉積,T2加權(quán)象上呈雙側(cè)稱性短T2低信號(hào)；雙側(cè)蒼白球前內(nèi)側(cè)部分T2加權(quán)的象對(duì)稱的低密度信號(hào)與高密歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06度信號(hào)區(qū)共存，即“虎眼”征（The“eye-of-tetiger”sign）。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)伴大腦鐵沉積，尤其基底神經(jīng)節(jié)有大量的鐵沉積，蒼白球、殼核和黑質(zhì)、紅核內(nèi)的鐵濃度增加引起神經(jīng)細(xì)胞變性。而全身和腦脊液的鐵水平是正常的。TD等（1996）研究HSS基因譜在染色體20p12.3-p13對(duì)L-多。)小體型癡呆（dementiawithbodies,B：首先描了呆伴小體，在他的帕金森病患者具有一致的斑塊（co-icidntplaques）和神經(jīng)纖維纏結(jié)，并占有較大的比例。在近幾十年重新發(fā)現(xiàn)小體潛在的貢獻(xiàn)是對(duì)伴有病程波動(dòng)、視幻覺的癡呆綜合征、帕金森綜合征和神經(jīng)安定的超敏性（neurolptc）。半數(shù)以上有PDS運(yùn)動(dòng)特征，錐體外系癥狀可以是某些患者的起始表現(xiàn)，對(duì)左旋多巴也有效，故與PD很難區(qū)分。B中靜止性震顫和癥狀的左右不對(duì)稱性較少見，若錐體外系癥狀發(fā)生后1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為DB。彌漫性萊維小體病(dedisease,)是由小阪等命名的變性癡呆疾患，臨床癥狀以進(jìn)行性的皮質(zhì)性癡呆和帕金森綜合征為主；病理上以中歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量出現(xiàn)的萊維小體(Lewybody)為特征。從1976年開始，小阪等的系列研究報(bào)告首先在日本,1985年以后在歐美引起了廣泛注意。近來報(bào)道其患病率僅次于阿爾茨海默型癡呆(Alzheimer-typedementia,)而位居老年變性癡呆的第2位，病理解剖資料顯示其占癡呆疾患的8.5%-2.7%。小阪等認(rèn)為DLBD和帕金森病(Paknsn'sdieae,D)同屬萊小病(Lewybodydisease,LD)這疾，將LBD分為4型：①腦干型(branstmtye)，相當(dāng)于PD；②移行型(trastinlye;③彌漫型(fepe即DLBD)；④大腦型(cerbraltye)。1990年英國的Pey等提出了萊維小體型老年癡呆(enafyyye,S)的概當(dāng)于的LBD移行型；同時(shí)美國的Hansen等也提出了阿爾茨海默病萊維小體亞型(ybodyvariantofAlzheimer'sdisease,LBA)的概念，為了避免疾病概念的混亂,1995年在英國召開的首屆國際研討會(huì)將名稱統(tǒng)一為萊維小體型癡呆(dementialwithLwyboes,D)，括DLBD,SDLT,LBAD和LBD大腦歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06型。(5)多巴反應(yīng)肌力失常(R)：又稱伴有明顯晝間波動(dòng)的遺傳性行性肌張力失常()或Sa病，是一種較為少見的遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，小劑量多巴類制劑對(duì)其有顯著療效。Segawa等（1971，日本）詳細(xì)描述了一種伴有明顯晝間變化的肌張力失常，并發(fā)現(xiàn)左旋多巴對(duì)其有明顯療效，稱之為HPD或a（1988，美國）總結(jié)1組對(duì)小劑量多巴制劑有明顯療效的肌張力失常患者，并提出了DRD的概念。近年來證實(shí)絕大多數(shù)的DRD和HPD基因均位于14q32.1，該域的P解酶Ⅰ基因突變所致，兩者同屬一種疾病單元。DRDHPD大多于嬰兒期至12歲間起病，平均6歲，個(gè)別可晚至50-60歲發(fā)病。首發(fā)癥狀多為始自足部的肌張力失常，少數(shù)成年起病者首發(fā)震顫。臨床主要表現(xiàn)為肌張力失常合并運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢(shì)性反射障礙、腱反射增高，偶有病理征陽性，嚴(yán)重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。多數(shù)患者有明顯的癥狀波動(dòng)性，晨輕暮重，但此種現(xiàn)象隨年齡增大會(huì)變得不明顯。發(fā)病后20年內(nèi)病情進(jìn)展明顯，之后相對(duì)穩(wěn)定。患者常身高偏低，無感覺、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)或植物神經(jīng)功能障礙，震顫歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06頻率為8-10Hz。國外家系分析表明，多呈常染色體顯性遺傳，外顯不全，女性外顯率為45%，男性為15%，極少數(shù)常染色隱性遺。3.8PD診斷標(biāo)準(zhǔn)CleBEtl。(1995)臨床可能：以上前3種癥狀和體征之何一，震顫必須新近發(fā)的，止性或勢(shì)性震顫。臨床很能：以上4種癥狀和體征任何2種，或A。上4何3任何2種，并且A三種癥狀和體征之任何一種呈不對(duì)稱。3.9PD支：一能，3－6個(gè)月查體直至診。早期僅有不對(duì)稱步態(tài)或一手笨拙，其它有助診斷PD臨床可能的：Meyerson征，手指阻抗，伴隨減少，強(qiáng)直的肢體無錐體束征，無力握反射。其它：進(jìn)行性病程，對(duì)A。4、少年型震顫麻痹與帕金森病的鑒別診斷4.1少年型震顫麻痹的診斷依據(jù)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)保持障礙、自主神經(jīng)癥狀(唾液、皮脂增歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06多，便秘)、精神癥狀(伴抑郁者約40％)等；經(jīng)腦T、MI檢查除外其它疾病，應(yīng)用A類療效顯著者，可以確診。4.2鑒診斷應(yīng)與已下相鑒別；必要時(shí)用美多巴‘快'試驗(yàn)性治療1－2次，助別。(1)兒童金綜征原因：腦缺氧、中毒（錳、CO）、感染（腦炎后）、腦外傷、腫瘤（底節(jié)區(qū)）、腦積水（正常顱壓腦積水）以及藥源性（多巴胺拮抗劑和耗竭劑）等。應(yīng)詳細(xì)詢問病史。(2)肝豆變（'：由于控制銅代謝和銅藍(lán)蛋白生成的基因病變而導(dǎo)致銅轉(zhuǎn)運(yùn)、排出障礙，銅大量沉積在體內(nèi)，造成組織器損害所致的遺傳性疾病。呈常染色體隱性遺傳，陽性家族史32。8%－50%。Frydman等9)將基位第13號(hào)染色體長(zhǎng)臂14區(qū)近[13q14-21]常震顫肌力增高、發(fā)音和吞咽困難、肝臟損害、精神改變等發(fā)病。WD基因表達(dá)受環(huán)境、飲食等因素的影響，臨床表型異質(zhì)性較多。肝臟癥狀首發(fā)者占37－42%；絕大多數(shù)有K-F色素環(huán)(Kayser-Fleischer'srin)。血清銅氧化酶活性歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06↓、血清銅藍(lán)蛋白、尿中氨基酸和銅↑，腦MI檢可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。灶并銅順磁性作用，而是過量銅離子沉積引起膠質(zhì)增生和局灶水腫的反應(yīng)；但當(dāng)銅離子沉積過多所產(chǎn)生的順磁效應(yīng)占主導(dǎo)時(shí)，雖然銅的順磁性比鐵差，也可見病灶呈長(zhǎng)T1、短T2。(3)蒼白球-黑質(zhì)素性：又名Hallervorden-Spat病或蒼白球-黑質(zhì)-紅核色素變性。與鐵鹽在腦組織內(nèi)（蒼白球和黑質(zhì)）沉積有關(guān)。本病無特效治療(4)兒童多巴反應(yīng)性肌張力失常(DR)：兒童期發(fā)病，符合多巴反應(yīng)性肌張力失常(DR)的基本表現(xiàn)（參見上文），癥狀晝夜波動(dòng)明顯，小L-多巴效果明顯。(5)家族性基節(jié)鈣或稱為Fahr病：Fahr（190曾道1例成年病，故稱為