2023年醫(yī)保支付方式研究報(bào)告

2023年醫(yī)保支付方式研究報(bào)告2023年4月目錄TOC\o"1-4"\h\z\u一、全球醫(yī)保支付方式概述：按病種付費(fèi)是主流 PAGEREFToc368762551\h51、醫(yī)保支付方式的類別 PAGEREFToc368762552\h52、各類醫(yī)保支付方式概述及比較 PAGEREFToc368762553\h5（1）按病種付費(fèi)是精細(xì)化、最高端的支付方式 PAGEREFToc368762554\h7（2）總額預(yù)付是粗放式、過渡階段的支付方式 PAGEREFToc368762555\h8（3）按人頭付費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過度控制，需要發(fā)達(dá)的醫(yī)療體系支撐 PAGEREFToc368762556\h9（4）按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量最高，但醫(yī)療費(fèi)用失控 PAGEREFToc368762557\h103、按病種付費(fèi)是全球的主流支付方式 PAGEREFToc368762558\h10二、美國按病種付費(fèi)方式改革的經(jīng)驗(yàn)及啟示 PAGEREFToc368762559\h111、美國推行醫(yī)保支付方式改革的歷史背景 PAGEREFToc368762560\h122、美國版DRGs：方式復(fù)雜，推進(jìn)過程曠日持久 PAGEREFToc368762561\h13（1）美國推出DRGs的歷史 PAGEREFToc368762562\h13（2）美國DRGs下的病種分類 PAGEREFToc368762563\h14（3）美國DRGs下的費(fèi)用計(jì)算 PAGEREFToc368762564\h153、美國推行DRGs后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響 PAGEREFToc368762565\h17（1）Medicare住院治療盈利能力下降 PAGEREFToc368762566\h17（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量減少，住院時(shí)間縮短 PAGEREFToc368762567\h18（3）住院治療費(fèi)用增速明顯下降 PAGEREFToc368762568\h19（4）美國推出DRGs之后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體影響 PAGEREFToc368762569\h204、美國推行DRGs后對處方藥市場的影響 PAGEREFToc368762570\h20（1）DRGs對美國處方藥的銷量影響微乎其微 PAGEREFToc368762571\h21（2）DRGs對美國處方藥的價(jià)格影響 PAGEREFToc368762572\h22（3）小結(jié)：DRGs的實(shí)施并不能改變處方藥市場的長期向上 PAGEREFToc368762573\h245、美國實(shí)施DRGs帶來的啟示 PAGEREFToc368762574\h26三、德國和加拿大總額預(yù)付改革的經(jīng)驗(yàn)及啟示 PAGEREFToc368762575\h271、德國總額預(yù)付支付方式改革 PAGEREFToc368762576\h27（1）改革背景：經(jīng)濟(jì)衰退，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快上漲 PAGEREFToc368762577\h27（2）改革歷程：由總額預(yù)付向按病種付費(fèi)過渡，醫(yī)改和藥改并重 PAGEREFToc368762578\h28（3）改革影響分析：衛(wèi)生費(fèi)用有效控制，藥品費(fèi)用受價(jià)格管控影響 PAGEREFToc368762579\h29（4）德國的經(jīng)驗(yàn)總結(jié) PAGEREFToc368762580\h322、加拿大總額預(yù)付的支付方式改革 PAGEREFToc368762581\h33（1）改革背景：醫(yī)療費(fèi)用過快增長，政府財(cái)政無力承擔(dān) PAGEREFToc368762582\h33（2）改革歷程：設(shè)臵衛(wèi)生費(fèi)用支出增長上限 PAGEREFToc368762583\h34（3）改革影響分析：住院治療費(fèi)用增速下滑，藥品費(fèi)用仍保持穩(wěn)定增長 PAGEREFToc368762584\h353、德國和加拿大總額預(yù)付支付方式改革的啟示 PAGEREFToc368762585\h38四、我國：按病種付費(fèi)是長期趨勢，但短期只能實(shí)施總額預(yù)付 PAGEREFToc368762586\h391、醫(yī)保全覆蓋后，支付方式改革勢在必行，但短期壓力不大 PAGEREFToc368762587\h39（1）基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，衛(wèi)生費(fèi)用增長加速 PAGEREFToc368762588\h39（2）醫(yī)?；鸲唐诮Y(jié)余較高，但長期壓力較大，基金結(jié)余率地區(qū)差異大 PAGEREFToc368762589\h402、我國醫(yī)保支付方式改革的前期探索 PAGEREFToc368762590\h43（1）以鎮(zhèn)江為代表的“兩江試點(diǎn)”，拉開醫(yī)保支付方式改革的大幕 PAGEREFToc368762591\h43（2）擴(kuò)大按病種付費(fèi)試點(diǎn)的改革 PAGEREFToc368762592\h44（3）以上海為代表的“總額預(yù)付”改革 PAGEREFToc368762593\h453、按病種付費(fèi)是長期趨勢，但短期內(nèi)總額預(yù)付更為可行 PAGEREFToc368762594\h46（1）長期：實(shí)施按病種付費(fèi)的改革是大趨勢 PAGEREFToc368762595\h46（2）短期：總額控制下的按項(xiàng)目收費(fèi)可能是過渡 PAGEREFToc368762596\h47五、總額預(yù)付對醫(yī)療體系和醫(yī)藥行業(yè)的可能影響 PAGEREFToc368762597\h481、總額預(yù)付能有效控費(fèi)，但解決不了現(xiàn)有醫(yī)療體制的主要問題 PAGEREFToc368762598\h48（1）總額預(yù)付能有效控制醫(yī)保支出的過快增長 PAGEREFToc368762599\h48（2）但醫(yī)保支付方式的改革，改變不了以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾 PAGEREFToc368762600\h49（4）總額預(yù)付可能帶來的潛在問題 PAGEREFToc368762601\h512、總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的可能影響 PAGEREFToc368762602\h53（1）行業(yè)整體增速預(yù)計(jì)放緩 PAGEREFToc368762603\h53（2）外資企業(yè)市場份額受擠壓，國內(nèi)?？扑廄堫^進(jìn)口替代加速 PAGEREFToc368762604\h543、小結(jié)：醫(yī)保支付方式改革，路漫漫其修遠(yuǎn)兮 PAGEREFToc368762605\h56一、全球醫(yī)保支付方式概述：按病種付費(fèi)是主流1、醫(yī)保支付方式的類別通常而言，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式大體分為兩類：后付費(fèi)制和預(yù)付費(fèi)制。后付費(fèi)制：指醫(yī)療保險(xiǎn)方在費(fèi)用發(fā)生后，按投保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（按規(guī)定支付比例實(shí)報(bào)實(shí)銷）為基礎(chǔ)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，這也是我國長期以來采用的支付制度，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度為代表。預(yù)付費(fèi)制：是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，保險(xiǎn)方按一定標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付標(biāo)準(zhǔn)在一定時(shí)期內(nèi)固定，并根據(jù)實(shí)際情況做相應(yīng)調(diào)整，如總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。兩者的區(qū)別主要體現(xiàn)在費(fèi)用支付順序的不同，后付費(fèi)制度下醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)數(shù)量支付，對醫(yī)療行為基本沒有限制，衛(wèi)生費(fèi)用相對不容易控制；預(yù)付費(fèi)是根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)事先確定費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該費(fèi)用范圍內(nèi)實(shí)施診療，具有較強(qiáng)的衛(wèi)生費(fèi)用控制力。我們通常所說的按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，都是后付費(fèi)制和預(yù)付費(fèi)制的細(xì)分類別，其中后付費(fèi)制主要有按項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)兩種；預(yù)付費(fèi)制則包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。2、各類醫(yī)保支付方式概述及比較目前全球比較常用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式有：按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)（應(yīng)用較少）、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等，各種付費(fèi)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)：根據(jù)各種費(fèi)用支付方式的特點(diǎn)，我們可以看出按項(xiàng)目付費(fèi)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，但衛(wèi)生費(fèi)用不可控；按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付有利于控制衛(wèi)生費(fèi)用，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保障?？傮w而言，沒有任何一種醫(yī)保支付方式是完美無缺的，都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，相對而言，按病種付費(fèi)在費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量之間尋求了一種平衡，因此，這種付費(fèi)方式也越來越被廣泛采用，是目前全球較為主流的醫(yī)保支付方式。（1）按病種付費(fèi)是精細(xì)化、最高端的支付方式按病種付費(fèi)，即DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一，稱為診斷相關(guān)分組，是一種病人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，在分級上進(jìn)行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。也就是說DRGs就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。提到按病種付費(fèi)，就不得不說臨床路徑（ClinicalPathway），臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，與傳統(tǒng)路徑的區(qū)別在于：傳統(tǒng)路徑：即每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對某一疾病可能采用的不同治療方案和用藥。在傳統(tǒng)路徑下，醫(yī)師雖然能充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，但也不可避免帶來診療的人為性和隨意性，缺乏規(guī)范化管理。臨床路徑：簡而言之，就是“單病種的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、程序和流程”，即通過設(shè)立并制訂針對某個(gè)可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，可以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量等目的。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。臨床路徑最早由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心使用，從其實(shí)施背景看，主要是為順應(yīng)美國1983年醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式變化的產(chǎn)物，以配合美國實(shí)施按病種付費(fèi)的改革。有了標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，才有可能實(shí)施按病種付費(fèi)的改革。不過由于疾病的復(fù)雜性，臨床路徑的制定也是個(gè)相當(dāng)繁雜和漫長的過程。（2）總額預(yù)付是粗放式、過渡階段的支付方式總額預(yù)付（GlobalBudget），是指在年度醫(yī)保基金收入預(yù)算確定的情況下，對醫(yī)保基金總支出的計(jì)劃安排，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)某一區(qū)域以前年度參保人數(shù)、就診患者數(shù)量、次均衛(wèi)生費(fèi)用水平，綜合考慮就診患者數(shù)量增長、通貨膨脹、技術(shù)進(jìn)步等因素確定下一年的費(fèi)用預(yù)算總額，然后將費(fèi)用分配到不同的醫(yī)院及科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算費(fèi)用內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)的一種支付方式，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，以保證醫(yī)保費(fèi)用支出控制在合理的增長范圍（一般不大于醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L水平）。與按病種付費(fèi)相比，總額預(yù)付僅從整體角度控制費(fèi)用支出，不考慮不同病種之間的費(fèi)用差異，是一種粗放式的預(yù)付費(fèi)制度，在無法精確計(jì)量具體病種治療成本的情況下，也是一種比較理想的費(fèi)用支付方式。長期來看總額預(yù)付可以設(shè)臵衛(wèi)生總費(fèi)用天花板，框住費(fèi)用支出增速，待完成具體病種治療成本核算后逐步過渡到按病種付費(fèi)，因此總額預(yù)付是過渡階段的支付方式（如德國70年代開始實(shí)施總額預(yù)付，2023年后逐步過渡到按病種付費(fèi)）。（3）按人頭付費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過度控制，需要發(fā)達(dá)的醫(yī)療體系支撐按人頭付費(fèi)（Capitation）是指醫(yī)療保險(xiǎn)組織根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)對象的特點(diǎn)等情況，按照事先確定的每個(gè)服務(wù)對象（人）的支付標(biāo)準(zhǔn)及所服務(wù)的人口數(shù)，向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向目標(biāo)人群提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總成本超出了支付總額，則經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這也是一種預(yù)付費(fèi)方式，如英國的全科醫(yī)生都是采用這種方式。由于門診就醫(yī)以一些常見病為主，相應(yīng)的治療方案也比較簡單，個(gè)體差異相對較小，因此按人頭付費(fèi)更適合門診預(yù)付，但這種付費(fèi)方式最大的弊端就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逆向選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量避免與治療費(fèi)用較高的慢性病人簽約，在實(shí)際診治時(shí)會(huì)發(fā)生治療不充分的現(xiàn)象，過度控制了醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致患者醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)重下降；此外按人頭付費(fèi)的建立必需以完善的醫(yī)療體系為前提，由于我國醫(yī)療資源還較為緊缺，醫(yī)療條件地區(qū)差異性大，全科醫(yī)生的培養(yǎng)還處在起步階段，我們認(rèn)為短期內(nèi)這種付費(fèi)方式在我國較難全面實(shí)施。（4）按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量最高，但醫(yī)療費(fèi)用失控按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（fee-for-service，F(xiàn)FS）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型（比如診斷、X光檢查、外科手術(shù)或其他服務(wù)）和數(shù)量獲得不同的補(bǔ)償。在這種支付方式中，醫(yī)生按事先確定的價(jià)格收取服務(wù)費(fèi)用，是最常見的后付費(fèi)支付方式，也是世界各國過去采用的主要付費(fèi)方式。按項(xiàng)目付費(fèi)可以激勵(lì)醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，延長工作時(shí)間，接受更多的病人，因此病人醫(yī)療質(zhì)量會(huì)比較高；但由于在此種付費(fèi)方式下醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量密切相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)、提供高收費(fèi)服務(wù)的動(dòng)力較強(qiáng)，而且會(huì)普遍缺乏成本控制意識，競相引進(jìn)尖端診療設(shè)備，容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的主要原因。因此，全球各國的醫(yī)保支付方式改革，主要就是針對按項(xiàng)目收費(fèi)的模式。3、按病種付費(fèi)是全球的主流支付方式目前世界上共有30多個(gè)國家已經(jīng)實(shí)施或正在實(shí)施按病種付費(fèi)制度，應(yīng)用比較成熟的國家主要有美國、英國、德國和澳大利亞等，中國的按病種付費(fèi)尚處在探索階段。在按病種付費(fèi)應(yīng)用較為成熟的國家中，美國早在1983年就開始實(shí)施按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，到2023年美國Medicare計(jì)劃住院費(fèi)用中按病種支付的比例就已達(dá)到66%，按病種付費(fèi)在美國是最常見的醫(yī)保付費(fèi)方式。二、美國按病種付費(fèi)方式改革的經(jīng)驗(yàn)及啟示美國是全球醫(yī)療體系最發(fā)達(dá)、最完善的國家，其醫(yī)保支付方式改革起于上世紀(jì)70年代末，并于1983年開始進(jìn)行以按病種付費(fèi)（DRGs）為主的支付方式改革，研究美國推行DRGs的方式、歷史以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制藥行業(yè)帶來的影響，對分析和預(yù)測我國實(shí)施醫(yī)保支付方式改革后對醫(yī)藥行業(yè)的影響有重要的參考意義。1、美國推行醫(yī)保支付方式改革的歷史背景1965年，美國政府實(shí)行Medicare計(jì)劃和Medicaid計(jì)劃，建立了針對老年人和弱勢群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)保市場的擴(kuò)容使美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用步入迅速增長的快車道，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用激增導(dǎo)致政府財(cái)政不堪重負(fù)，迫使政府控制衛(wèi)生費(fèi)用過快增長。在1983年之前，美國的醫(yī)保支付方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下醫(yī)生有動(dòng)力選擇治療成本高的治療方案甚至提供過度的醫(yī)療服務(wù)。從數(shù)據(jù)上來看，1960-1982年，美國住院治療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯提高；而在費(fèi)用支出增速方面，有意思的是，住院治療費(fèi)用增速明顯高于處方藥費(fèi)用增速，處方藥費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也在持續(xù)下降，這個(gè)與目前國內(nèi)醫(yī)院收入中處方藥占比居高不下的情況有著天壤之別。上述數(shù)據(jù)說明美國醫(yī)療費(fèi)用激增的主要矛盾在于住院治療費(fèi)用而非處方藥的快速增長。一般來說，住院治療費(fèi)用增長主要來自兩方面：1）提供高成本醫(yī)療服務(wù)；2)醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務(wù)（比如人為延長住院時(shí)間等）。在控制衛(wèi)生費(fèi)用過快增長的大背景下，1983年美國開始嘗試推出以DRGs為主的醫(yī)保支付方式改革，主要的改革方向?yàn)椋?）在定額費(fèi)用下促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇最佳的治療方案（高成本并不意味著最佳方案）；2）通過住院治療程序的規(guī)范化抑制過度醫(yī)療。由此可見，美國推出醫(yī)保支付方式的改革并非針對處方藥的濫用，而主要是為了抑制過度醫(yī)療。2、美國版DRGs：方式復(fù)雜，推進(jìn)過程曠日持久（1）美國推出DRGs的歷史第一代DRG開發(fā)時(shí)間10年：美國第一代DRGs是由耶魯大學(xué)歷時(shí)10年于1976年開發(fā)出來的，共制定了383個(gè)疾病組。第二代DRG開發(fā)時(shí)間6年：第二代DRGs由美國政府組織組織研究人員根據(jù)全國抽樣的40萬份病例，并根據(jù)ICD-9疾病分類代碼將病例分為23個(gè)主診斷類別（MDC），467個(gè)DRGs組，并于1983年在Medicare計(jì)劃中按照DRGs分組對醫(yī)院實(shí)行預(yù)付費(fèi)制。第三代開發(fā)時(shí)間3年：第三代DRGs由美國政府聯(lián)合國際衛(wèi)生系統(tǒng)對實(shí)施DRGs過程中出現(xiàn)的問題提出修改方案，增加到473個(gè)DRGs組。到1991年，美國最常用DRGs付費(fèi)病種為：自然分娩、心臟病、精神病、剖宮產(chǎn)、心絞痛、特定的腦血管疾病、肺炎、髖/膝關(guān)節(jié)臵換等十種。（2）美國DRGs下的病種分類圖8為DRGs下的病種分類方法：根據(jù)主要診斷對各病種按國際疾病分類（MDC）進(jìn)行分類，共25組；按有無手術(shù)操作分為內(nèi)科組和外科組；每一內(nèi)科組和外科組按有無并發(fā)癥或合并癥劃分；按一定層級進(jìn)行劃分：如外科組按手術(shù)等級（主要手術(shù)、次要手術(shù)）、年齡、有無并發(fā)癥或合并癥等逐層進(jìn)行分類，內(nèi)科組按首要診斷嚴(yán)重程度、年齡、并發(fā)癥等逐層分類。每個(gè)DRGs組都有具體的判斷依據(jù)，整個(gè)分類過程體現(xiàn)了程序化和規(guī)范化，此種付費(fèi)方式有利于制定最佳的臨床治療方案，增強(qiáng)費(fèi)用支出透明度，減少不必要的資源浪費(fèi)。（3）美國DRGs下的費(fèi)用計(jì)算美國DRGs費(fèi)用的計(jì)算方式較為復(fù)雜，考慮的因素也較多，如基準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)算、勞動(dòng)力費(fèi)率調(diào)整、技術(shù)價(jià)格費(fèi)率調(diào)整、并發(fā)癥費(fèi)率調(diào)整、住院天數(shù)因素調(diào)整等，不同的因素也對應(yīng)相應(yīng)的計(jì)算權(quán)重。例如在DRGs支付方式下，不同住院天數(shù)區(qū)間給予不同的費(fèi)率值，隨著住院時(shí)間延長費(fèi)率值逐漸降低，相應(yīng)的日付費(fèi)用亦越少。因此，在DRGs支付方式下，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源的利用效率，適當(dāng)降低患者的醫(yī)療成本。費(fèi)率的調(diào)整由醫(yī)保費(fèi)用支付咨詢委員會(huì)（MedPAC）每年對各因素的權(quán)重重新測定，委員會(huì)成員通常由30位專家組成，相關(guān)專業(yè)涉及經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策、藥學(xué)等諸多領(lǐng)域。每年的費(fèi)率調(diào)整中委員會(huì)也會(huì)考慮到技術(shù)進(jìn)步因素，因此按病種付費(fèi)并不排斥新技術(shù)與新產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得這部分收入可自行選擇是否使用新技術(shù)與新產(chǎn)品。一般來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會(huì)傾向于購臵新技術(shù)和使用新產(chǎn)品，因此DRGs的推出對使用價(jià)格更高的新專利藥影響并不大。以上可見，美國按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革耗時(shí)10年以上，病種分類和費(fèi)用計(jì)算都相當(dāng)復(fù)雜，說明推行按病種付費(fèi)改革是個(gè)漫長的過程，并非朝夕之功。3、美國推行DRGs后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響（1）Medicare住院治療盈利能力下降1983年按病種付費(fèi)實(shí)施后，美國政府開始嚴(yán)格控制住院治療費(fèi)率，Medicare住院治療費(fèi)用/成本比（payment-to-costratios）開始持續(xù)下降（上世紀(jì)90年代初由于政府費(fèi)率管理方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，費(fèi)用/成本比有所回升）。按病種付費(fèi)實(shí)施后，住院治療費(fèi)用/成本的下降，表明該支付方式對控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、抑制過度醫(yī)療起到了一定的作用。推出DRGs之后，Medicare住院治療的盈利能力（住院治療盈利率=（Medicare預(yù)付費(fèi)-Medicare治療成本）/Medicare預(yù)付費(fèi)）也出現(xiàn)明顯下滑。住院治療盈利率由改革前的15%下降到上世紀(jì)90年代初的-0.5%（上世紀(jì)90年代初由于政府費(fèi)率管理方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，Medicare住院盈利率有所回升，1996年之后由于平衡預(yù)算法案的推出，盈利率再度下滑）。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量減少，住院時(shí)間縮短美國自1983年實(shí)施按病種付費(fèi)之后，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和過度醫(yī)療等受到明顯控制，不具備規(guī)模效應(yīng)和成本管理能力不強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始紛紛破產(chǎn)或淪為兼并收購的對象，美國的醫(yī)院數(shù)量自改革后呈現(xiàn)持續(xù)減少的趨勢；同時(shí)，在DRGs支付方式的驅(qū)動(dòng)下，美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛減少住院天數(shù)以提高運(yùn)營效率，病人的平均住院天數(shù)也持續(xù)下降，從改革前的7天下降到現(xiàn)在的5天。（3）住院治療費(fèi)用增速明顯下降1983年美國推出DRGs之后，住院治療費(fèi)用增速持續(xù)下降，甚至一度低于GDP的增速，與醫(yī)保擴(kuò)容時(shí)期住院治療費(fèi)用的高速增長形成鮮明反差：1965-1982年，醫(yī)保大擴(kuò)容時(shí)代：1965年，美國政府推出Medicare和Medicaid計(jì)劃，醫(yī)保大擴(kuò)容帶來了住院費(fèi)用的持續(xù)高增長，增速一直保持在10%以上。1983-1986年，DRGs推出：1983年在Medicare計(jì)劃中按照DRGs分組對醫(yī)院實(shí)行預(yù)付費(fèi)制，美國住院治療費(fèi)用的增速開始大幅放緩，一度甚至低于美國GDP的增長。1987-1991年，醫(yī)保再度擴(kuò)容：1987年美國的Medicaid計(jì)劃再度擴(kuò)容，帶來了住院治療費(fèi)用增速的短期回升。1991年至今，增速基本與GDP同步：上世紀(jì)90年代，美國相繼大力發(fā)展管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，以及對Medicare和Medicaid門診費(fèi)用實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度，住院治療的費(fèi)用增長較為平穩(wěn)，基本與美國GDP的增速同步。（4）美國推出DRGs之后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體影響美國在實(shí)施按病種付費(fèi)方式之后，由于相同DRGs組的治療費(fèi)用相同，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到了控制，醫(yī)療費(fèi)用上漲的部分風(fēng)險(xiǎn)也轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在DRGs支付方式下，醫(yī)療費(fèi)用事先確定，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本，選擇成本-收益高的治療方案；住院時(shí)間收益也遞減，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)在一定程度上受到了抑制。總體而言，美國醫(yī)保支付方式的改變，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的影響偏負(fù)面，盈利能力下降，醫(yī)院數(shù)量也持續(xù)減少。4、美國推行DRGs后對處方藥市場的影響美國1983年實(shí)施按病種付費(fèi)方式的初衷主要是為了抑制過度醫(yī)療，但對處方藥市場有什么影響？下面，我們將通過分析1980-2023年美國處方藥費(fèi)用、用量和價(jià)格的變化，來研究DGRs的推出對處方藥市場短期和長期的影響。從美國處方藥市場1980-2023年的增速變化來看，1983年推出DRGs之后，對處方藥的銷售收入影響并不大。反而，1984年出臺的鼓勵(lì)使用仿制藥法案以及2023年允許處方藥做廣告的政策（簡稱DTCA草案），對行業(yè)的影響更為明顯。眾所周知，處方藥市場規(guī)模=處方藥的銷量×處方藥的價(jià)格，為了進(jìn)一步研究DRGs推出后對美國處方藥量和價(jià)的影響，我們將對這兩個(gè)因素進(jìn)行分別探討。（1）DRGs對美國處方藥的銷量影響微乎其微從美國處方量1980-2023年的增速變化來看，1983年推出DRGs之后，影響可以說非常不明顯，我們看不出按病種付費(fèi)的實(shí)施對處方藥的銷量在短期和長期內(nèi)產(chǎn)生了何種影響。相反，2023年出臺的DTCA草案倒是對處方量的快速增長起到了積極作用。我們認(rèn)為，實(shí)施按病種付費(fèi)之所以沒有影響到處方量的增長，主要原因在于美國醫(yī)院一直以來不是以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)生主要依靠提供醫(yī)療服務(wù)來獲得高薪而非開藥，這與中國的情況有著非常明顯的區(qū)別。（2）DRGs對美國處方藥的價(jià)格影響從美國處方藥價(jià)格指數(shù)1980-2023年的變化來看，1983年推出DRGs之后，價(jià)格指數(shù)的增長有所放緩，但是，我們認(rèn)為這是否歸功于DRGs帶來的影響，難以評估，因?yàn)椋?）如前所述，DRGs本生并不排斥使用高價(jià)格的專利藥，每年的費(fèi)率調(diào)整會(huì)考慮到技術(shù)進(jìn)步的因素；2）1984年，F(xiàn)DA通過《藥品價(jià)格競爭和專利期恢復(fù)法案》（DrugPriceCompetitionandPatentTermRestorationAct），設(shè)立“簡化新藥申請審評程序”，降低了仿制藥的上市成本以及縮短了上市時(shí)間（1984年之前，美國仿制藥的審批程序和專利藥類似；新法規(guī)中仿制藥只做生物等效性試驗(yàn)即可），對整個(gè)專利藥市場帶來不小沖擊，美國仿制藥的處方量占所有處方量的份額開始逐步上升，導(dǎo)致處方藥價(jià)格增速放緩。事實(shí)上，從1984年之后，美國仿制藥的處方量在所有處方量的比例持續(xù)提升，同時(shí)也帶來了處方藥價(jià)格指數(shù)長期增長乏力，2023年美國仿制藥的處方量占比已高達(dá)71.2%，而1985年該比例僅22%！仿制藥處方量比例的提升，我們認(rèn)為主要有兩個(gè)因素：1）1984年出臺的鼓勵(lì)使用仿制藥法案居功至偉，仿制藥審批程序的簡化，以及專利藥越來越難獲得審批，造就了仿制藥的用量持續(xù)提升；2）DRGs的實(shí)施，客觀上從長期角度也促進(jìn)了仿制藥的使用，雖然DRGs并不排除使用專利藥，但仍然會(huì)促使醫(yī)生考慮優(yōu)先使用價(jià)格更為低廉的仿制藥。因?yàn)椋珼RGs從長期來看，將會(huì)促進(jìn)仿制藥的銷量提升，尤其是專利過期的創(chuàng)新藥，其市場份額將會(huì)迅速的被仿制藥所蠶食。（3）小結(jié)：DRGs的實(shí)施并不能改變處方藥市場的長期向上通過以上分析可以看出，美國的經(jīng)驗(yàn)表明：DRGs的實(shí)施對處方藥的銷售額、銷量、價(jià)格等的影響并不明顯，在剛性的用藥需求下，美國的處方藥市場呈現(xiàn)長期向上的趨勢。相對而言，醫(yī)保擴(kuò)容、鼓勵(lì)處方藥做廣告等政策對處方藥行業(yè)的促進(jìn)作用是非常明顯的。為什么我國醫(yī)藥行業(yè)一直擔(dān)憂的按病種付費(fèi)對美國的處方藥市場卻毫發(fā)未傷？我們認(rèn)為，關(guān)鍵原因還是此前一直重申的兩個(gè)觀點(diǎn)：美國醫(yī)院并非以藥養(yǎng)醫(yī)的模式。美國的醫(yī)院很早就實(shí)施了醫(yī)藥分家的經(jīng)營模式，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生的收入，都不依賴于處方藥的貢獻(xiàn)，因此醫(yī)生沒有動(dòng)力刻意多開藥、開貴藥，藥品濫用的現(xiàn)象并不嚴(yán)重，DRGs的實(shí)施，只能在一定程度上規(guī)范處方藥的使用，并不會(huì)對處方藥的用量產(chǎn)生抑制作用。長期來看，處方藥市場的增長，還是與用藥的剛性需求和宏觀經(jīng)濟(jì)的增長有關(guān)。DRGs改革的焦點(diǎn)并不在于處方藥。前面我們也有所論述，美國推出DRGs的醫(yī)保支付方式改革，核心要點(diǎn)并不在于針對處方藥，而是為了抑制過度醫(yī)療的現(xiàn)象，例如過度診療、人為延長住院時(shí)間等。一個(gè)有趣的數(shù)據(jù)是，美國在實(shí)施DRGs之前，處方藥占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直在下降，1983年實(shí)施DRGs之后，該比例反而持續(xù)提升，從1983年的4.70%大幅提升至2023年的10.05%！與之對應(yīng)的是，住院治療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在1983年之前一直在上升，而1983年之后開始持續(xù)下降，從1983年的39.24%大幅下降至2023年的30.53%。這兩個(gè)數(shù)據(jù)對比，充分說明了美國的DRGs主要影響住院治療費(fèi)用的增長，而非處方藥。從美國處方藥的增速、住院治療費(fèi)用的增速以及美國GDP的增速對比來看，結(jié)論也非常明顯：1961-1982年：美國在Medicare和Medicaid計(jì)劃的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)保迎來大擴(kuò)容時(shí)代，在按項(xiàng)目付費(fèi)的大背景下，住院治療費(fèi)用的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于處方藥和美國GDP的增長。1983-2023年：實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式改革之后，美國住院治療費(fèi)用的增速開始明顯下滑，不僅遠(yuǎn)低于處方藥的增長，部分年份甚至低于美國GDP的增速。5、美國實(shí)施DRGs帶來的啟示通過以上分析，我們認(rèn)為從美國推行DGRs的進(jìn)程及其影響來看，有如下啟示：從制定到實(shí)施按病種付費(fèi)是一個(gè)復(fù)雜而且長期的過程，無論是病種分類，還是費(fèi)用計(jì)算，從制定、完善到最后實(shí)施，都需要耗費(fèi)大量的人力物力，以及相當(dāng)長的時(shí)間。美國的醫(yī)保支付方式改革主要針對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響較為顯著，過度醫(yī)療的現(xiàn)象在一定程度上得到了抑制，病人的住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)院的盈利能力也有一定程度的下滑。從推出DRGs之后的情況來看，美國處方藥市場無論短期還是長期受到的影響都非常小，在剛性需求的驅(qū)動(dòng)下，處方藥市場保持了穩(wěn)定快速的增長。三、德國和加拿大總額預(yù)付改革的經(jīng)驗(yàn)及啟示當(dāng)美國70年代末開始探索醫(yī)保支付方式改革的時(shí)候，其他發(fā)達(dá)國家醫(yī)保支付方式改革又經(jīng)歷了怎樣的歷程？我們通過查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)德國在70-90年代開始實(shí)施總額預(yù)付（是歐洲最早實(shí)施改革的國家），2023年后又開始實(shí)施按病種付費(fèi)，可以說德國的支付方式改革是循序漸進(jìn)的過程，比較有代表意義；此外加拿大在在80年代也進(jìn)行了總額預(yù)付的支付方式改革，但其改革政策和德國又有所不同，我們將以這兩個(gè)國家為例分析總額預(yù)付制度對行業(yè)的影響，1、德國總額預(yù)付支付方式改革（1）改革背景：經(jīng)濟(jì)衰退，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快上漲二戰(zhàn)后德國重新建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但70年代全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)使德國經(jīng)濟(jì)增長大幅放緩，而醫(yī)療費(fèi)用的過快增長使衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重持續(xù)攀升，迫使政府開始控制醫(yī)保費(fèi)用支出。由70年代德國衛(wèi)生費(fèi)用增長結(jié)構(gòu)來看，住院治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用增速都保持了較快增長，這與美國以住院治療費(fèi)用增長較快的情況有所區(qū)別。（2）改革歷程：由總額預(yù)付向按病種付費(fèi)過渡，醫(yī)改和藥改并重由于德國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長是由住院治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用兩個(gè)層面引起的，因此德國采取了控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用雙管齊下的改革方式，這與美國以控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出為主的改革方式不同。70-90年代，總額預(yù)付改革在此期間，德國開始實(shí)施總額預(yù)付的支付方式改革，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長水平設(shè)臵醫(yī)療費(fèi)用支出上限，限制醫(yī)保費(fèi)用支出增速，此外還有其他諸如提高個(gè)人支付比例（Co-payment）、調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，改革藥品定價(jià)方式等其他政策。2023年至今，總額預(yù)付與按病種付費(fèi)改革2023年以后，德國開始在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按病種付費(fèi)，直到2023年，耗時(shí)12年才建立了全國統(tǒng)一的DRGs支付模式，當(dāng)然在此期間德國也沒有放松對藥品費(fèi)用的控制，如2023年將非處方藥排除醫(yī)保支付范圍，2023年再次要求醫(yī)藥企業(yè)向醫(yī)保提供10%的藥價(jià)折扣，降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)等。（3）改革影響分析：衛(wèi)生費(fèi)用有效控制，藥品費(fèi)用受價(jià)格管控影響衛(wèi)生總費(fèi)用過快上漲得到控制，但屬于被動(dòng)控制由于醫(yī)保費(fèi)用支出上限受到嚴(yán)格限制，超出部分將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡力將衛(wèi)生費(fèi)用控制在支出上限內(nèi)，因此德國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用在實(shí)行總額預(yù)付后得到了有效控制：1970-1976年衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重由5.5%上升到7.7%，而總額預(yù)付改革期間（1977-1990年和1993-2023年），衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重一直維持在非常穩(wěn)定的水平（90年代初東德西德合并后，東德人口納入西德醫(yī)療保險(xiǎn)體系，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重上升），在政府以收定支的管控制度下，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增速可以得到有效控制。雖然總額預(yù)付能夠有效控制衛(wèi)生費(fèi)用過快上漲，但我們同時(shí)注意到1977年以后德國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增速與GDP增速一直保持同步，幾乎沒有出現(xiàn)低于GDP增速的情況，我們認(rèn)為這是一種必然現(xiàn)象：政府在制定總額預(yù)付時(shí)，通常根據(jù)基金收入情況制定支出預(yù)算，衛(wèi)生費(fèi)用的支出預(yù)算和GDP存在高度相關(guān)性，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是政策的被動(dòng)執(zhí)行者，只需將費(fèi)用控制在支出上限范圍內(nèi)即可完成調(diào)控目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，因此會(huì)產(chǎn)生預(yù)算多少花多少的必然現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量減少，住院時(shí)間縮短與美國相似，在總額預(yù)付制度下，德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和住院天數(shù)都呈現(xiàn)減少趨勢，說明總額預(yù)付影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利水平。但2023年德國平均住院天數(shù)仍比美國長3天左右，這在一定程度上支持了我們對總額預(yù)付制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)算多少花多少的判斷。價(jià)格調(diào)控影響藥品費(fèi)用增長，剛性需求支撐用量增長，仿制藥份額提升由于德國在總額預(yù)付改革過程中還制定了嚴(yán)格的藥價(jià)調(diào)控政策，因此總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的影響較難把握，我們發(fā)現(xiàn)1977年改革后德國藥品費(fèi)用支出增速同樣下滑明顯，但總體來說藥品費(fèi)用支出仍增速高于衛(wèi)生總費(fèi)用支出增速，如果考慮藥品價(jià)格下調(diào)，制藥廠商折扣、醫(yī)保目錄調(diào)整等因素的影響，我們預(yù)計(jì)1977年后德國藥品用量能夠維持在10%左右的增長（正常年份藥品費(fèi)用支出增長在6%左右），較改革前15%左右的增長有一定下降，但總體影響仍在可控范圍內(nèi)。說明：1989年，1993年，2023年藥品費(fèi)用大幅下滑主要受價(jià)格調(diào)控、醫(yī)保目錄調(diào)整影響較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期發(fā)展離不開診療人數(shù)的擴(kuò)大，在較為嚴(yán)厲的費(fèi)用支出控制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭取更多的病人，也會(huì)減少藥品濫用，增加仿制藥的使用等，以爭取在衛(wèi)生費(fèi)用分配中獲取更多份額，長期來看總額預(yù)付制度下，仿制藥市場份額會(huì)逐步提升，1995年以來，德國仿制藥處方量的市場份額已經(jīng)由60%提高到了85%以上。（4）德國的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析德國醫(yī)保支付方式改革的歷程，我們主要得出如下結(jié)論：支付方式由總額預(yù)付逐步向按病種付費(fèi)過渡：德國自1977年開始實(shí)施總額預(yù)付，2023年探索DRGs支付方式改革，再到2023年在全國推開，其改革過程是漸進(jìn)式的，尤其是在按病種付費(fèi)尚不成熟的情況下，先采取總額預(yù)付，待時(shí)機(jī)成熟再推行總額預(yù)付+按病種付費(fèi)的混合支付方式是一種比較穩(wěn)妥的改革方向?？傤~預(yù)付仍主要針對醫(yī)療服務(wù)，注重藥費(fèi)控制：德國同樣不存在以藥養(yǎng)醫(yī)，其總額預(yù)付改革的重點(diǎn)依然是針對過度醫(yī)療服務(wù)，與美國不同之處在于德國在控制過度醫(yī)療的同時(shí)，也注意控制藥品費(fèi)用支出增速，因此德國藥品費(fèi)用支出并沒有像美國一樣保持快速增長。總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)略有影響，仿制藥市場份額逐步提高：德國在實(shí)施總額預(yù)付后，藥品費(fèi)用支出和處方量增速下滑，但相關(guān)影響因素還有藥費(fèi)支出預(yù)算、降價(jià)、醫(yī)保目錄調(diào)整等其他因素，總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的影響或許并沒有數(shù)據(jù)體現(xiàn)的那么明顯，長期來看，總額預(yù)付對仿制藥市場份額的提升有一定促進(jìn)作用，因此療效確切、不存在濫用的仿制藥將受益于總額預(yù)付的支付方式改革。2、加拿大總額預(yù)付的支付方式改革為什么要提到加拿大的總額預(yù)付支付方式改革？因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)加拿大在80年代實(shí)施總額預(yù)付支付方式改革時(shí)并沒有實(shí)行嚴(yán)格的藥價(jià)管制政策，因此通過加拿大與德國總額預(yù)付支付方式改革的對比，可以更清楚的看出總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的影響。（1）改革背景：醫(yī)療費(fèi)用過快增長，政府財(cái)政無力承擔(dān)上世紀(jì)60年代，加拿大逐步建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，由于當(dāng)時(shí)聯(lián)邦政府承擔(dān)了各省和地區(qū)50%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（剩余部分由各省和地區(qū)政府籌資），醫(yī)療費(fèi)用過快上漲使得政府財(cái)政壓力越來越大，迫使聯(lián)邦政府開始著手控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快上漲。說明：1977年政府降低在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的承擔(dān)比例，但當(dāng)時(shí)并未能有效控制衛(wèi)生費(fèi)用（2）改革歷程：設(shè)臵衛(wèi)生費(fèi)用支出增長上限加拿大醫(yī)保支付方式改革的核心是將衛(wèi)生費(fèi)用支出增速控制在GDP增速水平之下，其改革歷程大致分為兩個(gè)主要階段：（1）1984-1991年，聯(lián)邦政府根據(jù)GDP增長與省政府談判確定撥款額，但并沒有明顯的藥品費(fèi)用控制政策；（2）1991年后，改協(xié)商撥款為固定撥款，主要省份對醫(yī)生費(fèi)用設(shè)臵封頂線，并于1994年頒布《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)原則》，輔助醫(yī)療決策，保證藥品資源的合理利用。（3）改革影響分析：住院治療費(fèi)用增速下滑，藥品費(fèi)用仍保持穩(wěn)定增長衛(wèi)生總費(fèi)用和住院治療費(fèi)用得到有效控制在聯(lián)邦政府明確的調(diào)控目標(biāo)下，加拿大衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重一直維持在比較穩(wěn)定的水平，1984-2023年，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重由8%僅提高到11%，衛(wèi)生費(fèi)用增長與GDP增長也基本保持一致，由于總額預(yù)付主要針對醫(yī)療服務(wù)，因此住院治療費(fèi)用增速下滑更明顯，在個(gè)別年份甚至出現(xiàn)負(fù)增長的現(xiàn)象，由此可見總額預(yù)付對衛(wèi)生費(fèi)用有比較強(qiáng)的控制力，但同樣只能控制在預(yù)算范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本動(dòng)機(jī)不大，這一點(diǎn)與德國支付方式改革的結(jié)果十分相似。受益于新藥上市，藥品費(fèi)用增長穩(wěn)定，長期仿制藥份額穩(wěn)步提升與德國不同的是，加拿大并未對藥品實(shí)施嚴(yán)厲的降價(jià)政策，而且加拿大也不存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，醫(yī)生濫用藥、大處方行為較少，由歷史數(shù)據(jù)來看，加拿大藥品費(fèi)用在改革前后都保持了比較穩(wěn)定的增長，而且藥品費(fèi)用增長也高于住院治療費(fèi)用的增長，雖然部分年份藥品費(fèi)用增速有所下滑，我們判斷這可能與加拿大90年代推行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥更趨于理性，濫用藥等行為減少有一定關(guān)系，總體來說藥品費(fèi)用增長趨勢良好，受總額預(yù)付影響并不大。由于藥品費(fèi)用增長受價(jià)格和銷量兩方面影響，我們發(fā)現(xiàn)雖然整個(gè)90年代加拿大新藥上市數(shù)量非常多，但專利藥價(jià)格指數(shù)（PMPI）增速卻控制的非常好，由此可以推測加拿大藥品價(jià)格因新藥大量上市而大幅上漲的可能性不大，那么推動(dòng)加拿大藥品費(fèi)用增長的主要?jiǎng)恿?yīng)該主要來自藥品銷量增長（剛性需求）和藥物供應(yīng)增加兩方面，考慮到1994年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南推行后醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為更加合理，濫用藥行為的減少對行業(yè)短期增長帶來一定負(fù)面影響，長期來看藥品費(fèi)用增長趨勢較為確定。隨著專利藥的專利到期，醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力不斷加大，加拿大仿制藥的處方量份額也處在逐步上升的趨勢中，這一趨勢已在美國和德國部分得到驗(yàn)證。加拿大的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：分析加拿大的總額預(yù)付支付方式改革，我們主要結(jié)論如下：（1）總額預(yù)付主要針對醫(yī)療服務(wù)而非處方藥：這一點(diǎn)我們已經(jīng)在美國按病種付費(fèi)和德國總額預(yù)付改革中已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不再贅述。（2）總額預(yù)付對藥品費(fèi)用影響不大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥趨于理性化：加拿大同樣不存在以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品費(fèi)用并非改革重點(diǎn)，因此處方藥受影響較小，改革期間藥品費(fèi)用增長相對比較平穩(wěn)，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南的推出，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥更趨于理性化，有利于兼具療效與價(jià)格優(yōu)勢的仿制藥品種。3、德國和加拿大總額預(yù)付支付方式改革的啟示從德國和加拿大醫(yī)保支付方式改革歷程來看，主要有以下幾點(diǎn)啟示：由總額預(yù)付向總額預(yù)付+按病種付費(fèi)混合的支付方式逐步過渡比較可?。旱聡紫葘?shí)行的是總額預(yù)付制支付方式改革，隨著按病種付費(fèi)機(jī)制的逐步成熟，才逐步推行總額預(yù)付+按病種付費(fèi)混合的支付方式，這種漸進(jìn)式的改革我們認(rèn)為是比較可取的改革方向?？傤~預(yù)付仍主要針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非處方藥：由于德國和加拿大都不存在以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用增長的主要矛盾來自住院治療費(fèi)用，因此兩國的改革都針對住院治療費(fèi)用，由其實(shí)際影響來看，主要是住院治療費(fèi)用受到較大影響。改革后德國藥品費(fèi)用增長放緩主要受降價(jià)影響較大，當(dāng)然輔助用藥和濫用藥行為的減少也有一定影響；加拿大藥品費(fèi)用增長放緩主要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥趨于理性有關(guān)，由兩國的改革來看，總額預(yù)付對一些無效的輔助用藥和存在濫用品種可能存在影響，而療效確切、價(jià)格合理的仿制藥將長期受益。四、我國：按病種付費(fèi)是長期趨勢，但短期只能實(shí)施總額預(yù)付1、醫(yī)保全覆蓋后，支付方式改革勢在必行，但短期壓力不大（1）基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，衛(wèi)生費(fèi)用增長加速隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善以及新醫(yī)改8500億元的大力投入，國內(nèi)醫(yī)保覆蓋面迅速擴(kuò)大：根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，2023-2023年，我國新農(nóng)合參合人數(shù)從1.79億大幅提升到8.32億人；城鎮(zhèn)居民擁有醫(yī)保人數(shù)從1.38億提升至4.73億人。可以說，我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，做到了全覆蓋。醫(yī)保的大規(guī)模擴(kuò)容，帶來的必然結(jié)果就是衛(wèi)生費(fèi)用支出的快速增長，2023年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為2.43萬億元，是2023年的5.3倍，復(fù)合增速16.35%；政府衛(wèi)生支出為7379億元，是2023年的10倍，復(fù)合增速23.7%！我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例從2023年的4.62%上升至2023年的5.15%；政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2023年的15.5%大幅上升至2023年的30.4%；個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2023年的59%下降至2023年的34.9%?？傮w而言，2023-2023年間，醫(yī)保大擴(kuò)容帶來的效果是明顯的：衛(wèi)生總費(fèi)用快速增長；政府支出比例持續(xù)提升，個(gè)人支出比例持續(xù)下降。（2）醫(yī)保基金短期結(jié)余較高，但長期壓力較大，基金結(jié)余率地區(qū)差異大我國當(dāng)前是否有必要進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，控制衛(wèi)生費(fèi)用的過快上漲？我們可以通過近幾年醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行判斷：基金短期收支壓力不大：以城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；馂槔?，經(jīng)過多年運(yùn)行，基金累計(jì)結(jié)余高達(dá)5700億！當(dāng)期結(jié)余率還維持在20%左右的高水平，遠(yuǎn)高于10%的國際公認(rèn)水平，總體來說，我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余較高，短期收支壓力并不大?；鹬虚L期收支壓力較大：隨著我國實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，未來基金收入將逐步放緩，而隨著人口老齡化的加劇，基金支出將逐步加速，由圖40可以看出近幾年我國醫(yī)保基金支出增速均高于收入增速，醫(yī)保基金收支的長期壓力將一直存在。如果不實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)，在目前的收入和支出增速水平下，我們預(yù)測我國醫(yī)保基金可能在2023年前后出現(xiàn)虧空，因此現(xiàn)階段開始逐步實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)仍是有必要的。醫(yī)?；鸾Y(jié)余地區(qū)差異大：雖然短期內(nèi)我國醫(yī)?；疬€不存在收支壓力，但基金收支的地區(qū)差異比較大，如北京、上海、天津、湖南四個(gè)地區(qū)基金當(dāng)期結(jié)余率較低，因而會(huì)面臨一定收支壓力，（上海2023年全面實(shí)施總額預(yù)付，導(dǎo)致當(dāng)年結(jié)余率較高），而其余大部分地區(qū)當(dāng)期結(jié)余率都處在較高水平，加之沉淀的累計(jì)結(jié)余，短期內(nèi)收支壓力都不大。通過上述分析，我們認(rèn)為當(dāng)前我國醫(yī)保基金結(jié)余較高，總體來說短期內(nèi)收支壓力并不大，但北京和上海等少部分地區(qū)基金已經(jīng)面臨一定收支壓力；長期來看，在人口老齡化不斷加劇，基金收入來源有限的情況下，醫(yī)?；痖L期收支壓力將一直存在，如不采取必要的控費(fèi)措施，我們預(yù)測我國醫(yī)保基金可能在2023年前后出現(xiàn)虧空，因此現(xiàn)在逐步探索醫(yī)保支付方式改革是有必要的。2、我國醫(yī)保支付方式改革的前期探索（1）以鎮(zhèn)江為代表的“兩江試點(diǎn)”，拉開醫(yī)保支付方式改革的大幕早在上世紀(jì)90年代起，以鎮(zhèn)江為代表的“兩江試點(diǎn)”就已經(jīng)開始率先探索醫(yī)保支付方式的改革。以鎮(zhèn)江為例，上世紀(jì)90年代進(jìn)行了三種付費(fèi)方式的探索，從其實(shí)施效果看，“按服務(wù)單元付費(fèi)”和“個(gè)人賬戶按實(shí)支付”均無法控制衛(wèi)生費(fèi)用；總額控制雖然能有效控制衛(wèi)生費(fèi)用，但同時(shí)也可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，產(chǎn)生推諉病人等現(xiàn)象，加劇了醫(yī)患矛盾，也并非合理的支付方式。2023年之后，鎮(zhèn)江開始探索多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算辦法：如對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行以“按人頭付費(fèi)”為核心、“總額預(yù)付”和“按項(xiàng)目付費(fèi)”為補(bǔ)充的結(jié)算方式；對二級以上醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)付”和部分疾病“單病種付費(fèi)”（病種不多，如闌尾炎手術(shù)，剖腹產(chǎn)手術(shù)等）相結(jié)合的付費(fèi)方式，針對各種政策弊端采取防范措施，2023-2023年全市衛(wèi)生費(fèi)用增幅都控制在12%左右，基本能實(shí)現(xiàn)遏制衛(wèi)生費(fèi)用過快增長的目的。（2）擴(kuò)大按病種付費(fèi)試點(diǎn)的改革初步試點(diǎn)階段：2023年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，提出30個(gè)病種在七個(gè)省市開展收費(fèi)試點(diǎn)，標(biāo)志著我國開始實(shí)施按病種付費(fèi)的探索工作，隨著各地試點(diǎn)工作的開展，我國按病種付費(fèi)也取得了一定的工作進(jìn)展：根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，到2023年底，我國已制定臨床路徑累計(jì)達(dá)到222個(gè)病種，全國有30個(gè)省共計(jì)1383家醫(yī)院開展臨床路徑管理，累計(jì)收集病例36萬多；上海市衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，到2023年底，開展臨床路徑管理的14家市級醫(yī)院，平均住院天數(shù)縮短10%-25%，大部分病種出院均次費(fèi)用下降10%左右。擴(kuò)大試點(diǎn)階段：2023年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《2023年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》，要求在年底前，制定下發(fā)的臨床路徑數(shù)量增加到300個(gè)，50%的三甲醫(yī)院和20%的二甲醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理的病種數(shù)每家醫(yī)院不少于10個(gè)和5個(gè)。雖然政府要求擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，但各地政策文件中無論是試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量還是試點(diǎn)病種種類都非常少，且以闌尾炎、剖宮產(chǎn)等臨床常見手術(shù)為主。目前我國實(shí)施的試點(diǎn)只能算是“單病種付費(fèi)”，與國際盛行的DRGs還是有相當(dāng)大的差別，可以這樣說，單病種付費(fèi)只是DRGs改革的初級階段而已（DRGs雖然只有600多組，但覆蓋了整個(gè)疾病譜；而單病種收費(fèi)只覆蓋有限的疾病種類，如果要全覆蓋，可能要上萬個(gè)，短期內(nèi)實(shí)施難度極大）。（3）以上海為代表的“總額預(yù)付”改革雖然我國已經(jīng)擴(kuò)大了按病種付費(fèi)的試點(diǎn)工作，但由病種分類，試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量等方面來看，按病種付費(fèi)仍處在探索階段，還有相當(dāng)長的路要走，而以上海為代表的“總額預(yù)付”已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。2023年政府開始推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革后，醫(yī)療費(fèi)用的增速高達(dá)30%以上，醫(yī)?；鹗罩毫薮?，為此上海市開始探索總額預(yù)付的支付方式改革：經(jīng)過十年改革，上海逐漸形成了以總額預(yù)算為主體，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，部分住院病種按病種付費(fèi)等多種支付方式并存的混合支付模式，可以說上海的醫(yī)保支付方式改革與德國較為類似，都遵循循序漸進(jìn)的改革方式，由總額預(yù)付逐步向總額預(yù)付為主體，按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式并存的過渡，我們認(rèn)為上海的改革模式為我國未來醫(yī)保支付方式改革提供了很好的范本。3、按病種付費(fèi)是長期趨勢，但短期內(nèi)總額預(yù)付更為可行2023年5月，人力資源與社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出探索總額預(yù)付，門診按人頭付費(fèi)，住院費(fèi)用按病種付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革目標(biāo)。并且要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。2023年12月4日，人保部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，提出按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。我們認(rèn)為，在目前單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種醫(yī)保支付方式并存的改革勢在必行，長期來看，按病種付費(fèi)將成為主流支付方式；短期而言，總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)可能是改革前的過渡方式。（1）長期：實(shí)施按病種付費(fèi)的改革是大趨勢前面我們分析過，按病種付費(fèi)是國際上主流的醫(yī)保支付方式，例如美國，早在2023年Medicare計(jì)劃住院費(fèi)用中按病種支付的比例就已高達(dá)66%（參見圖3）；在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用支出之間的平衡方面，按病種付費(fèi)與其他支付方式相比，有一定的優(yōu)勢和合理性（參見表1和圖1）。此外，全球已經(jīng)有30多個(gè)國家和地區(qū)啟動(dòng)或完成了按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，包括美國、英國、德國、日本、澳大利亞、臺灣等。我們認(rèn)為，按病種付費(fèi)作為國際主流的醫(yī)保支付方式，在我國已經(jīng)完成了醫(yī)保全覆蓋的背景下，探索和逐步實(shí)施按病種付費(fèi)將是我國醫(yī)保支付方式改革的長期趨勢和重點(diǎn)。（2）短期：總額控制下的按項(xiàng)目收費(fèi)可能是過渡雖然說按病種付費(fèi)是長期的改革方向和趨勢，但我們從美國和德國按病種付費(fèi)的改革歷程來看，實(shí)施按病種付費(fèi)的改革非常復(fù)雜，包括臨床路徑的落實(shí)、對各類疾病的分組、確定支付的流程和費(fèi)用計(jì)算等，鑒于疾病的復(fù)雜性，實(shí)施按病種付費(fèi)的改革注定是曠日持久的過程，美國和德國等歐美國家實(shí)施改革耗費(fèi)的時(shí)間都在十年以上。我們認(rèn)為，我國要完成以按病種付費(fèi)的支付方式轉(zhuǎn)變，在目前的進(jìn)度上起碼也需要5年以上的時(shí)間。在按病種付費(fèi)條件尚不成熟的情況下，德國70年代開始實(shí)施的總額預(yù)付或許為我國醫(yī)保支付方式改革提供了方向，而且2023年12月人保部下發(fā)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》也提出了總額預(yù)付的改革方向，無論是參考?xì)v史經(jīng)驗(yàn)還是我國現(xiàn)階段頒布的一系列改革政策文件，我們認(rèn)為在當(dāng)前沒有條件實(shí)施按病種付費(fèi)的情況下，總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)可能是過渡期的醫(yī)保支付方式，如上海的經(jīng)過近十年的改革，總額預(yù)付已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，基本可以代表短期內(nèi)的改革方向。五、總額預(yù)付對醫(yī)療體系和醫(yī)藥行業(yè)的可能影響1、總額預(yù)付能有效控費(fèi)，但解決不了現(xiàn)有醫(yī)療體制的主要問題在總額預(yù)付制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡量避免觸碰這根紅線，醫(yī)保衛(wèi)生總費(fèi)用增速和次均衛(wèi)生費(fèi)用會(huì)受到預(yù)算影響而有所降低，這一結(jié)論我們已經(jīng)在德國和加拿大的歷史分析中得到驗(yàn)證。就國內(nèi)而言，我們認(rèn)為總額預(yù)付的確能起到控制醫(yī)保費(fèi)用過快增長的問題，然而，總額預(yù)付是否可以有效地遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)？我們認(rèn)為，在現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)體制下，即使實(shí)施總額預(yù)付，也很難遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述弊端，相反，還有可能導(dǎo)致推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及個(gè)人支付比例提高等新問題的出現(xiàn)。實(shí)際上，我們認(rèn)為包括按病種付費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革，也不能完全解決我國現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的問題。（1）總額預(yù)付能有效控制醫(yī)保支出的過快增長在總額預(yù)付制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超醫(yī)保限額的費(fèi)用將不予報(bào)銷，因此醫(yī)保費(fèi)用支出增速能夠有效控制在既定的目標(biāo)范圍內(nèi)，由上海市改革的實(shí)際效果來看，2023年上海開始全面實(shí)施總額預(yù)付時(shí)，當(dāng)年的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率驟升，支出增速驟降，與全國趨勢形成明顯反差！這充分說明總額預(yù)付對醫(yī)保費(fèi)用支出的控制力度非常有效。（2）但醫(yī)保支付方式的改革，改變不了以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾縱觀美國、德國、加拿大醫(yī)保支付方式改革歷程，無論是按病種付費(fèi)還是總額預(yù)付，都主要針對住院治療費(fèi)用的過快上漲，而非藥品費(fèi)用。這是因?yàn)閲獠⒉淮嬖谝运庰B(yǎng)醫(yī)的問題，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生費(fèi)用的比重都比較小，改革也主要是限制了過度的醫(yī)療服務(wù)，如人為增加診療、延長住院時(shí)間等。從理論上來講，實(shí)施按病種付費(fèi)、總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式改革，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高其合理性和有效性，能基本規(guī)避開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等現(xiàn)象。從前面討論過的國外經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)保支付方式改革對降低衛(wèi)生費(fèi)用增速、縮短住院時(shí)間等都有著積極的作用。然而，無論是美國、德國、加拿大，實(shí)施醫(yī)保支付方式的改革都建立在不存在以藥養(yǎng)醫(yī)的基礎(chǔ)之上；即使是一度也存在以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥不分家的日本，也是在基本解決了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問題之后，于2023年才開始正式實(shí)施DRGs的試點(diǎn)改革（截止到現(xiàn)在DRGs也沒有全面實(shí)施）。我國醫(yī)療體系有其特殊性，不能簡單的和國外進(jìn)行類比。醫(yī)保支付方式改革，是對現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)制度進(jìn)行改革，當(dāng)然，以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式固然需要改變，但是，當(dāng)公立醫(yī)院改革逐漸進(jìn)入深水區(qū)，如何改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀才是目前面臨的最大難題。為什么在討論醫(yī)保支付方式改革之前要提到以藥養(yǎng)醫(yī)的問題？眾所周知，我國醫(yī)院一直實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，15%的藥品加成、醫(yī)院的“二次議價(jià)”以及醫(yī)生的回扣一直是醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人收入的重要來源，在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免出現(xiàn)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等現(xiàn)象，這些弊端不僅僅與現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)有關(guān)，更主要的是，與以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀密切相關(guān)。因此，我國醫(yī)療體制需要改變的兩個(gè)問題，首當(dāng)其沖的是以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，其次才是按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式！無論是總額預(yù)付，還是按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，都只能解決醫(yī)保費(fèi)用過快增長的增長，而解決不了現(xiàn)有醫(yī)療體制的根本問題！在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，我國藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例常年居高不下，一直維持在40%以上，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他國家：2023年藥品支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比例，中國是43.4%，美國是11.9%，其他國家中韓國和日本最高，分別為22.5%和20.8%。從國際比較來看，我國藥品銷售占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例顯然偏高。我國藥占比全球最高，主要是現(xiàn)有以藥養(yǎng)醫(yī)的體制造成的，由于藥品是醫(yī)院和醫(yī)生重要的收入來源，醫(yī)院可以通過藥品銷售獲得15%的加成收入，醫(yī)生的陽光工資難以補(bǔ)償合理收入，在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)生均有一定的動(dòng)力多開藥、開高價(jià)藥。注：中國是住院費(fèi)用中藥品占衛(wèi)生費(fèi)用的比例，不包括門診的藥品（門診藥占比更高）造成我國醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的原因，一方面是政府投入不足，15%的藥品加成收入就是對醫(yī)院補(bǔ)貼政府應(yīng)當(dāng)?shù)耐度?；另一方面，我國對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直進(jìn)行嚴(yán)格的管制，我國醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國家的水平，難以完全補(bǔ)償醫(yī)院和醫(yī)生的收入。由于政府投入的不足和長期嚴(yán)重偏低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得我國醫(yī)生的陽光收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的水平，只能靠藥品收入來對醫(yī)生的合理社會(huì)勞務(wù)價(jià)值進(jìn)行補(bǔ)償。當(dāng)然，以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，不是本篇報(bào)告討論和分析的重點(diǎn)，在此不作更多論述。（4）總額預(yù)付可能帶來的潛在問題前面我們分析過，總額預(yù)付僅僅是一種較為粗放的醫(yī)保支付方式，雖然能有效控制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長，但與按病種付費(fèi)相比，不夠精細(xì)化和科學(xué)化，也可能會(huì)導(dǎo)致推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及個(gè)人支付比例提高等新問題的出現(xiàn)。因此，我們重申前面的結(jié)論，總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式，只能作為實(shí)施按病種付費(fèi)之前的過渡，而非終極解決方案。以上海某三甲醫(yī)院腫瘤科出院病人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例（該院2023-2023年開始試點(diǎn)總額預(yù)付），在實(shí)施總額預(yù)付后，該院2023年人均醫(yī)保費(fèi)用支出僅增長2%，病人自付比例卻大幅提高到45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2023年全國35%的平均水平，這在一定程度上說明總額預(yù)付存在導(dǎo)致患者自付比例提高的隱患。我們再以一組上海部分試點(diǎn)三甲醫(yī)院2023-2023年門診次均費(fèi)用和復(fù)診次數(shù)的變化發(fā)現(xiàn)其中原因。2023年上海三甲醫(yī)院門診次均費(fèi)用沒有增長，但我們同樣看到患者復(fù)診次數(shù)的增加，即門診次均費(fèi)用的不增長可能是建立在增加病人復(fù)診次數(shù)基礎(chǔ)上的，預(yù)付費(fèi)制度即使有效，實(shí)際效果也要大打折扣。由以上數(shù)據(jù)我們可以看到，總額預(yù)付確實(shí)存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)將超預(yù)算費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者的風(fēng)險(xiǎn)，患者自費(fèi)比例的提高也將在一定程度上削弱整體支付能力。2、總額預(yù)付對醫(yī)藥行業(yè)的可能影響我們認(rèn)為，如果總額預(yù)付制度在全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施，醫(yī)保費(fèi)用的增速將不可避免的放緩，患者自費(fèi)比例可能會(huì)有所提升，這些都可能影響醫(yī)藥行業(yè)的整體增速。不過，行業(yè)結(jié)構(gòu)可能會(huì)發(fā)生變化，進(jìn)口替代的專科仿制藥將會(huì)從中受益，進(jìn)一步提高市場占有率。（1）行業(yè)整體增速預(yù)計(jì)放緩由于上海市推行總額預(yù)付比較完善，通過上海市與全國樣本醫(yī)院的用藥金額變化可以透視總額預(yù)付對行業(yè)的整體影響：根據(jù)樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，自2023年擴(kuò)大總額預(yù)付試點(diǎn)以來，上海市樣本醫(yī)院用藥金額增速已由高于行業(yè)平均水平下滑到低于行業(yè)平均水平，說明總額預(yù)付可能對醫(yī)藥行業(yè)整體增長帶來一定負(fù)面影響。（2）外資企業(yè)市場份額受擠壓，國內(nèi)?？扑廄堫^進(jìn)口替代加速在總額預(yù)付制度下，我們認(rèn)為國內(nèi)龍頭企業(yè)有望憑借低廉的價(jià)格和較強(qiáng)的學(xué)術(shù)營銷能力繼續(xù)蠶食外資企業(yè)市場，外資企業(yè)市場份額將逐步降低，而國內(nèi)專科用龍頭進(jìn)口替代進(jìn)程將有所加速。根據(jù)樣本醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，受總額預(yù)付改革的影響，國內(nèi)主要外資企業(yè)在上海市場份額已經(jīng)由2023年的41%下降到2023Q3的38.5%，與外資企業(yè)在全國市場份額仍有所上升的趨勢形成鮮明對比！在具體品種的市場結(jié)構(gòu)方面，具備品牌與學(xué)術(shù)營銷能力的?？扑廄堫^企業(yè)主打產(chǎn)品在上海的市場份額均高于全國平均水平，尤其是近三年進(jìn)口替代趨勢更加明顯，這些數(shù)據(jù)均能說明在總額預(yù)付制度下，國內(nèi)?？扑廄堫^憑借良好的產(chǎn)品質(zhì)量與較強(qiáng)學(xué)術(shù)營銷能力，進(jìn)口替代趨勢有望加速。總體而言，雖然總額預(yù)付能夠控制醫(yī)保衛(wèi)生費(fèi)用的增長，但鑒于醫(yī)院相對于患者的強(qiáng)勢地位，存在超支費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者的風(fēng)險(xiǎn)，患者自費(fèi)比例將提高，在一定程度上削弱其整體支付能力，因此如果嚴(yán)格實(shí)施總額預(yù)付，對醫(yī)藥行業(yè)增長將不可避免帶來一定負(fù)面影響。就用藥結(jié)構(gòu)而言，部分濫用品種可能受到的沖擊更大（如抗生素、輔助用藥等），有臨床剛性需求的一線治療藥物相對影響更小，部分進(jìn)口替代的專科用藥甚至有可能因?yàn)槠漭^高的性價(jià)比而進(jìn)一步擠壓原研企業(yè)的市場份額。3、小結(jié)：醫(yī)保支付方式改革，路漫漫其修遠(yuǎn)兮從國外經(jīng)驗(yàn)來看，實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響較為顯著，過度醫(yī)療的現(xiàn)象在一定程度上得到了抑制，病人的住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)院的盈利能力也有一定程度的下滑；然而藥品市場無論短期還是長期受到的影響都比較小，在剛性需求的驅(qū)動(dòng)下，藥品市場繼續(xù)保持了穩(wěn)定增長。展望國內(nèi)，由于存在以藥養(yǎng)醫(yī)的特殊性，我們認(rèn)為國外的經(jīng)驗(yàn)不能簡單的照搬到國內(nèi)。對于醫(yī)保支付方式改革，我們的觀點(diǎn)是：先解決以藥養(yǎng)醫(yī)，后實(shí)施按病種付費(fèi)。如前所述，如果以藥養(yǎng)醫(yī)的問題沒有得到解決，單獨(dú)進(jìn)行按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革很難成功，當(dāng)前公立醫(yī)院改革的首要點(diǎn)在于如何解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，醫(yī)保支付方式的改革只是其次。按病種付費(fèi)的改革是個(gè)漫長的過程。參考國外的經(jīng)驗(yàn)，從開始試點(diǎn)到最后完成DRGs的全面推廣，起碼需要十年以上的時(shí)間。現(xiàn)在雖然有國外的成功經(jīng)驗(yàn)可以參考，但在我國特有的醫(yī)療體制下實(shí)施按病種付費(fèi)的改革，依然將是個(gè)漫長的過程（即使先解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題）。醫(yī)保支付方式改革與探索取消以藥養(yǎng)醫(yī)可能同步進(jìn)行。目前我國已經(jīng)在部分地區(qū)和醫(yī)院實(shí)施了按病種付費(fèi)、總額預(yù)付為代表的試點(diǎn)，我們預(yù)計(jì)取消以藥養(yǎng)醫(yī)的探索將與之同步進(jìn)行，也許在解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題成功之后，醫(yī)保支付方式改革也已成熟，這樣有望縮短改革的時(shí)間。當(dāng)然，我們認(rèn)為要解決公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，同樣也需要漫長的時(shí)間。醫(yī)?？刭M(fèi)已成必然，總額預(yù)付先行。前面我們討論過我國實(shí)施醫(yī)保支付方式改革的背景，在醫(yī)保已完成全覆蓋，衛(wèi)生費(fèi)用支出增長迅速的大背景下，控制醫(yī)保費(fèi)用過快增長已成為政策的必然選擇，在按病種付費(fèi)短期無法成行的前提下，總額預(yù)付將會(huì)成為控制醫(yī)保費(fèi)用的主要手段，當(dāng)然這一政策何時(shí)會(huì)在全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施還不確定。國內(nèi)?？扑廄堫^有望受益。雖然推行醫(yī)保支付方式改革并不能解決現(xiàn)有醫(yī)療體制的主要問題，但面對醫(yī)療費(fèi)用支出上限的巨大壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將被動(dòng)做出調(diào)整，如提高仿制藥的使用比例等，的確能有效控制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長。從上海市的總額預(yù)付改革中我們已經(jīng)看到了這個(gè)趨勢，長期而言醫(yī)保支付方式改革將有利于國內(nèi)?？扑廄堫^進(jìn)口替代進(jìn)程的加速，比如腫瘤藥龍頭企業(yè)恒瑞醫(yī)藥、免疫抑制劑和糖尿病龍頭企業(yè)華東醫(yī)藥、抗凝血用藥龍頭企業(yè)信立泰、麻醉和精神用藥企業(yè)恩華藥業(yè)、造影劑企業(yè)北陸藥業(yè)等。

2023年IPTV行業(yè)分析報(bào)告2023年4月目錄一、IPTV真正受益于“三網(wǎng)融合”、“寬帶中國” 31、三網(wǎng)融合：網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商推動(dòng)IPTV的動(dòng)力 32、寬帶中國：IPTV高清化及增值業(yè)務(wù)的增長引擎 43、與有線電視的競爭：捆綁銷售、一線入戶優(yōu)勢明顯 6二、以“合作”姿態(tài)在產(chǎn)業(yè)鏈中占據(jù)有利地位 71、政策監(jiān)管已趨完善穩(wěn)定 72、合作心態(tài)開放，促進(jìn)多方共贏 83、積極持續(xù)投資影視內(nèi)容形成積累 9三、未來增長看點(diǎn)在IPTV挖潛與OTT擴(kuò)張 91、IPTV增長依靠增值業(yè)務(wù)提升ARPU 92、機(jī)頂盒“小紅”領(lǐng)先布局 113、IOTV：發(fā)揮IPTV與IPTV的協(xié)同效應(yīng) 12一、IPTV真正受益于“三網(wǎng)融合”、“寬帶中國”1、三網(wǎng)融合：網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商推動(dòng)IPTV的動(dòng)力我國“三網(wǎng)融合”方案提出、試點(diǎn)已有多年，從目前三網(wǎng)融合進(jìn)程中來看，電信系更占優(yōu)勢，IPTV是電信系進(jìn)入視頻領(lǐng)域重要的成功戰(zhàn)略。電信系網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商在現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)上開展IPTV視頻業(yè)務(wù)也非常平滑。我國擁有超過4億多電視用戶，網(wǎng)絡(luò)用戶近2億，寬帶網(wǎng)絡(luò)用戶為IPTV的潛在客戶。三網(wǎng)融合試點(diǎn)的第一階段（2023-2021年）已經(jīng)收官，即將邁入推廣階段（2022-2020年），第二批54個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)包括全國大部分重要省市，覆蓋人口超過3億。在電信、視頻網(wǎng)站、廣電等各利益方的參與下，我國IPTV用戶數(shù)已從2022年的470萬戶發(fā)展到了2021年底的2300萬，成為全球IPTV用戶最多的國家。預(yù)計(jì)未來兩年仍將有40%-50%的增速，2022年底用戶數(shù)有望達(dá)到3400萬的規(guī)模。2、寬帶中國：IPTV高清化及增值業(yè)務(wù)的增長引擎帶寬決定著IPTV是否能夠?qū)崿F(xiàn)高清內(nèi)容的傳輸，進(jìn)而決定IPTV的用戶體驗(yàn)。今年四月工信部、國家發(fā)改委等部委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施寬帶中國2022專項(xiàng)行動(dòng)的意見》：目標(biāo)2022年新增光纖入戶覆蓋家庭3500萬戶，同時(shí)寬帶接入水平將有效提升，使用4M及以上寬帶接入產(chǎn)品的用戶超過70%。各省級網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商也反應(yīng)迅速積極，出臺相關(guān)規(guī)劃。IPTV業(yè)務(wù)作為電信運(yùn)營商推動(dòng)寬帶升級服務(wù)的重要賣點(diǎn)。運(yùn)營商的推廣積極性高。例如2020年上海電信發(fā)布的＂二免一贈(zèng)一極速＂的＂城市光網(wǎng)＂計(jì)劃，與百視通聯(lián)手推出IPTV3.0視頻業(yè)務(wù)，共同發(fā)力高清IPTV業(yè)務(wù)。電信與百視通的合作使得此次寬帶升級實(shí)施順利，上海IPTV用戶也發(fā)展到了百萬規(guī)模。而帶寬約束被打