小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血課件

小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血河北大學附屬醫(yī)院郭毅教授我是今年十月份去俄羅斯做的這個報告，用的這套幻燈片，今天用的幻燈片+注釋的方式給家報腦內(nèi)出（IntracerebralHemorrhageICH指發(fā)生腦實內(nèi)的出占所腦卒中病率的10-15%，由于其發(fā)生率高致率及高殘率為重要公共康問題每年每10萬約1-0人。30天死亡率大約30-%，活來人多存顯運和障。IH通稱為“高血壓血”CH高壓相血是作血病是議血壓是ICH少35%的基底節(jié)出血原因是源于高壓50%ICH見。2013年1在l 發(fā)表文章可以出從1990年0的0年中一是出血性中高國。當血管破裂血液溢出血管后，神經(jīng)損傷的級聯(lián)反應立即啟動，在出血后的第一個小時，損傷主要是神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的機械破壞，。但是，臨床研究似乎并不支持這個觀點，2010年美國AHA指南指出目前沒有明的證據(jù)示超早清除幕上腫會改功能預或減輕亡率，早的開手術能因再血機會高反而害。今年發(fā)布的歐洲卒中指南的建議指出：沒有證據(jù)支持常規(guī)手術干預與保守治療相比可以改善預后，但早期手術也許對于GCS9-12分的病人有益。我們也沒有什么明顯有益的結(jié)論，因此我的報告主要集中在手術技術方面而非預后比較上，畢竟雖然眾說紛紜，各門派都說自己技術高超，但仍無一致的能夠公認的結(jié)論出現(xiàn)。我們的觀點是早期由有經(jīng)驗的醫(yī)師手術清除血腫可以明顯減輕占位效應，降低顱內(nèi)壓，可能減輕繼發(fā)性損傷。目前為止，ICH的手術方式有很多種，主要包括標準開顱手術、小骨窗開路手術、微創(chuàng)手術（硬通道、軟通道、內(nèi)鏡）等，哪種是最佳方式爭議很大。目前國際上正在進行兩個臨床試驗，MIE（MiimlynasveSrerylusr-AorItrcreralemrraevcuton）II期試驗一國際性多心床驗預招募500名患者，于2013啟，目是確ICH治中栓物的全和長期效。而ME得ICES亞組是用來明確內(nèi)鏡清除ICH的安全性。目前的現(xiàn)實情況是在同一個國家內(nèi)不同地區(qū)之間甚至同一家醫(yī)院的不同科室之間對于ICH治療的態(tài)度也有很大差異。這是目前參加MISIE的中心的分布圖/mistie-iii-about這是MISTIE趣考我這里主要講的是開顱手術清除兩條途徑達到血腫，即經(jīng)皮層或經(jīng)外側(cè)裂。從這張圖上可以看出兩者的區(qū)別，經(jīng)皮層入路需要大幅度調(diào)整顯微鏡以便能夠直視下看到血腫邊緣。對于ICH沒有腦疝體征的病人我們傾向于小骨窗入路清除ICH，期常皮，個人更喜歡經(jīng)外側(cè)裂入路。經(jīng)外側(cè)裂入路的體位與經(jīng)皮層稍有不同，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約30，以便沿血腫長軸進入，而經(jīng)皮層需要頭旋轉(zhuǎn)4。切口有兩種，一種是沿外側(cè)裂體表投影的直切口，可以看到骨窗位置偏后，顯露的是外側(cè)裂的中外側(cè)，而小弧形切口顯露的是外側(cè)裂的近端，骨窗位置偏前。我們通常采用額顳小弧形切口，可以根據(jù)需要調(diào)整切口的弧度和前后位置，但一般要比鎖孔入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的切口偏后些，大家可以比較下，幻燈片的下方是我們做的鎖孔入路夾閉動脈瘤的切口這張圖顯示的是骨窗大小和位置，鉆孔可以有兩個部位，如果孔打在圖上標記的第2個位置，其下方即為蝶骨嵴。以下以兩個實際病例說明鉆孔和形成骨窗的過程，第一個圖是孔鉆在切口側(cè)，需要銑刀兩次在蝶骨嵴處會合，形成小骨瓣。以下以兩個實際病例說明鉆孔和形成骨窗的過程，第一個圖是孔鉆在切口側(cè)，需要銑刀兩次在蝶骨嵴處會合，形成小骨瓣。這個圖顯示的是孔鉆到蝶骨嵴上，銑刀一次成型，兩種其實沒有多大區(qū)在AA）的范圍。側(cè)裂淺靜脈的解剖有4種正常變異類型，A為無靜脈，B為單支側(cè)裂靜脈；C為平行的雙支側(cè)裂靜脈，D為雜側(cè)靜網(wǎng)。常側(cè)靜的側(cè)行，對于C型脈型有在根脈間分離是容的入位兩手截來張鈿師表感）外側(cè)裂的淺部分為一干三支，在翼點處，側(cè)裂主干發(fā)出前水平支、升支和后支，側(cè)裂的三支把額葉下部分為三個部分，即眶部、三角部和蓋部，三支的交匯處即為所謂“側(cè)裂點”。論還是動脈瘤手術均可從該處開始分離。但因為在小骨窗的情況下，顯露范圍有限，很多情況下無法辨別外側(cè)裂的幾個分支，因此也有臨床解剖研究顯示從骨窗前緣后1.5cm作為始分的部。分離外側(cè)裂后暴露島葉，可以看到A的2。外側(cè)裂有四種形態(tài)，其中第一種常見于老年人，側(cè)裂池寬大，利于分離。而后兩種情況較為困難。在手術開始前如何預先判斷該患者外側(cè)裂是否容易分離是初學者最想知道的問題，術前通過觀察對側(cè)側(cè)裂的形態(tài)可以做出初步判斷，這兩個病例是我初期做該入路的病例，如病例A，很易分離，而病例B則分離失敗，轉(zhuǎn)為經(jīng)皮層入路，當然對于熟練者這應該不是問題。對于熟悉分離外側(cè)裂的技術，初學者可以從標準開顱做起，標準開顱可以顯露外側(cè)裂全程，待熟悉該方法后可逐步轉(zhuǎn)為小骨窗。清除血腫時有兩種方式，使用腦壓板，和不用腦壓板牽開，應用腦壓板的好處是防止清除血腫后腦組織塌陷，但相對而言，牽拉造成的創(chuàng)傷較大，島葉皮層造瘺口也較大，目前均提倡無腦壓板手術，因為雙極和吸引器較細，對于腦組織的牽拉較小。清除血腫時遵循先軟后硬，先中心后周邊的順序，逐步按順序清除血腫，以免遺漏血腫和止血不徹底，原發(fā)出血部位常在血腫的內(nèi)側(cè)，正對視線處，除該部位常需電凝止血外，血腫腔的其他部分是由血腫推擠形成，多無活動出血或僅有少量滲血，一般無需電凝，反復沖洗后鋪速即紗即可。早期我應用腦壓板牽開操作現(xiàn)在則多數(shù)情況下不用腦壓板這張截圖不是太清楚，抱歉沒做標記，雙極對的是島葉皮層，可以看到A的2段已經(jīng)進入血腫腔這張圖我想重點說明，可以看到血腫表面有一層類似白膜的東西，是破碎的腦組織，看到這層“白膜”，意味著已經(jīng)到達血腫邊緣,注意避免再突破這個邊界損傷血腫壁造成不必要的電凝燒灼我們在少數(shù)病例也嘗試使用內(nèi)鏡輔助下清除血腫，但沒有單純內(nèi)鏡清除血腫的經(jīng)驗。雖然理論上不需將血腫清除徹底，而且各種書上均強調(diào)對于質(zhì)地硬韌粘連緊密的血塊盡量不去清除，但術中使勁操作中很難做到，一旦清除這樣的血塊后，常有明顯的活動性動脈出血，需要電凝止血，但有時止血很困難，血管斷端回縮，被迫反復電凝，導致術后出現(xiàn)梗死，如例1，而例2則未出梗。另一個術后常見的情況是再出血，無論哪種手術方式，均無法回避這個問題，也無法杜絕，一旦出現(xiàn)術后。對于小弧形切口的病例來說，在第一次手術時就應做好二次開顱的手術計劃，該圖顯示的是兩種延長切口的設計方案，我個人喜歡弧形形成大顳瓣的延長切口。只是直切口那種因為形成個三角口，我不太喜歡吸引器還是力量小一些的好,如果太大，我們在吸引器塑料管上剪一個口,減少吸力如需增吸力，骨蠟封閉可常見的血點多于血腫內(nèi)側(cè)壁后部我在美國UCSF觀看.n被做延切擴大骨瓣壓，能頭發(fā)起切了適應：血腫>30ml，沒有瞳孔散大，不考慮動脈瘤或其他原因出血的血腫>30ml，沒有瞳孔散大，不考慮動脈瘤或其他原因出血的，我原來掌握的指征是只要沒有瞳孔散大，基本都用這個入路ICH的分離側(cè)裂不需要廣泛分離側(cè)裂，一般2cm內(nèi)可大可看這鏈是我6一；的等險不過經(jīng)皮層常用的進入部位實際上也是在島蓋上造瘺，尤其是偏前造瘺的，途中可能遇到MCA分，很需掉其穿也但很這，美的MIE結(jié)們納入500例需要很長時間，國內(nèi)如果真有人領導做這個臨床試驗，很快就可完